10 червня, 2016
Застосування бальної системи M-ANNHEIM при хронічному панкреатиті у коморбідності з цукровим діабетом в амбулаторній практиці
Хронічний панкреатит (ХП) – одна з найтяжчих нозологій сучасної гастроентерології з безліччю невирішених питань, що стосуються відсутності загальновизнаної класифікації, ранньої діагностики, тяжкості перебігу захворювання, стійкості до традиційного лікування. Це, очевидно, пов’язано з тим, що ХП є поліетіологічним захворюванням, оскільки в його розвитку відіграють роль одночасно декілька причин [1]. Серед них найбільше значення мають зовнішні токсини, метаболічні зміни, імуноопосередковані фактори, вроджена й набута стриктура панкреатичної протоки тощо [2]. Відповідно до адаптованої клінічної настанови ХП від 2014 р. захворюваність на ХП у країнах Європи становить 4-8 випадків, а поширеність – 25 випадків на 100 тис. населення, за даними аутопсій – 0,3-0,4%. В Україні епідеміологічні показники захворюваності на ХП у 3-4 рази гірші, ніж в Європі, причому ХП набуває поширення. За даними досліджень, в Україні рівень захворюваності на патологію підшлункової залози (ПЗ) у 2012 р. становив 226 випадків, а поширеність – 2471 на 100 тис. населення. Така різниця в кількості хворих на ХП в Україні та інших країнах може бути пов’язана з гіпердіагностикою при встановленні діагнозу ХП, більш високим рівнем зловживання алкоголем, що є однією з основних причин розвитку цієї патології ПЗ, а також незбалансованим харчуванням.
Л.С. БабінецьПри ХП пошкоджуються як секреторні, так і інкреторні відділи ПЗ, що на пізніх стадіях призводить до розвитку супутнього цукрового діабету (ЦД), перебіг якого при цій патології вивчений недостатньо. Він виникає у 10-90% хворих на ХП [5, 8]. Така значна різниця між даними літератури щодо частоти ЦД при ХП пов’язана з різною імовірністю розвитку ендокринних порушень при різних формах панкреатиту [4, 7]. Необхідно також враховувати, що розвитку ендокринних порушень може сприяти не тільки абсолютний дефіцит інсуліну, зумовлений деструкцією та склерозом інкреторного апарату, але й конституційна тканинна інсулінорезистентність, яка зустрічається в популяції в 10-12% випадків (цей показник вищий у осіб з ожирінням). Цікавим є взаємозв’язок ожиріння і ХП у тому аспекті, що первинне ожиріння ускладнює перебіг ХП і подальший прогноз цього захворювання [8].
На сьогоднішній день залишаються не до кінця з’ясованими критерії оцінки тяжкості перебігу ХП та ХП із супутнім ЦД залежно від ступеня вираженості порушень екскреторної та інкреторної функції ПЗ. У світовій практиці для вивчення ступеня тяжкості ХП з успіхом використовується бальна система M-ANNHEIM, яка враховує множинність факторів ризику розвитку ХП. Класифікація M-ANNHEIM передбачає виділення клінічних стадій ХП. Перебіг ХП розділяють на дві фази: безсимптомну і з наявністю симптомів. Остання фаза, у свою чергу, поділяється на стадії (I, II, III, IV). У кожній стадії є підстадії.
Діагноз ХП передбачає наявність типової клінічної картини (наприклад, рецидивні панкреатичні атаки, абдомінальний біль).
На основі цієї клініки розрізняють три форми ХП.
Визначений ХП – один або декілька з таких критеріїв:
1) кальцифікація ПЗ;
2) помірні або важкі зміни проток ПЗ (за Кембриджською класифікацією);
3) виражена постійна екзокринна недостатність ПЗ (наприклад, стеаторея, яка значно зменшується при вживанні ферментних препаратів);
4) типова для ХП гістологічна картина.
