29 червня, 2016
Хронічний панкреатит: загадковий процес невизначеного патогенезу
Нещодавно у рамках ХVІІІ Національної школи гастроентерологів, гепатологів України (7-8 квітня, м. Київ) відбувся традиційний курс післядипломної освіти під патронатом Європейської асоціації гастроентерології, ендоскопії та нутриціології. Цьогорічний курс був присвячений новим горизонтам у лікуванні хронічного панкреатиту та захворювань печінки і проходив під керівництвом головного позаштатного спеціаліста Міністерства охорони здоров’я України за спеціальністю «Гастроентерологія», завідувача кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), члена-кореспондента НАМН України, доктора медичних наук, професора Наталії В’ячеславівни Харченко та доктора медичних наук, професора T. Milosavljevic (Белградський університет).
Секцію, яка включала проблематику діагностики та лікування хронічних панкреатитів (ХП), відкрив доктор медичних наук, професор Tomica Milosavljevic (Клініка гастроентерології та гематології, Сербський клінічний центр, м. Белград). У своїй роботі професор Т. Milosavljevic висвітлив питання сучасних підходів до діагностики ХП. Доповідач відмітив, що хоча вперше ХП був описаний 1788 р., цей патологічний стан досі залишається загадковим процесом невизначеного патогенезу з непередбачуваним клінічним перебігом і незрозумілим лікуванням (M. L. Steer et al., 1995). Етіологія ХП є надзвичайно різноманітною та охоплює велику кількість причинних факторів – від генетичних до ятрогенних. Загалом ХП є персистуючим запальним захворюванням підшлункової залози (ПЗ), що супроводжується незворотними морфологічними змінами, гістологічними ознаками запалення та фіброзу, появою болю і/або втратою функцій ПЗ унаслідок деструкції екзокринних та ендокринних тканин. Вищезгадані гістологічні зміни включають збільшення кількості міжчасточкової сполучної тканини, атрофію ацинусів і появу хронічних запальних інфільтратів. Усі клінічні прояви ХП мають визначену патофізіологічну основу, зокрема деструкція ацинарних клітин викликає мальдигестію, появу жирових включень у калі, колікоподібний біль у животі, дефіцит вітамінів, зниження апетиту, втрату ваги. Ушкодження проток зумовлює зменшення секреції бікарбонатних іонів, блокування протоки стриктурами чи конкрементами, виникнення нападів сильного болю та розвиток псевдокіст. Запалення нервів спричиняє тривалий сильний біль, а ушкодження острівцевих клітин призводить до порушення толерантності до глюкози та виникнення інсулінозалежного цукрового діабету (ЦД). Також в умовах ХП ушкоджується ДНК клітин і вивільняються фактори росту, що збільшує ризик розвитку раку ПЗ. Рецидив гострого запалення у випадку ХП веде до прогресуючого рубцювання тканин залози, тромбозу селезінкової вени та формування так званих запальних пухлин. Встановлено, що ХП істотно зменшує середню тривалість життя.
Як висловився професор Т. Milosavljevic, станом на сьогодні діагностика панкреатитів не є досконалою, оскільки досі не виявлено абсолютно достовірних біохімічних або серологічних маркерів ХП. Рутинний діагностичний алгоритм при підозрі на ХП включає біохімічний аналіз крові, ультразвукове дослідження (УЗД), оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію (КТ та МРТ), ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), ендоскопічне УЗД, дослідження екзокринної функції ПЗ (панкреозимін-секретиновий тест, солянокислий тест, тест Лунда, визначення хімотрипсина в калі, ПАБА-тест, еластазний тест). Діагностика ХП зазвичай базується на даних візуалізаційних досліджень, але значна частина пацієнтів із цим діагнозом вважає, що у них не панкреатит, а неспецифічний больовий синдром. Згідно з рекомендаціями Японської спілки гастроентерології (2015) діагностичний алгоритм ХП має включати біохімічні та функціональні дослідження, а основними характеристиками, що підтверджують діагноз, є частий біль в епігастрії, підвищення рівня ферментів у сироватці чи сечі, виявлена екзокринна недостатність ПЗ (ЕНПЗ) та тривале зловживання алкоголем в анамнезі. Критерієм ХП при ендоскопічному УЗД виступає наявність ≥2 із поданих ознак (включно хоча б із однією з-поміж 1-4):
1. Часточковість будови з утворенням стільникового малюнку.
