2 вересня, 2019

GINA‑2019: обновленные рекомендации

Бронхиальная астма (БА) по-прежнему остается глобальной проблемой здравоохранения во всем мире, которая не только затрагивает все возрастные популяционные группы, но и характеризуется ростом распространенности в странах с низким уровнем доходов. БА, помимо значительных расходов на лечение и у пациентов, и у общества в целом, часто становится причиной смерти больных, в том числе молодого возраста. В свою очередь, медицинские работники при лечении астмы сталкиваются со многими проблемами из-за особенностей местных условий, разного доступа к ресурсам и возможностей национальных систем здравоохранения. Поэтому Глобальная стратегия по управлению и профилактике астмы (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA), призванная повысить осведомленность медицинских работников и общества об этом заболевании, ежегодно публикует обновленные рекомендации, где отражены новые доказательства, полученные в ходе исследований БА. Актуальность ежегодно публикуемых рекомендаций GINA состоит в комплексном подходе, который можно адаптировать не только к местным условиям, но и к отдельным пациентам.

В 2019 г. отчет GINA отображает наиболее важные за последние 30 лет изменения в лечении БА.

Ключевые изменения в отчете GINA-2019

С целью безопасности терапии GINA больше не рекомендует начинать лечение только β₂-агонистами короткого действия (КБА). Хотя препараты этой группы и обеспечивают кратковременное облегчение симптомов астмы, существуют убедительные доказательства, что применение КБА не предотвращает серьезные обострения, а регулярное или частое использование этих препаратов увеличивает риск обострений.
Сегодня для контроля симптомов и снижения риска серьезных обострений всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется использование ингаляционных кортикостероидов (ИКС) либо по требованию (при легкой форме астмы), либо ежедневный контроль симптомов при помощи низких доз ИКС.

Главные изменения рекомендаций GINA‑2019 в лечении легкой формы астмы (варианты терапии):

низкодозированные комбинации ИКС/формотерол по требованию; если данная комбинация недоступна, используют низкодозированные ИКС при каждом применении КБА;
постоянно ИКС или комбинация ИКС/ДБА плюс КБА по требованию;
поддерживающая терапия с помощью комбинации ИКС/формотерол: при этом используют низкодозовые комбинации будесонид/формотерол или беклометазона дипропионат (БДП) / формотерол.

Почему GINA изменила свои рекомендации в отношении легкой формы астмы? Новые рекомендации представляют собой обобщение 12-летних отчетов GINA по получению доказательств улучшения менеджмента легкой астмы. При этом целями данных рекомендаций стали:

снижение риска серьезных обострений и смерти, связанных с астмой (в том числе у пациентов с легкой формой БА);
обеспечение постоянной информированности пациентов и медицинских работников о лечении астмы, включая профилактику обострений, независимо от тяжести данного заболевания;
профилактика зависимости пациента от КБА на ранних стадиях астмы.

Почему появились опасения относительно монотерапии КБА? На протяжении последних более чем 50 лет, когда БА считали заболеванием, которое в первую очередь проявляется бронхоспазмом, во многих рекомендациях предлагалось лечить ее только по мере необходимости. Однако сегодня известно, что у большинства пациентов даже с периодическими или редко возникающими симптомами астмы развивается хроническое воспаление дыхательных путей. И хотя КБА обеспечивают быстрое облегчение симптомов, связанных с затруднением дыхания, монотерапия этой группой препаратов ассоциируется с повышенным риском обострений астмы и снижения легочной функции. Кроме того, постоянное использование КБА увеличивает аллергизацию и воспаление дыхательных путей. Установлено, что чрезмерное (≥3 аэрозольных флакона в год) применение КБА связано с повышенным риском серьезных обострений, а использование ≥12 аэрозольных флаконов в год – с повышенным риском смерти от астмы.

