4 жовтня, 2016
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: шляхи вдосконалення діагностики та лікування
М.А. БичковНа сьогодні гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є однією з найбільш поширених патологій у структурі кислотозалежних захворювань. Так, захворюваність на ГЕРХ у світі становить 5 випадків на 1000 населення на рік. Згідно з результатами статистичних досліджень, проведених у різних країнах, ГЕРХ діагностують у 10-40% дорослого населення, причому захворюваність на ГЕРХ невпинно зростає [3]. В Україні на ГЕРХ страждає 10-15% дорослого населення [4]. Значення ГЕРХ визначається не тільки її поширеністю, а й часто тяжким прогресуючим перебігом, наявністю як типових симптомів, що значно погіршують якість життя пацієнтів, так і нетипових клінічних проявів, що перешкоджають діагностиці ГЕРХ [1, 6].
За Монреальським консенсусом‑2006, ГЕРХ – це стан/хвороба, що розвивається, коли рефлюкс шлункового вмісту викликає симптоми, які спричиняють неспокій і/або ускладнення [10]. Механізми, які відповідають за розвиток ГЕРХ, є багатофакторними і до кінця не вивченими. Результати останніх фундаментальних досліджень дозволяють констатувати, що патогенез ГЕРХ включає порушення функції шлунка, дисфункцію антирефлюксного бар’єра, розлади автономної нервової системи, порушення стравохідного транзиту та кліренсу [1].
До безпосередніх патогенетичних механізмів появи рефлюксів і розвитку езофагіту належать недостатність замикального механізму кардії, погіршення стравохідного кліренсу, зниження резистентності слизової оболонки нижньої частини стравоходу [4]. Порушення вторинної перистальтики стравоходу, зниження продукції слини і вмісту бікарбонатів посилюють негативний вплив рефлюксату на слизову оболонку стравоходу. Негативну роль відіграють також порушення моторної функції шлунка, дуоденостаз, підвищення внутрішньочеревного тиску до рівня, що перевищує тонус нижнього стравохідного сфінктера [8].
Зменшення кількості та якості слини, що виробляється слинними залозами і, відповідно, проковтується, знижує ступінь нейтралізуючої дії на мікрокрапельки кислоти, що потрапляє до стравоходу. Ці зміни у слинних залозах можуть бути зумовлені віком, курінням, застосуванням антихолінергічних засобів, різними захворюваннями. Зменшення кількості слини компенсується виникненням у стравоході вторинних перистальтичних хвиль. Однак динамічне вивчення моторики стравоходу показало, що ці хвилі мають незначний вплив на стравохідний кліренс [8].
Лікування ГЕРХ має бути спрямоване на зменшення рефлюксу та негативних властивостей рефлюктату, поліпшення стравохідного кліренсу і захист слизової оболонки стравоходу [5]. Згідно з Гштадськими рекомендаціями з лікування ГЕРХ (2008) метод лікування і його тривалість залежать від виявленої патології. Незважаючи на широкий спектр етіопатогенетичних ланок формування ГЕРХ, провідним напрямом у лікуванні типових і атипових форм захворювання та його ускладнень визнано кислотосупресивну терапію. Одними з найбільш ефективних антисекреторних препаратів для лікування хворих на ГЕРХ є інгібітори протонної помпи (ІПП). Тривалість терапії залежить від ступеня ушкодження слизової оболонки стравоходу [9]. Так, за множинних ерозій стравоходу (стадії B-D за Лос-Анджелеською класифікацією), а також за наявності ускладнень ГЕРХ курс лікування становить не менше 8 тижнів. Однак підвищення ефективності лікування ГЕРХ кислотосупресивними препаратами за рахунок збільшення дозування препарату і тривалості терапії призводить до появи небажаних явищ, які зумовлені тривалою кислотосупресією. Це, насамперед, порушення всмоктування кальцію, заліза й цинку. Також відомо, що кислотосупресивна терапія не усуває порушення моторно-евакуаторної функції органів езофагогастродуоденальної та жовчовидільної систем, гіперчутливість стравоходу і цитотоксичний вплив на слизову оболонку стравоходу компонентів рефлюктату. Недостатня ефективність антисекреторних препаратів у пацієнтів із симптомами ГЕРХ також пов’язана з порушенням очищення (кліренсу) стравоходу від агресивних складників рефлюктату, збільшенням тривалості його негативного впливу на стравохід [3].