2. Часточковість будови без утворення стільникового малюнку.
3. Гіперехогенні вогнища без тіней.
4. Посмугованість.
5. Кіста.
6. Розширення бічних відгалужень.
7. Гіперехогенний край загальної панкреатичної протоки.
Професор Т. Milosavljevic підсумував, що невизначені морфологічні зміни в ПЗ чи біль в епігастрії за умов відсутності панкреатиту в анамнезі життя чи сімейному анамнезі пацієнта, а також при нормальному стані ПЗ під час візуалізації, попередній ЕРХПГ зі стентуванням протоки ПЗ, наявності факторів ризику (куріння, алкоголь) не є достатньою ознакою для постановки діагнозу ХП.
На тему лікування загострень ХП доповідав доктор медичних наук, професор Peter Dite (м. Острава, Чехія). Професор Dite відзначив, що зараз існує велика кількість класифікацій ХП, але більшість з них є недосконалими, оскільки враховують тільки 1 характеристику: етіологію, патогенез, морфологічні зміни, особливості клінічних проявів, ускладнення тощо. Простої, чіткої, об’єктивної класифікації ХП, яка базувалася б на результатах неінвазивних методів дослідження й об’єднувала всі названі вище характеристики, на сьогодні немає. Згідно з поглядами сучасних авторів в основу оптимальної класифікації не може бути покладено тип чи ступінь морфологічних змін, натомість вона має базуватися на клінічних даних у комбінації з результатами функціональних та візуалізаційних досліджень (T. Milosavljevic et al., 2010; M. T. Nichols et al., 2006). Однією з найсучасніших є класифікація TIGAR-O (B. Etemad, D. C. Whitcomb, 2001), заснована на етіологічних чинниках ХП. TIGAR-O – абревіатура, що кодує перелік груп причинних факторів панкреатиту:
• T – токсико-метаболічні (вживання алкоголю, куріння, гіперкальціємія, гіперпаратиреоз, гіперліпідемія, хронічна ниркова недостатність, вплив токсинів та оловоорганічних сполук, прийом певних медикаментів);
• I – ідіопатичні (ХП із ранньою чи пізньою маніфестацією захворювання, тропічний кальцифікуючий панкреатит, фіброкалькульозний панкреатичний діабет);
• G – генетичні (дефіцит α1-антитрипсину, аутосомно-домінантні та аутосомно-рецесивні мутації генів);
• A – аутоімунні (ізольований аутоімунний ХП або ХП як синдром у разі хвороби Шегрена, запальних захворювань кишечнику, первинного біліарного цирозу);
• R – рецидивуючий і тяжкий гострий панкреатит (постнекротичний, ішемічний – унаслідок судинних хвороб, постпроменевий);
• O – обструктивні (розділена ПЗ – pancreas divisum, обструкція проток пухлиною, посттравматичними рубцями тощо, преампулярні кісти, дивертикули дуоденальної стінки).
Усі зазначені причинні фактори діють через обмежену кількість ланок патогенезу, основними з яких є оксидативний стрес, порушення обміну речовин у тканині залози, фіброз, некроз, розширення протокової системи та формування кальцифікатів. D. C. Whitcomb і співавт. (1996) запропонували цікаву гіпотезу патогенезу панкреатиту, що об’єднує більшість попередніх теорій і включає молекулярні та клітинні патогенетичні механізми. Крім того, так звана гіпотеза SAPE описує загальний кінцевий шлях для розвитку запалення ПЗ будь-якої етіології. Згідно з цією гіпотезою на 1 стадії патогенезу ХП відбувається вплив алкоголю, оксидативного стресу, медикаментів та ін. на ацинарні клітини ПЗ. На 2 стадії відзначається активація трипсину, виникає перший епізод гострого панкреатиту (так звана подія, що насторожує), під час якого має місце потужна запальна відповідь за участю прозапальних клітин (нейтрофілів та лімфоцитів) і цитокінів (фактора некрозу пухлини, трансформуючого фактора росту β, інтерлейкіну‑6), а також запускаються фібротичні процеси. Надалі за умов припинення дії етіологічних факторів стан ПЗ нормалізується, а у випадку продовження їхнього впливу активовані зірчасті клітини залози починають інтенсивно продукувати колаген, що призводить до периацинарного фіброзу та хронічного запалення.