Приводим некоторые разделы из опубликованного организаторами GINA краткого изложения отчета за 2019 год, предназначенного для специалистов первичного звена медицинской помощи. Следует отметить, что указанное руководство не содержит всей информации, необходимой для лечения БА (например, данные о безопасности терапии), поэтому организаторы GINA напоминают медицинским работникам о необходимости использования полного отчета 2019 года наряду с собственным клиническим опытом, а также в соответствии с адаптированными национальными рекомендациями и руководствами.

Что мы сегодня знаем об астме

БА – распространенное тяжелое заболевание, сопровождаемое респираторными симптомами, ограничивающими активность, а также обострениями, которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства и потенциально могут быть смертельными.

К счастью, БА можно эффективно лечить, и большинство пациентов могут добиться хорошего контроля над симптомами заболевания. При хорошо контролируемой астме пациенты могут:

избегать неприятных симптомов в течение дня и ночи;
обходиться минимальным количеством медикаментов;
вести продуктивный, физически активный образ жизни;
иметь нормальную или почти нормальную функцию легких;
избегать серьезных вспышек заболевания (приступов или обострений).

БА определяется по наличию следующих признаков:

свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
ощущение давления в грудной клетке;
экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
персистирующий сухой мучительный кашель;
хроническая дыхательная обструкция;
ощущение паники, потливость.

Все эти симптомы связаны с затруднением выдоха вследствие бронхоспазма, утолщения стенки дыхательных путей и увеличения количества в них слизи. Существуют различные типы астмы, которые характеризуются разным течением.

Факторы, провоцирующие или ухудшающие симптомы БА: вирусные инфекции, бытовые (клещи домашней пыли, пыльца растений, тараканы) и/или профессиональные аллергены, табачный дым, физические упражнения, стресс. Эти факторы особенно важно учитывать в случае неконтролируемой астмы. Вызвать или спровоцировать приступ БА могут и некоторые медикаменты (ацетилсалициловая кислота или другие нестероидные противовоспалительные препараты). Следует отметить, что возникновение приступов более вероятно в случае неконтролируемой астмы.

Для пациентов с неконтролируемой БА приступы (также называемые обострениями) могут стать смертельными. Однако обострение заболевания может возникнуть даже у пациентов с контролируемой астмой, поэтому у каждого из них должен быть индивидуальный план действий при БА.

Критерии диагностики БА в клинической практике

Несмотря на существование различных вариантов БА как хронического воспаления дыхательных путей, это заболевание характеризуется двумя ключевыми особенностями:

наличием в анамнезе респираторных симптомов (хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель), которые изменяются по времени и интенсивности проявлений;
вариабельностью ограничения воздушного потока.

Клинические признаки и симптомы, используемые при постановке диагноза БА, приведены в таблице 1.

Более детально о методах диагностики БА изложено в Главе 1 отчета GINA‑2019.

Менеджмент БА

Менеджмент астмы базируется на непрерывном цикле из трех последовательных действий: оценка симптомов, лечение, оценка ответа на терапию. Долгосрочными целями менеджмента БА являются снижение риска обострений и поддержание длительного контроля симптомов. При этом также необходимо уменьшить повреждение дыхательных путей пациента и предупредить риск развития возможных побочных эффектов лекарств. Лечение астмы следует подбирать индивидуально, с учетом уровня контроля симптомов, наличия факторов риска обострений фенотипических характеристик и предпочтений самого пациента, а также эффективности, безопасности и доступности препаратов.

Стратегия терапии БА

Для контроля над симптомами БА и уменьшения рисков GINA‑2019 предлагает ступенчатый подход (рис.).

