4 жовтня, 2016
Хронический гастрит и функциональная диспепсия: положения Киотского консенсуса (2015)
В 2015 году были опубликованы положения Киотского глобального консенсуса по Helicobacter pylori, которые внесли ряд изменений в классификацию хронического гастрита (ХГ) и функциональной диспепсии, а также в диагностику и лечение этих заболеваний. Директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», глава Ассоциации по изучению и лечению болезней органов пищеварения в Украине, доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов подробно рассказал об этих новшествах в своем докладе, который прозвучал в рамках IV научной сессии ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» (16-17 июня 2016 года, г. Днепр).
Ю.М. Степанов– Текущая классификация гастрита, которая отражена в МКБ‑10, сегодня считается устаревшей, поскольку основана на макроскопических и гистоморфологических критериях и не отображает этиологической роли H. pylori в развитии ХГ. В качестве альтернативы в настоящий момент разработана новая классификация, основанная на ведущих этиологических факторах. Эта классификация, предположительно, войдет в МКБ‑11, бета-версия которой пока что остается на стадии проекта.
ХГ предпочтительно классифицировать по гистологической картине, так как именно она определяет риск развития рака желудка при H. pylori-ассоциированном гастрите. Риск развития рака варьирует в зависимости от выраженности воспаления и атрофии. Тяжесть и степень атрофического ХГ и кишечной метаплазии считают индикаторами повышенного риска развития рака желудка. Для оценки этого риска разработаны шкалы OLGA и OLGIM, которые используются в клинической практике.
ХГ, ассоциированный с H. pylori, необходимо рассматривать как инфекционное заболевание, даже если у пациента нет симптомов или имеют место осложнения.
H. pylori-ассоциированный ХГ может быть причиной диспепсии у части пациентов. Однако H. pylori-ассоциированную диспепсию следует считать отдельной нозологической формой. Эрозии желудка также следует выделять отдельно от гастрита. Хотя на сегодняшний день не до конца ясны причины их возникновения и прогрессирования, необходимо рассматривать эрозии как отдельную нозологическую единицу.
Успешно проведенная эрадикационная терапия приводит к улучшению состояния у части H. pylori-инфицированных пациентов с функциональной диспепсией, но уменьшение симптомов от эрадикации наступает только через 6 мес после проведенного лечения. Поэтому быстрое купирование симптомов после успешной эрадикации следует считать H. pylori-ассоциированной (а не функциональной) диспепсией. Эрадикация H. pylori у пациентов с диспепсией является терапией первой линии и эффективна в сравнении с плацебо для лечения симптомов диспепсии у пациентов, инфицированных H. pylori и имеющих функциональную диспепсию.
Секция Киотского консенсуса, посвященная диагностике ХГ, также представляет значительный практический интерес. Сегодня атрофия и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка могут быть определены при помощи эндоскопии с улучшенным изображением. А это значит, что диагноз ХГ может быть выставлен без взятия биопсии. Применение хромоэндоскопии, эндоскопии в высоком разрешении c увеличением, эндоскопии с улучшенным изображением и комбинированной с увеличением могут использоваться в рутинной практике. Тем не менее точная гистологическая оценка гастрита требует проведения биопсии с исследованием биоптатов как из антрального отдела, так и из тела желудка. Такое требование связано с тем, что предраковые поражения желудка могут быть распределены неравномерно.
Риск развития рака желудка коррелирует с тяжестью и степенью атрофического гастрита.