Також професор Р. Dite зупинився на різновидах хронічного рецидивуючого панкреатиту (ХРП), що включають спадковий панкреатит (мутації PRSS1, SPINK1, CFTR), розділену ПЗ і аутоімунний панкреатит. За словами професора Р. Dite, лікування ХРП є симптоматичним та включає модифікацію способу життя, застосування знеболюючих засобів, ендоскопічне та хірургічне лікування. До різновидів ендоскопічного лікування ХРП належать: панкреатична сфінктеротомія, відділення конкрементів з/без дистанційної ударнохвильової літотрипсії, дилатація стриктур, стентування протоки ПЗ, дренування порожнин псевдокіст (трансмуральне чи транспапілярне), холангіостомія (біліарна сфінктеротомія, дуодено/назобіліарні стенти).
На запитання, чи є різниця між капсульованими й таблетованими препаратами ферментів ПЗ професор Р. Dite зазначив, що капсульовані ферменти призначені насамперед для замісної терапії зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, а таблетовані – при больових формах панкреатитів з метою пригнічення продукції ферментів ПЗ.
Під час доповіді доктора медичних наук, професора M. Banic (Університетська лікарня Дубрава, м. Загреб, Хорватія) слухачі мали можливість ознайомитися з темою гострого та хронічного панкреатитів при запальних захворюваннях кишечнику (ЗЗК). Професор М. Banic повідомив, що при неспецифічному виразковому коліті (НВК) ризик виникнення гострого панкреатиту (ГП) збільшується вдвічі, а при хворобі Крона – в 4 рази. Найбільш поширеними причинами ГП в умовах ЗЗК є конкременти жовчного міхура та застосування лікарських засобів, менш поширеними – наслідки ЕРХПГ чи балонної ентероскопії, гіпертригліцеридемії, первинного склерозуючого холангіту, гранульоматозного запалення ПЗ, хвороби Крона дванадцятипалої кишки (ДПК) зі стенозом. Незважаючи на досить широкий перелік причинних факторів, 10-30% ГП при ЗЗК має невідому етіологію. Основними медикаментами, що викликають ГП при ЗЗК, є тіопурини, рідше – глюкокортикоїди, метронідазол, препарати 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК). Тіопуриновий ГП виникає протягом перших 4 тижнів терапії у 3-4% пацієнтів, що отримують подібне лікування, найчастіше у жінок. Пацієнти з такими ГП мають бути госпіталізовані до відділення невідкладної медичної допомоги, а першим заходом лікування є припинення прийому тіопуринів та 5-АСК. Далі слід провести активну інфузійну терапію (бажано розчином Рінгера з лактатом) та знеболення, забезпечити парентеральне харчування при персистуючому гастропарезі, кишковій непрохідності чи болю після прийому їжі. В умовах активного ЗЗК як лікування основного захворювання слід розглянути прийом інфліксимабу. На відміну від гострого, хронічний панкреатит при ЗЗК зазвичай є ідіопатичним та частіше виникає у молодих чоловіків із НВК. Досить часто клінічною ознакою такого ХП є ЕНПЗ, яка зустрічається в 4-18% випадків. Підвищення ферментів ПЗ також зустрічається нерідко і супроводжує 11-14% ХП на тлі ЗЗК.
Особливо професор М. Banic наголосив на безсимптомних патологіях ПЗ при ЗЗК, які виявляються на секції у 38% пацієнтів з хворобою Крона та 53% з НВК. Причинами таких патологічних станів можуть бути такі недіагностовані патологічні стани: рак ПЗ, псевдокісти, застосування медикаментів (у тому числі метоклопраміду, ранітидину, суліндаку), ниркова недостатність, хронічний алкоголізм, целіакія, ВІЛ/СНІД, ЦД, кісти яєчників та фаллопієвих труб. Для уникнення цього слід моніторувати рівень амілази у пацієнтів із ЗЗК та вчасно проводити додаткові обстеження.
