10 червня, 2016
Проблеми діагностики та лікування цирозу печінки у практиці лікаря загальної практики – сімейної медицини
Продовження. Початок у № 8, 9.
О.М. РадченкоЛікування хворих на ЦП визначається етіологією захворювання, ступенем активності та компенсації, наявністю системних ускладнень і супутніх хвороб [9, 10]. Водночас роль лікаря загальної практики – сімейної медицини у лікувальному процесі часто недооцінюється та не може бути зведеною лише до надання рекомендацій. Схеми терапії передбачають модифікацію способу життя, що включає дієту, зниження маси тіла та фізичні вправи, повну відмову від вживання будь-яких алкогольних напоїв, припинення куріння. Забезпечення виконання вказаної рекомендації потребує ретельної тривалої роботи та значних зусиль, при цьому у пацієнтів з ЦП алкогольного ґенезу важко досягти повної абстиненції.
Хворим на ЦП показане повноцінне дієтичне харчування з вилученням продуктів і страв, які зумовлюють навантаження на печінку (смажені, жирні, копчені) та є ліофільно висушеними, консервованими або містять аміачну селітру, нітрати, ароматизатори, барвники, глутамат натрію (фаст-фуд). Споживання білків тваринного походження обмежується за наявності ознак печінкової енцефалопатії, споживання солі – при асциті.
Обов’язковим є перегляд усіх лікарських призначень з приводу основної і коморбідної патології, що особливо актуально в осіб старшого віку. Необхідно виключити усі гепатотоксичні препарати (табл. 7), ретельно перевірити дози інших лікарських засобів, ураховуючи функціональний стан печінки. За можливістю кількість препаратів, які пацієнт приймає постійно або тривало, має бути зменшена (це стосується препаратів, що безпосередньо використовуються для лікування осіб з ураженням печінки). Антидепресанти, снодійні, антигістамінні та антиаритмічні засоби протипоказані хворим на ЦП, оскільки вони можуть посилити функціональну недостатність, аж до появи печінкової коми. Також не рекомендовані печінкові екстракти, фізіотерапевтичні і теплові процедури на ділянку печінки, бальнеологічні методи лікування, мінеральні води, лікувальне голодування.
Ураховуючи потребу зменшення застосування будь-яких лікарських засобів, хворим із компенсованими та неактивними формами ЦП медикаментозне лікування не рекомендоване. Оскільки захворювання є наслідком запального процесу в печінці, етіологічне та патогенетичне лікування, як правило, протипоказане. Однак можливе застосування деяких видів терапії з певними застереженнями. До них можна віднести специфічну противірусну терапію та прийом кортикостероїдів.
Специфічна противірусна терапія проводиться тільки у разі компенсації ЦП (<6 балів за Чайлд-П’ю) та за умов реплікації вірусів. При ЦП у HBV ДНК-позитивних хворих застосовують звичайні дози інтерферону α. Однак можливості досягнення стійкої вірусологічної відповіді у хворих на ЦП HCV-етіології є нижчими, ніж при хронічному гепатиті С. Метою противірусної терапії є досягнення авіремії HCV через 6 міс після завершення лікування, що супроводжується біохімічною (нормалізація рівня амінотрансфераз) і гістологічною (зменшення індексу гістологічної активності щонайменше на 2 бали за системою R. Knodell) відповіддю. Оскільки противірусна терапія сприяє зменшенню фіброзу, то у хворих на ЦП HCV-етіології без вірусологічної відповіді метою стає уповільнення прогресування цирозу, зниження ризику його декомпенсації і розвитку ускладнень (гепатоцелюлярної карциноми, лімфоми, кріоглобулінемії, позапечінкових проявів, портальної гіпертензії та печінковоклітинної недостатності).
Кортикостероїди умовно можна віднести до засобів патогенетичної дії, оскільки вони мають виражений протизапальний ефект та стабілізують мембрани гепатоцитів. Застосовуються лише за певними показаннями, такими як:
• виражені позапечінкові прояви у хворих на вірусний ЦП середнього ступеня активності з позитивними сироватковими маркерами HBV, HCV;
• виражена цитопенія;
• високі титри аутоімунних антитіл (антиядерні, антимітохондріальні).