Ймовірний ХП – один або декілька з таких критеріїв:
1) легкі зміни проток (за Кембриджською класифікацією);
2) псевдокіста – постійно наявна або рецидивна;
3) патологічні результати функціональних тестів (показники фекальної еластази‑1, секретинового тесту, секретин-панкреозимінового тесту);
4) ендокринна недостатність (наприклад, патологічні результати тесту толерантності до глюкози).
Пограничний ХП – це ХП з типовою клінічною картиною панкреатиту, але за відсутності критеріїв імовірного та визначеного ХП. Ця форма підозрюється при розвитку першого епізоду гострого панкреатиту в разі наявності таких факторів:
1) спадковий анамнез захворювань ПЗ (наприклад, інші члени родини також хворіли на рак ПЗ, гострий панкреатит);
2) мають місце фактори ризику M-ANNHЕIM.
Алкогольний панкреатит – додатково до критеріїв визначеного, імовірного або пограничного ХП потребує наявності одного з таких факторів:
1) надмірне у великих дозах вживання алкоголю в анамнезі (для чоловіків >80 г/день протягом декількох років; для жінок дещо менші дози);
2) надмірне вживання алкоголю в анамнезі (20-80 г/день протягом декількох років);
3) помірне вживання алкоголю в анамнезі (менше 20 г/день протягом декількох років).
Критерії візуалізації ПЗ перейшли до M-ANNHEIM з Кембриджської класифікації. Кембриджська класифікація містить чіткі і зрозумілі критерії для опису сумнівних, легких, помірних і важких змін, які виявляються за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії. Тут же враховуються результати комп’ютерної томографії й банального ультразвукового дослідження (УЗД). Класифікація M-ANNHEIM також включає бальну систему для визначення індексу та відповідного ступеня тяжкості захворювання [10]. Багатофакторна класифікація M-ANNHEIM проста, об’єктивна, точна, не потребує застосування багатьох інвазивних діагностичних методів, враховує етіологію, стадію захворювання, а також тяжкість клінічного перебігу, що відкриває перспективи більш широкого застосування в практиці сімейного лікаря.
Мета дослідження – оцінити ступінь тяжкості перебігу ХП за класифікацією M-ANNHEIM з урахуванням наявності інкреторної недостатності підшлункової залози.
Матеріали та методи
Було обстежено 112 хворих з діагнозом ХП, причому в 77 з них ХП ускладнювався ЦД. Загальний середній вік – 49,9±2 роки. Середній вік хворих з ХП становив 45,3±3,4 року, а з ХП і ЦД – 53,6±2,2 року. Діагноз ХП та ЦД верифікували згідно із загальноприйнятими в клініці критеріями [6].
Тяжкість перебігу ХП оцінювалася за системою M-ANNHEIM з урахуванням клінічної стадії, індексу та ступеня тяжкості. При цьому було проаналізовано наявність екскреторної та інкреторної панкреатичної недостатності, структурних змін ПЗ за даними УЗД і копрограми, рівнем глікозильованого гемоглобіну в крові, кількістю ускладнень. Копрограма оцінювалася на предмет збільшення кількості м’язових волокон, перетравлюваної рослинної клітковини, жирних кислот, нейтрального жиру, лейкоцитів, появи слизу, яєць гельмінтів. Кожна патологічна ознака оцінювалась як 1 бал. Достовірність відмінностей середніх величин оцінювали за U-критерієм Манна – Вітні (р<0,05).
Результати та обговорення
Пацієнтів було розділено на 2 групи: хворі на ХП та ХП із супутнім ЦД. За класифікацією M-ANNHEIM, усі пацієнти належали до діагностичної категорії «визначений ХП». Із 112 досліджуваних пацієнтів 38,10% мали ІІ В, 7,14% – ІІ С, 45,24% – ІІІ А та 9,52% – ІІІ В клінічну стадію.