На тему ферментозамісної терапії та рекомендацій стосовно харчування хворих із хронічним панкреатитом зі слухачами курсу спілкувався доктор медичних наук, професор Heinz Hammer (Медичний університет у м. Грац, Австрія). За словами професора, ПЗ має суттєвий екзокринний резерв, тому стеаторея не виникає, допоки екзокринна тканина залози не буде зруйнована на 90%. З роками перебігу ХП відсоток пацієнтів без ЕНПЗ поступово падає, і приблизно через 10 років після початку захворювання екзокринна недостатність спостерігається у кожного 2-го пацієнта. Тому контроль за зовнішньосекреторною функцією ПЗ є особливо важливим для сімейних лікарів, які мають можливість спостерігати за хворими протягом тривалого часу. Професор H. Hammer наголосив на тому, що непрямими ознаками виникнення ЕНПЗ є поява кальцифікатів ПЗ та зниження інтенсивності болю (B. Mullhaupt et al., 2005). Ці ознаки можуть виступати корисним первинним діагностичним інструментом, який потребує підтвердження (наприклад, за допомогою визначення фекальної еластази).
Симптомами ЕНПЗ є флатуленція, біль у животі, зниження маси тіла, кахексія, рецидивне блювання, зниження апетиту, стеаторея, діарея, метеоризм, дефіцит жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K) та остеопороз. У пацієнтів з ХП у декілька разів частіше виникають переломи кісток стегна, хребта і зап’ястя (A. S. Tignor et al., 2010). ПЗ має суттєвий екзокринний резерв, тому стеаторея не виникає допоки екзокринна тканина залози не буде зруйнована на 90%.
Згідно з даними літератури поширеність ЕНПЗ при ХП суттєво варіює в різних країнах – від 31-45 до 85%. У польському дослідженні було продемонстровано зростання поширеності ЕНПЗ залежно від тривалості ХП: в умовах анамнезу панкреатиту <5 років ЕНПЗ спостерігалася в 5,1% пацієнтів, 5-10 років – у 19,4% осіб, >10 років – у 36,5% хворих. Частота виявлення ЕНПЗ залежить також від ступеня та тяжкості перебігу панкреатиту (P. Levy et al., 2014).
Не викликає сумнівів те, що ферментозамісна терапія кислотостійкими препаратами покращує самопочуття та нутрітивний статус пацієнтів. Рекомендації Німецької, Австрійської та Швейцарської спілок клінічного харчування (DGEM, AKE, SSNC, 2014) вказують на те, що у разі можливості компенсації ЕНПЗ за допомогою замісної ферментної терапії споживання жирів обмежувати не варто, оскільки воно може стати причиною дефіциту вітамінів та порушення нутрітивного статусу. Безумовно, потрібно дотримуватися дієтичних рекомендацій, в харчуванні віддавати перевагу невеликим порціям їжі, а також відмовитися від алкоголю. Панкреатичні ферменти мають використовуватися у таких груп пацієнтів:
• особи із зареєстрованою стеатореєю (>15 г/добу);
• хворі з патологічними проявами фекальної екскреції жиру;
• хворі з патологічним результатом функціонального дослідження ПЗ та наявністю клінічних проявів мальабсорбції;
• пацієнти з наявними ознаками мальабсорбції (наприклад, втратою ваги) чи болем унаслідок мальдигестії/мальабсорбції, навіть при помірно підвищеній екскреції жиру з калом (7-15 г/добу).
Професор H. Hammer нагадав, що до появи таких сучасних препаратів як Пангрол, для ферментозамісної терапії використовувалася значна кількість лікарських форм: незахищені ензими, кислотостійкі таблетки, кислотостійкі рН-чутливі міні-таблетки в капсулах. Незахищені ензими продемонстрували свою клінічну неспроможність, оскільки незворотно руйнуються при рН<4. Ще 1900 р. було створено препарат панкреатину в оболонці, яка містить 10% таніну. Вдосконалення технології виробництва ферментних медикаментів відбувалося шляхом нарощування кислотостійкості й оптимізації розміру частинок діючої речовини. Кислотостійкі таблетки не підлягають руйнівній дії шлункового соку, але не перемішуються з їжею належним чином, що зумовлює так звану постпрандіальну затримку. У дослідженнях показано, що покращення евакуації препарату з хімусом відбувається за умов збільшення площі контакту діючої речовини та харчової грудки, що можливо при зменшенні розміру частинок препарату. Тому поява в 1963 р. ферментних медикаментів у вигляді гранул ознаменувала виникнення 2-го покоління ферментних засобів.