У декомпенсованій стадії ЦП вірусної етіології кортикостероїди не показані, оскільки вони призводять до розвитку інфекційних ускладнень, сепсису, виразок шлунково-кишкового тракту, остеопорозу і катаболічних реакцій, ниркової недостатності та вираженої печінкової енцефалопатії. Також ці препарати протипоказані за наявності у хворого холестатичного синдрому. Препаратом вибору є преднізолон (30 мг – при середній активності процесу, 60 мг – при високій), його слід застосовувати зранку з огляду на добовий ритм ендогенної секреції стероїдів. У разі позитивної динаміки через місяць лікування дозу знижують на 2,5 мг/добу кожні 2 тиж.
Симптоматичне лікування становить основу лікувальної тактики і спрямоване на зменшення проявів портальної гіпертензії, холестатичного синдрому, асциту та печінкової енцефалопатії. Саме симптоматичне лікування ЦП є прерогативою сімейного лікаря.
Важко досягти зменшення портального тиску за допомогою медикаментозної терапії (з цією метою використовуються неселективні β-блокатори, зокрема пропранолол, пожиттєво).
Лікування синдрому холестазу зазвичай є більш успішним. Крім відміни усіх гепатотоксичних засобів, що викликають холестаз, та уникнення застосування кортикостероїдів, доцільне використання препаратів урсодезоксихолевої кислоти (Урсосан, Урсохол, Урсофальк), які змінюють фізико-хімічні властивості жовчі, мають гепатопротекторний, імуномодулюючий, протизапальний, антиапоптичний, гіпохолестеринемічний та літолітичний ефекти, а також чинять антифібротичну дію [11]. Рекомендовані і лікарські засоби, які зв’язують жовчні кислоти у кишечнику та виводять їх, – секвестранти жовчних кислот. Ефективним способом для зменшення нестерпного шкірного свербіння (пруріту), який спричиняє значний дискомфорт для пацієнта, є плазмаферез.
Незважаючи на наявність великої кількості ефективних діуретиків, терапія асциту є складним завданням. Лікар повинен з обережністю використовувати препарати для швидкого усунення асциту, а також призначати сечогінні засоби внутрішньовенно або підвищувати їх дози, оскільки це може призвести до порушень електролітного стану, прогресування печінкової енцефалопатії до появи коми та гепаторенального синдрому до виникнення ниркової недостатності [15]. Якщо щоденний діурез не перевищує 300 мл, призначають сечогінні препарати, найбільш ефективним серед яких є калійзберігаючий антагоніст альдостерону спіронолактон у дозі до 200 мг/добу (8 таблеток), яку через 7-10 днів знижують до 100 мг/добу (4 таблетки) з подальшим переходом на підтримувальну дозу (50-75 мг) тривалим курсом. Власна клінічна практика показує, що спіронолактон переважно призначається у недостатній дозі, що зумовлює відсутність клінічно значущого ефекту. У разі низької результативності антагоніста альдостерону застосовують препарати тіазидного ряду (гіпотіазид, гідрохлортіазид) у дозі 40-80 мг/добу через день. Ефективні комбінації діуретиків (спіронолактон + етакринова кислота, спіронолактон + тріамтерен, спіронолактон + фуросемід), внутрішньовенне введення альбуміну та форсований діурез. Під час застосування діуретиків пацієнт повинен постійно контролювати масу тіла та діурез, регулярно визначати рівень електролітів, азоту та вміст сечовини крові. Використання сечогінних препаратів припиняється, якщо вміст натрію у сироватці знижується <120 мекв/л або рівень креатиніну підвищується >2 мг/дл. Недостатня ефективність медикаментозного лікування зумовлює потребу в застосуванні хірургічних методів для зменшення асциту.