Вивчення больового синдрому в досліджуваних пацієнтів виявило, що в 42,11% хворих на ХП біль втамовувався при прийомі аналгетиків (2 бали). У 52,63% біль мав періодичний характер, що відповідало 3 балам. У певні періоди болю не було незалежно від наявності або відсутності медикаментозного лікування. У 5,26% хворих біль відповідав одночасно 2 та 3 балам. У 30,43% пацієнтів з ХП, ускладненим ЦД, біль вщухав після прийому аналгетиків (2 бали), а у 69,57% біль виникав періодично, що відповідало 3 балам. Контроль болю оцінювався за класифікацією M-ANNHEIM в 1 бал в усіх хворих (100%), оскільки всі пацієнти отримували ненаркотичні аналгетики.
Хірургічне лікування у групі хворих на ХП проводилося 10,53%, а у хворих на ХП з супутнім ЦД – 30,43%, причому двом з них було зроблено повторні операції.
У більшості хворих на ХП з супутнім ЦД (52,17%) спостерігалася доведена екзокринна недостатність, яка відповідала 2 балам, у 47,83% – помірна екзокринна недостатність, яка не потребувала замісної ферментної терапії (1 бал). Серед хворих на ХП 84,21% мали доведену (2 бали) та 15,79% – легку (1 бал) екзокринну недостатність. Хворих без недостатності функцій ПЗ у дослідженні не було.
Ендокринна недостатність оцінювалася за відсутністю чи наявністю ЦД і виявлена у 100% пацієнтів з ХП із супутнім ЦД.
За даними УЗД, у 73,68% хворих з ХП спостерігалися зміни у структурі ПЗ, які відповідали легкому ступеню тяжкості (2 бали за M-ANNHEIM), у 21,06% – помірному (3 бали). Значні зміни в структурі ПЗ було виявлено у 5,26% хворих, що відповідало тяжкому ступеню (4 балам). У хворих на ХП із супутнім ЦД зміни були виражені більшою мірою. Зокрема, у 43,48% зміни у структурі ПЗ відповідали легкому ступеню тяжкості (2 бали), у 56,52% – помірному (3 бали). Серед хворих на ХП та ХП на тлі ЦД виявлялися ускладнення, відповідно, у 3-х проти 4-х.
Було виявлено 73,68% хворих на ХП з помірним (В) і 26,32% – із середнім (С) ступенем тяжкості за класифікацією M-ANNHEIM. Проте серед хворих на ХП і ЦД було виявлено 8,7% з помірним (В) ступенем тяжкості, 69,56% – із середнім (С), 13,04% – з вираженим (D) та 8,7% – з тяжким (E).
Аналіз даних копрограми, УЗД та рівня глікозильованого гемоглобіну виявив низку змін (табл. 1). У хворих на ХП із супутнім ЦД зміни копрограми були достовірно більш значущими, ніж у хворих без ЦД: 5,45±0,18 проти 4,73±0,14 бала. Аналогічна тенденція спостерігалася щодо змін за критеріями УЗД у балах: 5,21±0,23 проти 4,05±0,3 бала. Рівень глікозильованого гемоглобіну у хворих з ЦД (7,13±0,36 ммоль/л) суттєво перевищував такий у хворих на ХП без інкреторної недостатності (5,15±0,19 ммоль/л).
При проведенні кореляційно-регресійного аналізу було виявлено прямі кореляційні зв’язки між ступенем тяжкості ХП за M-ANNHEIM і змінами копрограми (r=0,67; р<0,001), критеріями УЗД (r=0,54; р<0,01), рівнем глікозильованого гемоглобіну (r=0,66; р<0,001).