На відміну від попередніх двох форм кислотостійкі рН-чутливі міні-таблетки вивільняються з розчинних капсул у шлунку, перемішуються з їжею та виділяють діючу речовину у проксимальних відділах ДПК, що є необхідною передумовою успішного заміщення власних ферментів ПЗ.
Зокрема, професор H. Hummer наголосив, що є 2 вимоги до сучасних ферментних препаратів, таких як Пангрол, – захищеність ліпази від дії шлункового соку та невеликі розміри міні-таблеток – 2-3 мм, що забезпечує оптимальне перемішування з їжею.
Так, в багатоцентровому подвійному сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні H. Ramesh і співавт. (2013), яке тривало 51 тиждень, було доведено, що застосування панкреатину в дозах, що мали ліполітичну активність 80 000 ОД Є.Ф. (під час кожного з 3 основних прийомів їжі) та 40 000 ОД Є.Ф. (під час кожного з 3 перекусів), забезпечило значне покращення всмоктування жирів, нормалізацію маси тіла та більшості показників біохімічного аналізу крові. У пацієнтів також відзначалося зменшення вираженості клінічних симптомів (абдомінального болю, флатуленції) і частоти дефекацій (з 2,8 до 1,6 р/добу; р<0,001), покращення якості життя. Застосування панкреатину протягом року продемонструвало хороший профіль безпеки та переносимості препарату.
Таким чином, адекватна ферментотерапія сучасними препаратами (Пангрол) покращує самопочуття пацієнта та його нутрітивний статус.
У наступній своїй доповіді, що стосувалась причин та наслідків екзокринної та ендокринної недостатності ПЗ, професор H. Hammer відзначив, що між цими різновидами дисфункції залози існує патофізіологічний зв’язок, тому ізольована ЕНПЗ виникає рідко. Значна частина причинних факторів ХП, у тому числі вірусні інфекції, аутоімунні ураження та генетичні мутації, веде до ураження як ендо-, так і екзокринних тканин ПЗ. Науковцями також доведено існування так званої інсулоацинарної осі. Сутність цього феномену пояснюють тим, що екзокринна тканина ПЗ зазнає регуляторного впливу високих концентрацій гормонів ендокринної тканини ПЗ (Keller et al., 2005). Зокрема, інсуліну властива трофічна дія на ацинарні клітини, тому в умовах його дефіциту страждає не лише ендокринна, а й екзокринна функція ПЗ. Крім того, діабетична ангіопатія включає в себе панкреатичну мікроангіопатію, що веде до фіброзу й атрофії ПЗ (Vacca J.B. et al., 1964), а діабетична нейропатія призводить до пригнічення ентеропанкреатичних рефлексів і зменшення продукції залозою травних ферментів. Таким чином, обидва ці ускладнення ЦД викликають ЕНПЗ (H. El Newihi et аl., 1988). При ЦД 1 типу ЕНПЗ наявна у близько 50% пацієнтів, 2 типу – у близько 35% пацієнтів, а морфологічні зміни ПЗ наявні у 2-5 хворих з ЦД обох типів. Зазвичай ЕНПЗ у пацієнтів з ЦД проявляється на початку перебігу діабету та далі не прогресує. Професор H. Hammer підкреслив, що клінічна роль ЕНПЗ потребує подальшого наукового дослідження, а також навів докази, що ферментозамісна терапія в разі ЕНПЗ може покращити не тільки абдомінальні симптоми хвороб ПЗ, а й перебіг ЦД.
Наступна секція курсу післядипломної освіти для гастроентерологів охоплювала проблематику коморбідної патології в гастроентерології.