Гистологические системы, такие как OLGA и OLGIM, являются полезными для стратификации риска. Так, национальное исследование, проведенное в Голландии, показало, что риск развития рака желудка за 10 лет при атрофическом ХГ составляет 0,8%, с кишечной метаплазией – 1,8%, дисплазией легкой и тяжелой степени – 3,9 и 32,7% соответственно. Биопсия слизистой желудка дает возможность получить самую ценную информацию для индивидуальной стратификации риска рака желудка у каждого пациента по системе OLGA (распределяет пациентов с ХГ по степени риска развития рака желудка) и OLGIM (основана на степени распространенности кишечной метаплазии). Известно, что годовая прогрессия рака желудка очень низка у субъектов с нормальным уровнем пепсиногенов независимо от статуса H. pylori. У пациентов с низкими уровнями сывороточного пепсиногена годовая прогрессия рака желудка существенно выше. Поэтому серологические маркеры также могут быть полезны для прогнозирования риска развития рака желудка.
Что касается ведения пациентов с ХГ, на первый план выходит необходимость эрадикационной терапии. И если ранее вопрос о необходимости эрадикации H. pylori широко обсуждался учеными, то сегодня не вызывает сомнений необходимость устранять эту инфекцию. H. pylori вызывает хроническое прогрессирующее поражение слизистой желудка и этиологически связан с развитием язвенной болезни, рака желудка и атрофии слизистой, MALT-лимфомой желудка, диспепсией, гиперпластическими полипами желудка и другими патологическими состояниями. H. pylori-положительные пациенты также являются крупным резервуаром переноса инфекции. Поэтому пациентам, инфицированным H. pylori, должна быть предложена эрадикационная терапия независимо от других обстоятельств. Максимальная польза от лечения H. pylori достигается при проведении эрадикации инфекции до появления атрофических изменений в слизистой. Эрадикация H. pylori не только сдерживает прогрессирующее повреждение слизистой желудка, но и уменьшает или устраняет H. рylori-ассоциированную нестабильность слизистой. Это проявляется в предотвращении ассоциированных с инфекцией повреждений ДНК (двухцепочечные разрывы, парные ошибки при репарации и т.д.) и снижении риска появления аномальных (раковых) клеток.
Схемы эрадикации должны быть основаны на самой эффективной для данного региона схеме с учетом индивидуальной чувствительности. Приемлемый уровень эрадикации H. pylori, согласно новым данным, составляет 85-89% и более. Однако, несмотря на четко разработанную стратегию и конкретные пошаговые алгоритмы в эрадикации хеликобактерной инфекции, добиться хорошей (≥90%) и отличной (≥95%) эрадикации инфекции не всегда удается. С одной стороны, это связано с ошибками в проведении эрадикационного лечения. Так, в российском наблюдательном исследовании ПАРАД (2011-2014) в 71,1% наблюдений были выявлены существенные отступления от существующих рекомендаций при проведении контроля эрадикации. Рекомендуемые сроки проведения контрольного исследования не соблюдались в 62% случаев, а в 17,8% случаев использовался серологический метод (определение антител к H. pylori методом иммуноферментного анализа), не предназначенный для контроля эффективности лечения. С другой стороны, низкое качество эрадикации связано с все возрастающей устойчивостью штаммов H. pylori к антибиотикам.
Поэтому разработаны меры, позволяющие повысить качество эрадикационной терапии: использование в схемах эрадикационной терапии омепразола, обладающего синергией с кларитромицином, пролонгация курса лечения, использование двойных доз ингибитора протонной помпы (ИПП), добавление препаратов висмута четвертым компонентом в схему, назначение адъювантной терапии с применением пробиотиков. Совместное применение омепразола (Омез®) и кларитромицина повышает концентрацию омепразола в плазме крови и пролонгирует его действие, что в конечном итоге приводит к усилению кислотоснижающего эффекта, более выраженному и продолжительному подъему интрагастрального рН, а это, в свою очередь, усиливает антихеликобактерную эффективность кларитромицина.