Лікування печінкової енцефалопатії також є складною проблемою, оскільки антидепресанти, седативні та снодійні засоби протипоказані у зв’язку з ризиком гепатотоксичної дії. Оскільки розвиток печінкової енцефалопатії зумовлений надмірним надходженням у кровотік по обвідних анастомозах аміаку, фенолів, індолів, метилмеркаптану, ароматичних і сірковмісних амінокислот, слід зменшити їх всмоктування у тонкій кишці. З цією метою застосовується лактулоза у дозі 60 мг/добу пожиттєво, що пригнічує ріст патогенної флори у кишечнику, зменшує продукцію аміаку й інших токсичних субстанцій. Також рекомендоване застосування антибіотиків, які впливають на грамнегативну флору кишечнику (неоміцину сульфат по 1 г 4 р/добу курсами по 5 днів), використання клізми із сульфатом магнію, внутрішньовенне введення альбуміну для нейтралізації ендотоксинів.
Важливе місце у лікуванні ЦП посідають гепатопротектори. Вони покращують обмін речовин у гепатоцитах і містять вітаміни (В6, В12, кокарбоксилазу, рутин, рибофлавін, аскорбінову і фолієву кислоти) та ліпоєву кислоту. Є дані, що ці препарати нормалізують функціональну активність печінки, мають антиоксидантну, антигіпоксичну та протифібротичну дію, стабілізують мембрани клітин, позитивно впливають на енергозабезпечення гепатоцитів, підвищують резистентність печінки до ушкодження [3], однак доказова медицина не підтвердила обов’язкову необхідність їх застосування, а конкретні показання до їх призначення остаточно ще не визначені. Гепатопротектори часто відпускаються без рецепта, що робить їх застосування безконтрольним та несистематичним.
На фармацевтичному ринку України наявні різні гепатопротектори, що за відсутності порівняльних досліджень в однакових умовах ускладнює вибір. Стандартний курс терапії гепатопротекторами – близько 6 міс (парентеральне застосування упродовж 2-4 тиж за умов виявлення навіть незначних клінічних або лабораторних ознак порушень функції печінки та 3-6-місячна пероральна терапія). Слід пам’ятати, що есенціальні фосфоліпіди та екстракт розторопші показані за відсутності синдрому холестазу [9]. У декомпенсованій стадії ЦП, при енцефалопатії, асциті та вираженому геморагічному синдромі дозу ліпоєвої кислоти рекомендовано збільшити до 2-3 г/добу (однак це питання залишається дискусійним); курс лікування – 60-90 днів. Пероральний прийом поєднують з внутрішньом’язовим або внутрішньовенним введенням 2-4 мл 2% розчину ліпоєвої кислоти протягом 10-20 днів. Есенціальні фосфоліпіди призначають по 2-3 капсули 3 р/добу одночасно із внутрішньовенним крапельним уведенням 10-20 мл 2-3 р/добу. Курс комбінованого лікування становить від 3 тиж до 2 міс. Після зникнення проявів печінковоклітинної недостатності необхідно перейти на пероральний прийом. Загальна тривалість курсу – 3-6 міс.
Лікування шлунково-кишкових кровотеч у хворих на ЦП виходить за рамки компетенції лікаря загальної практики – сімейної медицини. Оскільки такі кровотечі є профузними та часто загрожують життю пацієнта, допомога має надаватися у спеціалізованих хірургічних відділеннях. Для ліквідації колапсу використовують переливання свіжої крові (її кількість має бути адекватна крововтраті) або пряме переливання (300-500 мл крові зі швидкістю до 1 л/год, сумарно – до 2 л/добу) до зупинки кровотечі під контролем показників кислотно-лужного стану та електролітів. З метою відновлення об’єму циркулюючої крові рекомендоване застосування колоїдних кровозамінників. За відсутності препаратів крові та плазмозамінників використовують сольові розчини. Також призначають парентерально гемостатичні препарати: 5% амінокапронову кислоту по 50-100 мл 4 р/добу, глюконат кальцію, 1% менадіон по 2-3 мл внутрішньом’язово, етамзилат до 2,5-3,0 мл/добу, свіжозаморожену плазму крові. Рекомендоване застосування інших інгібіторів фібринолізу (апротинін по 30-40 тис. ОД 2 р/добу). З метою запобігання розвитку енцефалопатії і коми кров із кишечнику видаляють за допомогою високих очисних клізм. Через зонд уводять суспензії неоміцину з метою пригнічення розвитку патогенної мікрофлори.
