2 вересня, 2019
Conditio sine qua non сучасної доказової медицини: безперервний професійний розвиток лікарів
Сьогодні ми живемо в унікальний час, коли швидкість та об’єм поширення й накопичення інформації ростуть по експоненті. Унаслідок цих процесів у світі відбувається радикальна трансформація та оновлення багатьох сфер життя людей. Відповідно, й сучасна медицина стає все більш багатогранною і складною, вимагаючи від лікаря постійного професійного росту, щоби відповідати тому рівню, який раніше здавався недосяжним, а часто й непотрібним у рутинній клінічній практиці. Необхідно також зазначити, що й пацієнти почали більш відповідально ставитися до свого здоров’я, справедливо прагнучи доступу до сучасних медичних технологій і методів лікування. Сьогодні сумлінний пацієнт виступає повноцінним партнером лікаря в лікувальному процесі. І таке партнерство вимагає від лікаря, за аналогією з авіаційними термінами, «бути тим, хто сам веде, а не тим, кого ведуть», а це передбачає постійне і невпинне вдосконалення медичних знань і навичок в парадигмі «медицини 4Р». У країнах із високим економічним рівнем безперервний професійний розвиток (БПР) є поширеною медичною практикою, а для українських лікарів така модель рекомендована у 2019 році та обов’язкова з 1 січня 2020 року.
Нещодавно набув чинності наказ Міністерства охорони здоров’я України (МОЗУ) від 22.02.2019 № 446 «Деякі питання безперервного професійного розвитку лікарів», зареєстрований у Міністерстві юстиції України 25.03.2019 р. за № 293/33264 відповідно до постанови Кабінету міністрів України від 28 березня 2018 р. № 302 «Про затвердження Положення про систему безперервного професійного розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я». Відповідно, наказ МОЗУ від 19 грудня 1997 р. № 359 «Про подальше удосконалення атестації лікарів» визнано таким, що втратив чинність.
Новим наказом МОЗУ в галузі охорони здоров’я впроваджується сучасний підхід до навчання й атестації лікарів, який повністю змінює логіку та динаміку їхнього професійного розвитку. Такий підхід передбачає вдосконалення фахівців не від атестації до атестації, як раніше, а постійно, упродовж усього періоду лікарської практики. Згідно з наказом затверджено новий порядок проведення атестації лікарів, порядок і критерії нарахування балів БПР і проведення їх щорічної перевірки, а також новий список лікарських спеціальностей.
Перелік заходів БПР передбачає формальну, неформальну та інформальну освіту. До формальної освіти належить присвоєння кваліфікації «лікар-спеціаліст», здобуття освітньо-наукового та наукового рівнів вищої освіти (доктор філософії, доктор наук). До заходів формальної освіти належить підвищення кваліфікації на циклах тематичного удосконалення (ТУ), курсах стажування в закладах (на факультетах) післядипломної освіти, навчання або медичне стажування в закладі вищої освіти. Інформальна освіта включає таки види заходів:
- науково-практичні конференції, конгреси, симпозіуми;
- дистанційні онлайн-курси;
- стимуляційні тренінги, тематичне навчання, семінари;
- публікація статті або огляду в журналі з імпакт-фактором.
У наказі МОЗ підкреслюється, що принциповою особливістю БПР є те, що з його впровадженням лікарі самостійно обиратимуть заходи професійного розвитку (конференцій, семінарів, стажувань, курсів тощо). Такий підхід дає можливість пристосувати навчання до конкретних потреб медичної практики в конкретному лікувальному закладі, що надасть безумовні переваги як для лікарів, так і для пацієнтів. У профільному міністерстві наголошують, що БПР значуще збільшує можливості та надає цілу низку переваг для лікарів, провайдерів освітніх послуг і пацієнтів. Перевагами БПР для лікарів є:
- свобода у виборі теми та форми навчання: постійний розвиток, який дозволить лікарю бути конкурентоспроможним на ринку праці;
- можливість інтегруватись у світову медичну спільноту завдяки відвідуванню акредитованих міжнародними організаціями заходів БПР як в Україні, так і за ії межами;
- спрощення процедури атестації: відтепер подання звіту про професійну діяльність за останні три роки та співбесіда не передбачені.
Пацієнти матимуть справу з кваліфікованим компетентним лікарем, який постійно вдосконалює свої професійні навички на засадах сучасної доказової медицини.