Отримані результати свідчать про те, що застосування бальної системи дозволяє провести кількісну, а не тільки описову оцінку тяжкості стану пацієнта з ХП за класифікацією M-ANNHEIM, що має важливе значення в умовах реформування закладів охорони здоров’я в Україні, зокрема їх первинної ланки. Це дасть змогу медичним працівникам, а також страховим компаніям, лікарняним касам та іншим фондам, які фінансують лікування пацієнта, об’єктивно підійти до вибору діагностичного алгоритму, технологій лікування, оцінки його ефективності в динаміці та фінансового забезпечення. Кількісні критерії класифікації M-ANNHEIM прості в застосуванні. Вони легко можуть бути внесені в цифровий паспорт здоров’я, що забезпечить об’єктивне динамічне спостереження за станом пацієнта, своєчасність проведення не тільки лікувальних, але й профілактичних програм в умовах диспансеризації та поточного нагляду. Це доведено їх застосуванням у клінічній практиці. Тісний кореляційний зв’язок ступеня тяжкості ХП за класифікацією M-ANNHEIM з об’єктивними критеріями хронічного ураження підшлункової залози свідчить про його високу інформативність – саме в цьому полягає новизна нашого дослідження. Таким чином, впровадження класифікації M-ANNHEIM у практичну діяльність сімейного лікаря є важливим інструментом об’єктивізації стану пацієнта в умовах його амбулаторного чи стаціонарного лікування, що має важливе значення при запровадженні страхової медицини.
Висновки
1. Наявність інкреторної недостатності ПЗ у вигляді ЦД достовірно ускладнювала клінічний перебіг ХП за бальною системою M-ANNHEIM, який корелював зі змінами копрограми (r=0,67; р<0,001), критеріями УЗД (r=0,54; р<0,01), рівнем глікозильованого гемоглобіну (r=0,66; р<0,001).
2. У хворих на ХП із супутнім ЦД ступінь тяжкості захворювання був більш вираженим, ніж при ХП без інкреторної недостатності: середній ступінь тяжкості (С) переважав у 69,56% пацієнтів 2-ої групи проти 26,32% 1-ої, з’явилися випадки вираженого та тяжкого ступеня.
3. Вважаємо за доцільне рекомендувати застосування бальної системи M-ANNHEIM у гастроентерологічних і терапевтичних закладах та практиці сімейного лікаря.
Література
1. Бабінець Л.С. Аналіз впливу різних етіологічних чинників на виникнення хронічного панкреатиту / Л.С. Бабінець // Вісник Вінницького держ. мед. університету. – 2003. – № 7 (2/1). – С. 444-445.
2. Винокурова Л.В. Клинико-патогенетические механизмы развития внешне и внутрисекреторной недостаточности при хроническом панкреатите: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук: 14.00.47 / Москва. – 2009. – 24 с.
3. Губергриц Н.Б. Новая международная классификация хронического панкреатита (2007) М-ANNHEIM / Н.Б. Губергриц // Вестник Клуба панкреатологов 2008. – № 1 (2). – С. 10-25.
4. Губергриц Н.Б. Панкреатогенный сахарный диабет / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, О.А. Голубова и др. // РЖГГК. – 2007. – № 6. – С. 11-16.
5. Ребров А.П. Панкреатогенный сахарный диабет: актуальные проблемы патогенеза и лечения (обзор) / А.П. Ребров, М.А. Куницына, Е.И. Кашкина, Е.Е. Архангельская // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012. – Т. 8, № 3. – С. 862-867.
6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. Ю.М. Мостового. – 11-те вид. доп. і перероб. – Вінниця, 2011. – 511 с.
7. Meier J.J. Functional assessment of pancreatic b-cell area in humans / J.J. Meier, B.A. Menge, T.G. Breuer and oth. // Diabetes 2009. – P. 595-603.
8. Niebisz-Cieslak A.B. Insulin sensitivity in chronic pancreatitis and features of insulin resistance syndrome / A.B. Niebisz-Cieslak, W. Karnafel // Pol. Arch. Med. Wewn. – 2010. – Vol. 120, № 8. – P. 255-263.
9. Schrader H. Determinants of glucose control in patients with chronic pancreatitis / H. Schrader, B.A. Menge, C. Zeidler, P.R. Ritter and oth. // Diabetologia 2010. – P. 43-47.
10. Schneider A. The M-ANNHEIN – classification of chronic pancreatitis: Introduction of a unifying classification system based on review of previous classification of the disease / A. Schneider, J.M. Lohr, M.V. Singer // J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 42, № 2. – P. 101-119.