Для зупинки кровотечі застосовують також немедикаментозні (переважно хірургічні) методи: шлункову гіпотермію, балонну тампонаду, локальну лазерну коагуляцію, невідкладну перев’язку або ендоскопічне склерозування варикозно розширених вен.
Показання до оперативного лікування:
• виражена портальна гіпертензія з варикозно розширеними венами стравоходу у хворих, які перенесли кровотечу;
• варикозно розширені вени стравоходу без кровотечі, якщо виявляється різко розширена вінцева вена шлунка, особливо при поєднанні з високою портальною гіпертензією;
• гіперспленізм з наявністю в анамнезі стравохідної кровотечі або за підозри на високу ймовірність її виникнення.
Хірургічне лікування ЦП протипоказане за умов прогресуючої жовтяниці та віку хворого >55 років. Ефективним способом лікування асциту і детоксикації організму є перітонеовенозне шунтування (Denver-шунт) – асцитосорбція з реінфузією асцитичної рідини, що збільшує об’єм плазми.
Тим не менше рівень смертності під час операцій залишається високим. Ускладнення оперативного втручання пов’язані з токсичним впливом асциту та швидким переміщенням асцитичної рідини в системний кровообіг, що нерідко спричинює серцеву недостатність і стравохідно-шлункові кровотечі. Можливе також накладання різних портокавальних анастомозів: мезентерикокавального, спленоренального у поєднанні зі спленектомією або без неї; TIPS – транс’югулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунта. Проте застосування цих методів не виправдане, оскільки підвищується рівень смертності, розвивається тяжка енцефалопатія, необхідне постійне спостереження. Усі ці хірургічні методики забезпечують лише короткочасний симптоматичний ефект.
Оцінка прогнозу ЦП, що базується на визначенні ступеню порушень функції печінки, є важливою складовою роботи сімейного лікаря, оскільки дозволяє правильно спланувати стратегію і тактику лікування та вторинну/третинну профілактику. Існує думка, що ЦП вірусної етіології характеризується більш швидкими темпами прогресування і меншою тривалістю життя, ніж портальний. ЦП унаслідок ХГС асоційований із можливістю розвитку гепатоцелюлярної карциноми (10-20%) і лімфопроліферативних хвороб (лімфоми). Прогностично значущими є ускладнення ЦП, аутоімунні порушення та позапечінкові прояви.
Профілактика
Профілактика є прерогативою лікаря загальної практики – сімейної медицини, однак часто їй приділяється недостатня увага. Фахівець повинен переконати пацієнта в тому, що краще попередити ЦП за допомогою застосування ефективних методів лікування гепатиту чи гепатозу на тлі модифікації способу життя. Первинною профілактикою ЦП є, по суті, попередження появи гепатитів та інших ушкоджень печінки, важливе місце в якому посідають здоровий спосіб життя, раціональне харчування, виключення токсичної дії алкоголю та інших відомих агресивних хімічних агентів.
Найбільш важливим у вторинній профілактиці ЦП (профілактика прогресування) є обмеження будь-якого медикаментозного впливу та повна абстиненція, що уповільнює процеси фіброзу у печінці. Ускладнення ЦП також легше попередити, ніж лікувати, тому третинну профілактику слід проводити з певним випередженням і більш агресивно (наприклад, з використанням хірургічних методів).
ЦП виникає внаслідок первинного ураження, частіше запалення вірусної та токсичної (алкогольної) етіології, характеризується варіабельною симптоматикою (цитоліз, жовтяниця, холестаз, портальна гіпертензія, печінкова недостатність тощо), наявністю системних позапечінкових проявів та ускладнень. Частіше патологію виявляють на пізніх стадіях. Лікування ЦП, що має прогресуючий незворотний перебіг є симптоматичним та потребує виваженого підходу до всіх лікарських призначень. Сімейний лікар відіграє вкрай важливу роль у первинній профілактиці уражень печінки. Це передбачає обізнаність щодо проблем діагностики та лікування ЦП різної етіології.
Список літератури знаходиться в редакції.