У свою чергу, провайдери вперше отримали можливість запропонувати лікарям якісно новий рівень освітніх послуг. Раніше післядипломне навчання лікарів обмежувалося чітко визначеними закладами: 3 державні академії і 14 факультетів післядипломної освіти. Відповідно, не було конкуренції, навчальні програми в багатьох випадках не відповідали сучасним вимогам, а відвідування лікарями курсів удосконалення часто носило формальний характер. Із упровадженням моделі БПР має відбутися демонополізація ринку послуг післядипломної освіти, що, безумовно, призведе до підвищення ії якості.
Ураховуючи новий і ще неопрацьований у реаліях процес БПР для лікарів та закономірну появу питань щодо отримання якісної медичної освіти, ми звернулися за коментарями до голови експертної групи МОЗ України за напрямом «Отоларингологія. Дитяча отоларингологія. Сурдологія», завідувача кафедри отоларингології та офтальмології з курсом хірургії голови і шиї Івано-Франківського національного медичного університету, доктора медичних наук, професора Василя Івановича Поповича.
? Василю Івановичу, як Ви оцінюєте значення зміни підходу до професійного вдосконалення для звичайного лікаря?
– Ми бачимо, як швидко сьогодні оновлюється інформація та розвивається медична наука. У медицині повне оновлення інформації відбувається на протязі буквально 2-3 років. Закономірно, що така ситуація накладає відбиток і на створення сучасних медико-технологічних документів. Наприклад, клінічні рекомендації повністю оновлюються один раз у 3-4 роки, але зміни до багатьох із них вносяться щорічно з урахуванням результатів нових досліджень та медичних досягнень. Відповідно, лікар має постійно «тримати руку на пульсі» сучасної медичної науки та практики. Проте, коли ми маємо справу з традиційною системою професійного вдосконалення, лікар тільки раз у 5 років проходить передатестаційний цикл (ПАЦ). Слід зазначити, що й програма таких циклів створюється і затверджується раз у 5 років. І навіть якщо медична інформація на час створення ПАЦ була найактуальнішою, за 5 років вона починає безнадійно відставати від вимог сьогодення. Тому логічно, що такі навчальні цикли довелося ліквідувати. Натомість упровадження БПР дає можливість своєчасно забезпечити отримання лікарем актуальних медичних знань і практик.
Потрібно зауважити, що з об’єктивних та суб’єктивних причин лікар рідко оновлює багаж власних медичних знань із використанням багатьох серйозних освітніх ресурсів та онлайн-платформ. Тому участь у БПР дає лікарю можливість не тільки отримати сучасні актуальні знання, але й застосувати їх у прикладному сенсі – «прив’язати» до чинних вітчизняних клінічних рекомендацій. Такий підхід є виправданим; хоча міжнародні клінічні рекомендації й засновані на принципах сучасної доказової медицини, кожна держава має свої регіональні особливості, які вимагають відповідної імплементації. Яскравим прикладом може стати проблема ефективності антибактеріальної терапії (АБТ) в умовах швидкого розвитку мікробної резистентності в різних регіонах світу. Тому АБТ, рекомендована навіть у територіально найближчих до нас Польщі або Словакії, не може бути використана в Україні через те, що в нас визначається інший спектр мікробної чутливості до антибіотиків. Загалом соціально-економічний розвиток та культурні особливості країн потужно впливають на перебіг і можливості терапії того чи іншого захворювання. Відповідно, ці фактори враховуються в процесі БПР.
? Ураховуючи реалії сучасної медичної практики, конкурентоспроможний лікар вчиться завжди, а не тільки від атестації до атестації. Що змінює для такого лікаря впровадження БПР?