Для быстрого достижения целей лечения препараты ИКС рекомендуется применять как можно скорее после установления диагноза астмы, так как:

серьезные обострения могут развиваться даже при легкой форме астмы;
низкие дозы ИКС заметно уменьшают число случаев госпитализации и смертности от астмы;
низкие дозы ИКС очень эффективны в предотвращении тяжелых обострений, уменьшении симптомов, улучшении функции легких и предупреждении бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, даже у пациентов с легкой формой астмы;
у пациентов, перенесших серьезное обострение и не применявших ИКС, функция легких в долгосрочной перспективе снижается более значимо по сравнению с теми, кто использует ИКС в качестве стартовых препаратов;
в случае астмы, развившейся вследствие профессиональной деятельности, раннее прекращение контакта с аллергеном на фоне стартовой терапии ИКС значительно повышает вероятность полного выздоровления.

Большинству пациентов с астмой достаточно использования ИКС в низких дозах. При этом установлено, что именно низкие дозы ИКС обеспечивают основную часть преимуществ, в том числе предотвращение обострений. В качестве стартовых препаратов для контроля симптомов рекомендуется прием либо низких доз ИКС/формотерола, либо (если данная комбинация недоступна для пациента) низких доз ИКС при каждом использовании КБА, либо монотерапия низкодозовыми ИКС ежедневно.

Суточные дозы ИКС, используемые для контроля симптомов БА у больных различных возрастных групп, приведены в таблицах 2 и 3. Научный комитет GINA подчеркивает, что данные таблиц отображают не эквивалентность, а оценочную клиническую сопоставимость, которая базируется на результатах исследований и доступной информации о препаратах.

Низкие дозы ИКС обеспечивают основную часть клинической пользы для большинства больных астмой. Однако чувствительность к этой группе препаратов у разных пациентов варьирует. Например, некоторым больным при неконтролируемой астме могут понадобиться средние дозы ИКС, несмотря на хорошую приверженность и правильную технику ингаляций низкодозовыми препаратами. Что касается высоких доз ИКС, то они необходимы лишь ограниченному числу пациентов, а длительное использование таких препаратов связано с повышенным риском местных и системных побочных эффектов.

Если пациент один или несколько раз в неделю просыпается от симптомов астмы, в качестве стартовой терапии рекомендуется рассмотреть средние/высокие дозы ИКС или низкие дозы ИКС/ДБА.

Если у пациента болезнь впервые проявилась обострением или тяжелыми неконтролируемыми симптомами, лечение рекомендовано начать с короткого курса пероральных ГКС и продолжить средними дозами ИКС/ДБА.

Ступенчатая терапия БА

Подобная терапия применяется в соответствии с индивидуальной клинической ситуацией. У пациентов с плохо контролируемой астмой перед пересмотром лечения следует проверять комплаенс, правильность выполнения техники ингаляций, а также наличие коморбидности.

Шаг 1. Низкие дозы ИКС / формотерол по требованию. Рекомендованы у пациентов, у которых симптомы возникают менее двух раз в месяц и нет факторов риска обострений. Необходимость применения этих препаратов на этом этапе подтверждена результатами крупного исследования эффективности низких доз будесонида с формотеролом по сравнению с монотерапией КБА (O’Byrne et al., NEJMed 2018). Несмотря на то что доказательства были получены для будесонида с формотеролом, также может использоваться комбинация БДП/формотерол. Указанные препараты хорошо зарекомендовали себя и на последующих этапах ступенчатой терапии (шаги 3-5).

Другие варианты терапии:

низкие дозы ИКС каждый раз при использовании КБА. Для этой рекомендации наиболее важным аргументом было снижение риска серьезных обострений и сложность достижения полной приверженности монотерапии ИКС;
низкие дозы ИКС ежедневно для снижения риска серьезных обострений на Шаге 1 GINA рекомендовала еще с 2014 года, однако пациенты с симптомами БА менее двух раз в месяц не проявляют приверженности к монотерапии ИКС. Так как в результате риски монотерапии КБА у данной группы пациентов возрастают, эта рекомендация более не поддерживается;
для детей 6-11 лет использование ИКС параллельно с применением КБА является достоверно приемлемым вариантом терапии (Martinez et al., Lancet 2011).