Лекція доктора медичних наук, професора Laszlo Herszenyi (Університет Земмельвайса, м. Будапешт, Угорщина) була присвячена довгостроковому моніторингу хронічного панкреатиту. Професор L. Herszenyi відзначив зростання частоти виникнення ХП в усьому світі. Так, у США в 1940-1949 рр. щорічна захворюваність на ХП становила 1,9 випадків на 100 тис. населення, в 1950-1959 рр. – уже 4,2 випадків, а у 2004 р. збільшилася майже вдвічі – до 8,1 випадків. Ще більш різке зростання цього показника спостерігається у Великій Британії, де в 1960-1964 рр. він становив <1 на 100 тис. населення, натомість у 1999-2000 рр. зріс до 8,6. Винятком не стали й країни Азіатського регіону. Зокрема, в Японії 1974 р. повідомляли про 2 випадки ХП на 100 тис. населення на рік, а у 2002 р. – вже про 14,4 ( J. Jupp et al., 2010). Щороку підвищується й частота госпіталізацій з приводу цього захворювання, а отже, і його соціально-економічний вплив. Смертність унаслідок ХП протягом 5 років після встановлення діагнозу становить 15,3%, протягом 15 – 48,4%, 25 – 71,9% (Pedrazzoli et al., 2008). Згідно з даними літератури поширеність ЕНПЗ – одного з основних симптомів ХП – суттєво варіює в різних країнах, складаючи від 31-45% до 85%. У польському дослідженні було продемонстровано зростання поширеності ЕНПЗ залежно від тривалості ХП: в умовах анамнезу панкреатиту <5 років ЕНПЗ спостерігалася в 5,1% пацієнтів, 5-10 років – у 19,4% осіб, >10 років – у 36,5% хворих. Частота виявлення ЕНПЗ залежить також від ступеня та тяжкості перебігу панкреатиту (P. Levy et al., 2014). Наведені статистичні дані демонструють надзвичайну актуальність цієї проблеми у світовій медицині. Безумовно, найпоширенішою причиною ХП є алкогольна залежність. У Європі зловживання алкоголем спричиняє до 84,8% панкреатитів, у Південній Америці – близько 89,6%, в індустріально розвинених країнах Азіатсько-Тихоокеанського регіону – до 95%, в Африці – до 93% (J. Jupp et al., 2010). Роль алкоголю в патогенезі ХП полягає в підвищенні в’язкості секрету ПЗ, створенні умов для утворення кристалів та посиленні синтезу білка. Куріння збільшує ризик виникнення ХП у 10 разів шляхом впливу на секрецію бікарбонатів, індукції оксидативного стресу та з огляду на збільшення ймовірності появи кальцифікатів (S. Tyler et al., 2004).
У природному перебігу ХП виокремлюють ранню, середню та пізню фази. Рання фаза триває близько 5 років від початку захворювання. У цій фазі зазвичай виникають кілька нападів гострого панкреатиту, що супроводжуються сильним болем і часто завершуються госпіталізацією та хірургічним втручанням. У 80% пацієнтів із рецидивуючим гострим алкогольним панкреатитом протягом 5 років спостерігається перехід захворювання у ХП (R. Ammann et al., 1994). У середній фазі, що триває 5-10 років, частота гострих проявів хвороби знижується, виникають стриктури основної жовчної протоки, хронічні псевдокісти, кальцифікати, прогресуюча недостатність ПЗ. Пізня фаза розпочинається приблизно через 10-15 років після початку захворювання і вкрай рідко супроводжується гострими нападами панкреатиту. Натомість посилюється ЕНПЗ, з’являється стеаторея та виникає інсулінозалежний цукровий діабет (P. Levy et al., 2014). Крім синдрому недостатності травлення/всмоктування, основними характеристиками пізньої стадії ХП є дефіцит жиророзчинних вітамінів, інтенсивний абдомінальний біль, жовтяниця, портальна гіпертензія, обструкція або стеноз загальної жовчної протоки, загальної панкреатичної протоки та ДПК.
Виділяють 4 варіанти больового синдрому при ХП. Біль, безпосередньо зумовлений захворюванням, є результатом активних запальних процесів, ішемії тканин залози, зміненої ноцицепції внаслідок нейрогенного запалення та сенсибілізації, а також протокової чи тканинної гіпертензії в результаті підвищеного рівня холецистокініну. Також виокремлюють біль, викликаний ускладненнями, зокрема появою запального інфільтрату в головці ПЗ, обструкцією жовчної протоки чи ДПК, виникненням псевдокіст і раку ПЗ. До ятрогенного болю найчастіше призводить гастропарез чи закреп унаслідок дії наркотичних засобів. Останньою групою в цьому переліку є біль, спричинений супутніми хворобами: виразкою шлунка та ДПК, жовчнокам’яною хворобою, мезентеріальним ішемічним синдромом, стриктурою тонкого кишечнику, рубцями після хірургічних втручань (J. M. Braganza et al., 2011).