– Дійсно, наші лікарі постійно навчаються, але розібратися сьогодні в такій навалі медичної інформації їм стає все важче. Крім того, необхідно весь час верифікувати джерела інформації, їхній контент може бути недостовірним, заангажованим або містити приховану рекламу. На сьогодні переважна більшість джерел – це або інтернет-ресурси, або рекламні матеріали, які розповсюджуються на конференціях і симпозіумах. Передусім лікарю складно відразу розібратися у достовірності знайденої інформації, а по-друге, отримані таким чином знання не є системними. Тому участь у заходах БПР, які будуть проводитися ліцензованими провайдерами, дасть лікарю можливість отримати актуальну медичну інформацію, яку буде систематизовано з точки зору актуальності та педагогічної подачі. Також участь у БПР допоможе лікарю, який постійно самовдосконалюється, додатково систематизувати й адаптувати до найкращих медичних практик здобуті знання. При такому підході лікар не тільки економить чимало свого часу та ресурсів, але й знаходить у рекомендованих МОЗ джерелах відповіді на ті питання, які в нього виникатимуть у процесі участі в заходах БПР. Також дуже важливим моментом процесу БПР є безпосереднє живе спілкування з провідними фахівцями, під час якого можна отримати дуже цікаву й корисну інформацію та відповіді на актуальні питання з клінічної практики.
? За новим наказом самозвіт і співбесіду скасовано. Натомість лікарю буде потрібне портфоліо. Це абсолютно нова практика для медичної спільноти. Як має виглядати конкурентоспроможне портфоліо?
– Воно створюється для того, щоби в ньому можна було презентувати документи, які підтверджують проходження лікарем заходів БПР. Відповідно, у такому портфоліо будуть ураховані сертифікати тільки тих заходів, які проводилися ліцензованими провайдерами медичної освіти. Треба зазначити, що сьогодні лікарів часто вводять в оману тим, що фармацевтичні компанії, проводячи свої, безумовно, потрібні й корисні для медичної спільноти, але певною мірою заангажовані заходи, надають сертифікати, нібито вагомі при участі в заходах БПР. Натомість у портфоліо будуть ураховані заходи, які проводитимуться виключно ліцензованими провайдерами, які внесені до реєстру заходів МОЗ України і в яких буде відсутня наявна чи прихована реклама.
Далі, хоча самозвіт і співбесіда при атестації скасовані, у наказі МОЗ чітко наголошується на тому, що:
- кожен лікар щороку має надавати своє освітнє портфоліо до відповідної атестаційної комісії для перевірки;
- на засідання атестаційної комісії лікар особисто представляє своє портфоліо з оригіналами документів, що підтверджують обліковані бали БПР.
? Скільки балів БПР лікарю необхідно буде мати щороку для успішного проходження атестації?
– Сьогодні, відповідно до наказу МОЗ України про безперервну професійну освіту, лікар для проходження атестації щороку впродовж 5 років має у своє освітнє портфоліо напрацювати 50 балів. Отже, за 5 років особисте портфоліо має включати не менше 250 балів. Такий традиційний метод підготовки до атестації, як ПАЦ, новим наказом скасовано. Сьогодні, у певній мірі, аналогом ПАЦ є підвищення кваліфікації на курсах ТУ в університетах, за участь в яких нараховується за 1 тиждень – 25 балів, ≥2 тижні – 50. Це є так звана неформальна освіта, яка передбачає очне навчання на кафедрі з відривом від виробництва, хворих тощо. Так, відсутність лікаря на робочому місці спричиняє певні незручності та дискомфорт для пацієнтів через вимушене перенаправлення лікувального процесу на іншого лікаря, якого має знайти й призначити адміністрація установи на заміну. Окрім того, необхідність витрачання зайвого часу та ресурсів підвищують корупційні ризики для лікаря. У підсумку лікар зможе охопити дуже вузьке коло питань при доволі широкому наборі незручностей.
Натомість інформальна освіта пропонує набагато більш широкі можливості. Серед них:
- дистанційні онлайн-курси (15 балів на рік);
- науково-практичні конференції, конгреси, симпозіуми (1 день – 5 балів, 2 дні – 10 балів);
- навчання на стимуляційних тренінгах (1 день – 15 балів, 2 дні – 25 балів);
- фахові школи, майстер-класи (1 день – 10 балів, 2 дні – 20 балів).
Треба зауважити, що інформальна освіта для України не є зовсім новим явищем, оскільки окремі її компоненти (науково-практичні конференції, конгреси, симпозіуми) проводяться традиційно та доволі широко. Проте інші види інформальної освіти потребують нових підходів, зокрема створення сучасної освітньої онлайн-платформи.