Шаг 2. Низкие дозы ИКС ежедневно + КБА при необходимости или низкие дозы ИКС / формотерол по требованию. Необходимость такого «сопровождения» КБА доказана большим количеством рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований, в которых было продемонстрировано снижение рисков серьезных обострений, госпитализаций и смертности при регулярном использовании низкодозовых ИКС (Reddel et al., Lancet 2017). Основной проблемой в данном случае все еще остается низкий комплаенс пациентов к монотерапии ИКС.

Другие варианты терапии:

низкие дозы ИКС каждый раз при использовании КБА (отдельно или в комбинации);
АРЛТ менее эффективны по сравнению с ИКС, особенно для предотвращения обострений;
низкие дозы ИКС/ДБА ежедневно в качестве стартовой терапии быстрее устраняют симптомы и снижают ОФВ1, чем монотерапия ИКС, однако являются более дорогостоящими при аналогичной частоте обострений;
при сезонной аллергической астме ИКС назначают без промедления и используют в течение 4 нед после окончания воздействия аллергена;
для детей 6-11 лет предпочтительным вариантом терапии является ежедневное применение низкодозовых ИКС. Менее эффективная альтернатива: ежедневное использование АРЛТ или низкодозовые ИКС при каждом применении КБА в отдельных ингаляторах (Martinez et al., Lancet 2011).

Шаг 3. Низкие дозы ИКС / ДБА+КБА по необходимости либо низкие дозы ИКС / формотерол в качестве поддерживающей терапии. По сравнению с 2018 годом данная рекомендация не изменилась. Также до перехода на Шаг 3 необходимо проверить приверженность пациента к терапии и правильность выполнения техники ингаляций.

Другие варианты терапии:

средние дозы ИКС или низкие дозы ИКС+АРЛТ;
у взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим аллергическим ринитом на фоне приема ИКС следует рассмотреть возможность АСИТ-терапии (в случае прогнозируемого ОФВ₁ ≥70%);
детям 6-11 лет назначают средние дозы ИКС или низкие дозы ИКС/ДБА в качестве альтернативы.

Шаг 4. Низкие дозы ИКС / формотерол или средние дозы ИК / ДБА+КБА при необходимости. Поскольку индивидуальная чувствительность к ИКС варьирует, у некоторых пациентов с не контролируемой низкими дозами ИКС/ДБА астмой может быть эффективно увеличение доз (до средних).

Другие варианты терапии:

добавление тиотропия у пациентов >6 лет с обострениями в анамнезе;
увеличение (до высокой) дозы ИКС/ДБА (с учетом возрастания риска возможных побочных эффектов ИКС);
у взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли, сопутствующим аллергическим ринитом и обострениями на фоне приема ИКС рассмотреть возможность АСИТ-терапии (в случае прогнозируемого ОФВ1 ≥70%);
у детей 6-11 лет продолжение контроля симптомов с использованием поддерживающей терапии или направление на следующий этап специализированной помощи.

Шаг 5. Углубленная диагностика (исследование фенотипа) и добавочная терапия. При неконтролируемых на Шаге 4 симптомах и/или обострениях астмы пациента необходимо направить на следующий этап специализированной помощи. Карманное руководство GINA‑2019 содержит соответствующие алгоритмы принятия решений по оценке и лечению БА у взрослых и подростков с тяжелой БА.

Дополнительная терапия:

тиотропий у пациентов >6 лет с обострениями в анамнезе;
препараты анти-IgE у детей ≥6 лет с тяжелой астмой (омализумаб);
при тяжелой эозинофильной астме: препараты анти-IL5 (меполизумаб у больных ≥6 лет или реслизумаб – у пациентов ≥18 лет), анти-IL5/5R (бенрализумаб у пациентов ≥12 лет), анти-IL4 (дупилумаб у больных ≥12 лет).

Другие варианты терапии:

у некоторых пациентов могут оказаться эффективными низкие дозы ОКС, однако следует предупредить больного о риске развития системных побочных эффектов при длительной терапии.