Таким чином, сучасні погляди на патогенез ГЕРХ та її ускладнення спонукають до пошуку нових комплексних підходів як до діагностики, так і до лікування й оцінки його ефективності.
Метою дослідження було проаналізувати результати лікування пацієнтів з ГЕРХ рабепразолом за показниками динаміки клінічної картини, добового внутрішньостравохідного рН-моніторингу та вмістом іонів кальцію у слині та шлунковому соку.
Матеріали і методи
Проведено комплексне обстеження 23 хворих на ГЕРХ (11 чоловіків і 12 жінок, середній вік становив 34,4±3,5 року). Усім хворим до та після лікування проводили анкетування за допомогою модифікованої анкети Лікерта, ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового каналу, рН-моніторинг слизової оболонки дистального відділу стравоходу, визначення вмісту іонів кальцію слини та шлункового соку.
Під час анкетування визначали типові (печія, відрижка кислим) для ГЕРХ скарги. Критеріями ендоскопічних змін стравоходу були: зіяння «розетки» кардії, почервоніння слизової оболонки і/або закидання шлункового і дуоденального вмісту в нижній відділ стравоходу, ерозивно-виразкові пошкодження слизової оболонки стравоходу (за Лос-Анджелеською класифікацією, 1994). Добовий рН-моніторинг здійснювався за допомогою комп’ютерної системи аналізу внутрішньопорожнинного рН стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки мобільним ацидографом. Після калібрування рН-електрод пропускали через нижній носовий хід і розміщували на 5 см вище від нижнього стравохідного сфінктера (попередньо ендоскопічно визначали відстань від різців до кардії). За тиждень до проведення рН-моніторингу хворим відміняли ІПП та антацидні препарати. Вміст кальцію у слині та шлунковому соці вимірювали за допомогою кальцій-чутливого барвника арсеназо ІІІ. Нормальні значення рівня кальцію у слині та шлунковому соку людини встановлені на 22 майже здорових добровольцях. У дослідження не включали пацієнтів із захворюваннями ротової порожнини, які могли б впливати на показники кальцію. Також перед проведенням діагностичних заходів уточнювали відсутність клінічних симптомів мальабсорбції, біохімічних ознак ниркової чи печінкової недостатності.
Діагноз ГЕРХ встановлювали згідно з такими ознаками: наявність печії (за даними анкетування) та/або патологічних змін при добовому рН-моніторингу – для неерозивної форми, ерозивний езофагіт А-D стадії (за Лос-Анджелеською класифікацією, 1994) – для ерозивної форми [7].
Лікування: препарат рабепразол (Барол) 20 мг 1 капсула на добу протягом 4 тижнів з переходом на прийом препарату у режимі «на вимогу».
Комп’ютерну обробку даних виконували за допомогою програмного забезпечення SPSS Statistics 17.0. Статистично достовірними вважали дані при р<0,05.
Результати та їх обговорення
Дані щодо динаміки клінічних проявів наведено в таблиці 1. Основною скаргою хворих на ГЕРХ була печія – 82,6% випадків, 69,6% пацієнтів мали регургітацію кислим, 60,9% постійно відчували неприємний кислий присмак у роті.
Як видно з таблиці 1, через 7 днів від початку прийому препарату скарги на печію залишилися тільки у 2 (8,7%) пацієнтів, ще двоє осіб скаржилися на незначну регургітацію кислим і неприємний присмак у роті. Однак після завершення лікування (через 4 тижні) у хворих були повністю відсутні клінічні прояви ГЕРХ. Отриманий результат свідчить про те, що рабепразол є ефективним у лікуванні хворих на ГЕРХ. Пацієнти відзначали добру переносимість рабепразолу та швидке усунення печії. Побічної дії, пов’язаної з прийомом препарату, не виявлено. Таким чином, рабепразол сприяє ефективному пригніченню хлористоводневої кислоти в досить короткі терміни, а разовий прийом препарату поліпшує комплаєнс пацієнта.
Відповідно до результатів ендоскопічного обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового каналу, ерозивна форма ГЕРХ (стадія А за Лос-Анджелеською класифікацією) діагностована у 3 (13,0%) хворих, неерозивна форма – у 20 (86,9%) пацієнтів.