Необхідність в її створенні закономірно виникла через те, що в Україні наразі немає єдиного інформаційного простору для медичних працівників. Цю роль намагаються брати на себе сайти медичних видань, які викладають архіви друкованих номерів та медичні новини, сайти деяких авторитетних наукових установ (науково-дослідних інститутів), інтернет-ресурси професійних асоціацій, медичних навчальних закладів тощо. Всі ці ресурси об’єднує те, що вони носять скоріше науково-інформаційний, а не навчальний характер. Тому сьогодні, у парадигмі впровадження модели БПР, кожна новостворена сучасна освітня онлайн-платформа заслуговує на увагу медичної спільноти. Одним із прикладів є нещодавно створений інтернет-ресурс «Школа доказової медицини» (ШДМ).
Хоча ШДМ створено отоларингологами, проект адресовано всім спеціалістам, які так чи інакше контактують із пацієнтами ЛОР-профілю. Цей проект вже декілька років існує як справжня школа, проте не кожен лікар зараз має змогу особисто її відвідати. Саме тому на базі ШДМ було створено інтернет-платформу, де кожен лікар у будь-який час у зручних для нього умовах може отримати найактуальнішу інформацію щодо методів діагностики, лікування та профілактики захворювань ЛОР-органів, заснованих на засадах доказової медицини. Основною метою створення інтернет-ресурсу ШДМ є забезпечення лікарів достовірною сучасною інформацією, яку отримують із ресурсів із перевіреним контентом.
? Василю Івановичу, що Ви маєте на увазі, коли згадуєте ресурси з перевіреним контентом?
– Зрозуміло, що це не Google і не соцмережі. Ресурси з перевіреним контентом рекомендує МОЗ у своєму наказі від 29.12.2016 № 1422 (п. 2), який дозволяє використання міжнародних клінічних протоколів в Україні. Усі вони без винятку створені за принципом дотримання вимог доказової медицини. З-серед них – американський ресурс Medscape, який розміщує оригінальні журнальні медичні статті, американські та європейські настанови, пропонує систему CME (Continuing Medical Education), на кшталт майбутнього нашого БПР. Модифікований варіант бібліотеки Medline містить останні новини світової медицини, інформацію про масштабні медичні заходи, а також про медичні препарати, у тому числі їхні бази даних. Німецьким аналогом Medscape є ресурс Deutsches Arzteblatt, звернувшись до якого кожен лікар може отримати підготовчі матеріали до екзаменів, підручники та резюме німецьких клінічних протоколів. Ще одним корисним ресурсом є електронна бібліотека PubMed, в якій можна ознайомитися з результатами найновіших клінічних досліджень та метааналізів.
У процесі прийняття клінічних рішень лікарям часто доводиться робити складний вибір, продиктований, у тому числі, і різноманіттям лікувальних технологій – від фармакотерапії до хірургічних втручань. У цих умовах інформація, отримана з перевірених джерел, створених на принципах доказової медицини, є дуже актуальною, а «насмикана», як кажуть, з різних ресурсів, – часто контраверсійна і не завжди достовірна. Саме тому медицина, заснована на доказах, є правильним і обґрунтованим використанням результатів клінічних досліджень для вибору алгоритму лікування в кожному конкретному випадку.
На жаль, для наших лікарів усі зазначені освітньо-інформаційні ресурси мають ряд суттєвих недоліків. Насамперед тому, що базові знання українських лікарів та їхніх іноземних колег суттєво відрізняються, відповідно, така інформація часто складна або навіть недоступна для розуміння без додаткових пояснень. Тобто додаткового навчання. Ще однією проблемою є подача матеріалів іноземними мовами, тож не всі українські медики мають змогу скористатися більшістю з них. У напрямі адаптації авторитетних інформаційних ресурсів до потреб вітчизняних фахівців сьогодні активно працює ШДМ.
? Василю Івановичу, які можливості для БПР пропонує Школа?
– ШДМ у змозі забезпечити весь спектр освітніх послуг із розділу інформальної освіти для формування освітнього портфоліо для лікаря. На сьогодні ШДМ на своєму порталі створила унікальну базу навчально-методичних матеріалів у різних варіантах, якою не може похвалитися ніхто в Україні. Ця база відображає зміст сучасних, чинних в Україні, медико-технологічних документів, заснованих на засадах доказової медицини. Унікальність ШДМ полягає також у гнучкому і динамічному форматі подачі інформації, на якому сьогодні фактично вже створене потужне дистанційне навчання.