Ответ пациентов на лечение и возможности коррекции терапии БА

Как часто пересматривают схему терапии для пациентов с астмой?

После начала лечения необходимо наблюдать пациента в течение 1-3 мес, а затем, с целью контроля, каждые 3-12 мес, за исключением беременности; в этом случае пациентку необходимо консультировать каждые 4-6 недель. В случае обострения больной должен сделать контрольный визит к врачу в течение недели.

В целом частота пересмотра схемы терапии зависит от начального уровня контроля симптомов у больного, его ответа на предыдущее лечение, а также способности и готовности самому осуществлять менеджмент астмы согласно разработанному совместно с лечащим врачом плану действий.

Переход на следующий шаг ступенчатой терапии БА

Астма характеризуется вариабельностью течения, поэтому на любом этапе терапии может потребоваться пересмотр менеджмента заболевания:

непрерывный «step up» (по крайней мере в течение 2-3 мес): сохранение симптомов и/или обострения на фоне 2-3 мес терапии. Перед тем как перейти на следующий шаг, необходимо оценить наиболее распространенные причины неудовлетворительного контроля (неправильная техника ингаляций, низкая приверженность к терапии, модифицируемый факторы риска (курение), коморбидность и т.п.);
краткосрочный «step up» (1-2 нед) используется в случае эпизода вирусной инфекции или воздействия аллергена;
ежедневная коррекция поддерживающей терапии у больных легкой формой астмы, которые принимают низкие дозы ИКС / формотерол при необходимости или постоянно.

Переход на следующий шаг («step down») при достижении контроля БА

После достижения и поддержания контроля над симптомами в течение 3 мес можно рассмотреть вариант отмены или снижения дозы некоторых препаратов с целью уменьшения риска развития побочных эффектов. Для этого необходимо выполнить ряд условий:

выбрать благоприятный период для отмены препарата (отсутствие беременности, эпизодов респираторной инфекции, пациент (пациентка) находятся не в поездке);
уточнить исходный клинический статус (контроль симптомов, показатели легочной функции), письменный план действий в отношении астмы, осуществлять тщательное последующее наблюдение за пациентом;
у взрослых и подростков с астмой полная отмена ИКС не рекомендована (за исключением временной необходимости подтверждения диагноза БА).

Схемы уменьшения дозы ИКС детально представлены в разделе 3-9 полного отчета GINA- 2019.

Нефармакологические стратегии по достижению контроля БА

Другие методы лечения могут рассматриваться как дополнение к медикаментозной терапии в достижении контроля над симптомами и снижении риска обострений. Доказательства высокого уровня получены для следующих рекомендаций:

прекращение курения: при каждом визите пациента акцентировать его внимание на необходимости бросить курить, одновременно обеспечив ему доступ к соответствующим консультациям и информационным ресурсам; также посоветовать близким или опекунам пациента исключить курение в его окружении;
поощрение больных астмой к регулярной физической активности, благоприятно влияющей на здоровье в целом. Предоставлять пациенту рекомендации относительно купирования бронхоспазма, вызванного физическими упражнениями;
профессиональная астма: тщательно собрать анамнез, выявить и по возможности устранить воздействие профессиональных аллергенов; при возможности и необходимости направить пациента на следующий этап специализированной помощи;
нестероидные противовоспалительные препараты (включая ацетилсалициловую кислоту): перед назначением этой группы препаратов уточнить наличие/отсутствие БА.

Хотя у сенсибилизированных пациентов воздействие аллергенов и провоцирует развитие клинической картины астмы, в действительности добиться прерывания контакта с ними часто бывает невозможно. Также не рекомендуется избегать некоторых распространенных триггеров астматических симптомов (физические упражнения, смех), а воздействие других факторов (вирусная инфекция, стресс) контролируют с помощью лекарственных препаратов.

Для получения более полной информации перейти по ссылке: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA‑2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf.

Подготовила Наталия Позднякова

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (47), 2019 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (47), 2019 р.