Вивченно показники добового рН стравоходу до і після лікування у хворих на ГЕРХ. Дані наведено в таблиці 2.
Як можна побачити з наведених даних, показники внутрішньостравохідного рН у хворих на ГЕРХ після проведеного лікування також нормалізувалися. Отримані результати підтверджують позитивну клінічну динаміку після застосування рабепразолу.
У попередніх дослідженнях було встановлено статистично достовірне зниження рівня іонізованого кальцію в слині у хворих на ГЕРХ порівняно зі здоровими особами [2]. Тому актуальним є вивчення змін концентрації кальцію у слині та шлунковому соку до і після лікування антисекреторними препаратами, що дозволить диференційовано підходити до діагностики та лікування таких пацієнтів.
Проаналізовано вміст іонізованого кальцію у слині та шлунковому соку пацієнтів з ГЕРХ до та після лікування. Встановлено, що у пацієнтів з ГЕРХ достовірно знижується рівень іонізованого кальцію у слині (до 0,28 ммоль/л у групі з ерозивною формою ГЕРХ та до 0,43 ммоль/л серед осіб з неерозивною ГЕРХ проти 1,03 ммоль/л у контролі) та шлунковому соку (до 0,17 ммоль/л у групі з ерозивною формою ГЕРХ та до 0,36 ммоль/л серед осіб із неерозивною ГЕРХ проти 1,19 ммоль/л у контролі; р<0,05). Виявлено, що для інтенсивності такої зміни характерний прямопропорційний зв’язок зі ступенем патологічних змін у стравоході.
Після проведеного лікування встановлено достовірне підвищення вмісту іонізованого кальцію у слині, що, ймовірно, може свідчити про покращення хімічного кліренсу стравоходу. Таким чином, динаміка показників кальцію слини може бути ефективним неінвазивним методом оцінки лікування ГЕРХ.
Висновки
1. Рабепразол виявив позитивний клінічний ефект без побічних впливів у хворих на ГЕРХ.
2. Рабепразол достовірно знижує прояви гастроезофагеального рефлюксу, за даними добового рН-моніторингу, нормалізуючи рН дистального відділу стравоходу.
3. Встановлено нормалізацію рівня іонізованого кальцію у слині після проведеного лікування.
Література
1. Бабак О.Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от понимания механизмов развития заболевания к уменьшению клинических симптомов / О.Я. Бабак, Е.В. Колесникова // Сучасна гастроентерологія. – 2012. – № 3 (65). – С. 32-38.
2. Бичков М.А. Патогенетичні механізми розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / М.А. Бичков // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2014. – № 3 (67). – С. 58-63.
3. Драгомирецкая Н.В. Эволюция в понимании патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и путей совершенствования ее терапии / Н.В. Драгомирецкая // Сучасна гастроентерологія. – 2016. – № 3(89). – С. 81-88.
4. Міщук В.Г. Рівень гастрину в крові у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу та характер езофагеальних рефлюксів / В.Г. Міщук, В.Б. Бойчук // Сучасна гастроентерологія. – 2014. – № 3 (77). – С. 16-21.
5. Фролова-Романюк Е.Ю. Ефективність лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на тлі цукрового діабету 2 типу / Е.Ю. Фролова-Романюк // Сучасна гастроентерологія. – 2012. – № 6 (88). – С. 29-32.
6. Харченко Н.В. Применение препаратов альгиновой кислоты в терапии больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Н.В. Харченко, Д.Т. Джанелидзе, И.С. Марухно, О.М. Герасименко // Сучасна гастроентерологія. – 2014. – № 2 (76). – С. 47-51.
7. Шептулин А.А. Новая система оценки клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / А.А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – № 4. – С. 23-27.
8. Щербинина М.Б. Современные патофизиологические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Оптимизация терапии // Сучасна гастроентерологія. – 2013. – № 6 (74). – С. 76-83.
9. Tytgat G.N.J. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy / G.N.J. Tytgat, J. Janssens, J. Reynolds, M. Wienbeck // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2010. – Vol. 8. – P. 603-611.
10. Vakil N. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence Based Consensus / N. Vakil, S.V. van Zanten, P. Kahrilas et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900-1920.