Тактика лікування абдомінального болю в разі ХП передбачає відмову від вживання алкоголю та тютюнових виробів, застосування медикаментозних препаратів: антиоксидантів, знеболювальних лікарських засобів (нестероїдних протизапальних препаратів, опіоїдів), антиконвульсантів (габапентину), трициклічних антидепресантів (амітриптиліну), похідних соматостатину (октреотиду) і препаратів ферментів ПЗ. За відсутності ефекту консервативної терапії рекомендується ендоскопічне чи хірургічне лікування (S. Chauhan et al., 2010), а також консультація психіатра. Діагностичний алгоритм при ХП з больовим синдромом обов’язково передбачає пошук ускладнень хвороби, особливо малігнізації. До ендоскопічних методик лікування ХП належать дренування протоки ПЗ, порожнин псевдокіст; холангіостомія, дуоденобіліарне стентування. Разом із тим в аспекті зменшення болю та покращення якості життя хірургічне втручання є більш ефективним, ніж ендоскопічне. Тактикою вибору є дуоденозберігаюча резекція головки ПЗ. З метою мінімізації ускладнень та зниження смертності подібні операції мають проводитись у великих спеціалізованих центрах. Доведеними показаннями до хірургічного лікування є неефективність консервативного та ендоскопічного втручань, нестерпний біль, підозра на новоутворення, стеноз ДПК чи загальної жовчної протоки, що не піддається лікуванню. Додаткові показання включають псевдоаневризму й ерозію судин ПЗ, великі псевдокісти ПЗ (недоступні для радіології/ендоскопії), внутрішню норицю чи множинні нориці залози (K. Bachmann et al., 2010).
Доктор медичних наук, професор P. Dite виступив із доповіддю на тему диференційного діагнозу осередкових уражень ПЗ. Так звані осередкові або фокальні ураження ПЗ включають новоутворення ПЗ, кістозні та змішані ураження, а також парадуоденальний панкреатит (ПдП). Гістологічна картина ПдП характеризується кістозним ураженням інтрадуоденальної стінки, розширенням панкреатичної протоки, наявністю гігантських клітин та гіпергранулоцитозу, гіперплазією бруннерових залоз, появою міофібробластів та проліферацією нейронів у гетеротопічній ацинарній тканині ПЗ (N. V. Adsay і співавт., 2004). Патогенез ПдП включає вплив алкоголю та утворення конкрементів з подальшою обструкцією малого сосочка і виникненням застою панкреатичного секрету, який веде до повторних нападів панкреатиту та хронічного локального запалення. Це запалення, в свою чергу, викликає кістозну дистрофію стінки ДПК. Діагностичними критеріями ПдП є потовщення стінки ДПК, кістозні утворення на ній, фокальне ураження в ділянці головки ПЗ за умов близького контакту зі стінкою ДПК. Для консервативної терапії ПдП застосовуються аналоги соматостатину, але перевага надається ендоскопічному та хірургічному лікуванню.
Частина доповіді професора P. Dite була присвячена також аутоімунному панкреатиту (АІП) та його критеріям за системою HISORt. Категорії критеріїв цієї системи включають гістологічну, візуалізаційну, серологічну, а також 2 клінічні категорії – залучення до патологічного процесу інших органів та відповідь на терапію глюкокортикоїдами. Для лікування АІП застосовується стероїдна терапія, імуносупресія (у разі невдачі 1-го варіанту), ендоскопічне лікування. Існують декілька досліджень стосовно лікування біологічними препаратами. У висновку було сказано, що для диференційної діагностики між злоякісними та доброякісними осередковими ураженнями ПЗ слід ретельно оцінити анамнез та симптоми хвороби, провести візуалізаційні дослідження (ендоскопічне УЗД, КТ, МРТ, ЕРХПГ), а у випадках підозри на АІП визначити рівень сироваткового імуноглобуліну G4 чи провести товстоголкову біопсію залози.
Загалом курс післядипломної освіти для гастроентерологів на тему хвороб ПЗ та печінки за участю іноземних доповідачів-спеціалістів минув надзвичайно успішно та дозволив лікарям-слухачам підвищити свою компетентність із питань клініки, діагностики та лікування цих захворювань.
Підготувала Лариса Стрільчук