Добавление препаратов висмута к тройной схеме эрадикации позволяет сохранить высокие показатели эффективности терапии первой линии, преодолеть резистентность H. pylori к кларитромицину у конкретного пациента, снизить распространенность в популяции нечувствительных к кларитромицину штаммов H. pylori. Антибактериальные свойства висмута связывают с тем, что висмут препятствует адгезии H. pylori на эпителиоцитах, блокирует подвижность, ферментную активность и нарушает целостность клеточной оболочки патогена (оказывает прямое бактерицидное действие), блокирует синтез аденозинтрифосфата в бактериальной клетке. Таким образом, висмут-содержащая квадротерапия может компенсировать отсутствие новых альтернативных антибиотиков.
Дополнение антихеликобактерной терапии пробиотиком также повышает шансы на успех эрадикации. Одним из хорошо изученных в этом отношении штаммов является Bacillus clausii. В течение длительного времени Bacillus clausii демонстрируют эффективность и безопасность применения в лечебной практике. Эти бактерии отличаются гастрорезистентностью и устойчивостью к желчным солям, имеют высокую адгезивность по отношению к эпителиальным клеткам кишечника. Важной особенностью Bacillus clausii является способность образовывать споры, которые устойчивы к действию кислой среды и способны прорастать в тощей и подвздошной кишке. Bacillus clausii обладают прямым антимикробным действием на Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus за счет продукции специфического лантибиотика типа А клаузина. Лантибиотики – это класс бактериоцинов, которые взаимодействуют с промежуточным липидным соединением в биосинтезе полимеров стенок бактериальных клеток. Нарушение синтеза приводит к образованию пор в цитоплазматической клеточной мембране, что делает патогенную бактерию уязвимой и ускоряет ее гибель.
ИПП на сегодняшний день – наиболее мощные и безопасные кислотоснижающие средства, которые входят в основные схемы эрадикационной терапии. Для повышения эффективности эрадикации рекомендовано назначение повышенных (двойных, тройных) доз ИПП. Поэтому в настоящее время на мировом фармацевтическом рынке появились ИПП, содержащие двойные дозы в одной капсуле.
Эталонным и наиболее изученным ИПП является омепразол. Омез® – один из самых покупаемых в Украине препаратов омепразола, он хорошо известен как врачам, так и пациентам. Ежегодно во всем мире Омез® помогает 61 млн пациентов в год, 170 тыс. пациентов в день, 120 пациентам в минуту. Применение Омеза одобрено в 19 странах мира, в том числе такими авторитетными регулирующими органами, как Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (Food and Drug Administration – FDA, США), Агентство по регулированию оборота лекарственных средств и изделий медицинского назначения (Medicines & Healthcare products Regulatory Agency – MHRA, Великобритания) и др.
Высокая технологичность Омеза обеспечивает постоянную и высокую биодоступность. Для производства Омеза используют микронизированный омепразол, который за счет увеличения площади поверхности лекарственного средства обеспечивает максимальное всасывание и быстрое наступление эффекта. Поскольку омепразол чувствителен к кислоте и разрушается при контакте с другими химическими веществами, то в составе Омеза он изготавливается в виде пеллет (действующее вещество наносят на основу из сахарозы). Сверху капсулу покрывают кишечнорастворимым полимером, защищающим омепразол от агрессивного воздействия желудочного содержимого. Капсулы Омез® упакованы в двойной алюминиевый стрип, который защищает их от негативного воздействия света.
Нужно отметить, что Омез® выпускается не только в форме капсул, он имеет парентеральные лекарственные формы, что представляет значительный интерес для практической гастроэнтерологии. Так, лечение язвенной болезни, и особенно ее осложнений (кровотечений), требует быстрого достижения целевых уровней рН. Внутривенное введение Омеза уже через 30 мин приводит к значительному снижению кислотности и повышению рН, а через 1 час – к достижению рН ≥6 (рис.).
Рис. Внутривенная антисекреторная терапия (Ю.М. Степанов, 2005)Омез® – это надежный, проверенный временем и клинической практикой омепразол, который позволяет достичь и удерживать целевой уровень рН у пациентов гастроэнтерологического профиля.
Подготовила Мария Маковецкая