Система дистанційного навчання сприймається в основному як дистанційні онлайн-лекції, але це тільки невеличка частинка цієї методики. Найбільшу частину системи дистанційного навчання має складати самоосвіта лікарів, передусім із базових знань. Справа в тому, що в основі прогресивних лікувальних технологій, заснованих на засадах доказової медицини, лежать сучасні погляди на функціональну анатомію, фізіологію, патофізіологію патологічних процесів, які суттєво відрізняються від класичних канонів. Постійно з’являється дуже багато нової інформації щодо результатів сучасних молекулярних досліджень. До усіх цих знань прив’язані принципи фармакотерапії, хірургічних втручань, реабілітації тощо. Проте, на жаль, дотепер відсутні необхідні підручники, а вся потрібна інформація зосереджена в англомовних джерелах. Тому для такого навчання потрібно мати відповідну базу даних. А для належного контролю якості цих знань необхідно розробити систему дистанційного онлайн-тестування.
У контексті можливостей ШДМ це насамперед дистанційні онлайн-курси, де можливо реалізувати принцип заочної самоосвіти. На таких курсах лікар зможе самостійно, у зручний для нього час, отримати необхідні сучасні базові знання на рідній для нього мові. Логічним завершенням цього циклу навчання буде дистанційне онлайн-тестування й отримання сертифікату. Таке навчання забезпечить для освітнього портфоліо 15 балів на рік.
Наступний етап – очне навчання на засіданнях Школи. У таких фахових школах, коли повний робочий день присвячено одному виду патології, лікар отримує повний «пакет» інформації, яка відображає зміст сучасних, чинних в Україні, медико-технологічних документів, тобто клінічних рекомендацій. За умови участі лікар отримує 10 балів за 1 день. Таким чином, два ці компоненти інформальної освіти забезпечують належний рівень теоретичних знань.
Наступним кроком буде опанування необхідними в роботі практичними навичками. Йдеться не тільки про якісь мануальні маніпуляції, скажімо отоскопію чи зондування пазух через природні співустя. Маються на увазі також навички з прийняття виваженого, правильного, заснованого на чинних рекомендаціях, а отже на принципах доказової медицини, рішення в конкретному клінічному випадку.
Для цього в рамках очних Шкіл проводяться різноманітні індивідуальні майстер-класи. Участь у такому одноденному майстер-класі додає ще 15 балів в освітнє портфоліо. У майбутньому на базі Школи планується навчання на симуляційних тренінгах (також 15 балів за 1 день), але поки що вимоги до них є не зовсім зрозуміліми.
Таким чином, у рамках ШДМ практично повністю «закривається» освітнє портфоліо лікаря в 50 балів: дистанційна (заочна) освіта (15 балів) + участь у двох одноденних монотематичних Школах (2 дні по 10 балів = 20) + участь в одному майстер-класі (15 балів) протягом року. При цьому ШДМ надає можливості різних варіантів участі лікаря, у тому числі й на інших науково-практичних конференціях, конгресах, симпозіумах.
? Василю Івановичу, які ще переваги БПР пропонує Школа?
– У Школі є ще ціла низка переваг. Традиційні заходи інформальної освіти (такі як науково-практичні конференції) зазвичай проводяться за різними тематиками, які часто не об’єднані якоюсь єдиною концепцією, а інформація подається в коротких (від 7 до 15-20 хв) виступах лекторів. Натомість засідання ШДМ завжди присвячені одній тематиці, і слухачам протягом дня пропонується 5-6 повноцінних лекцій у рамках цієї тематики, які охоплюють увесь спектр необхідних знань: від анатомії і фізіології до фармакотерапії та хірургічного лікування. Усі вони пов’язані однією проблемою, яка розглядається як багатоаспектна. Напевно, не треба наголошувати, що весь контент ресурсу – це знання, засновані на доказовій медицині. На відміну від традиційних заходів інформальної освіти вся інформація подається з урахуванням методології сучасної педагогіки та з використанням сучасних інформаційних технологій. Тому після очних Шкіл лікарі на інтернет-порталі легко знайдуть необхідну для них інформацію, представлену як у звичній формі, так і у вигляді відеолекцій провідних спеціалістів.
Що ще виділяє Школу? ШДМ пропонує орієнтовану на сучасні документи довідкову літературу. Сьогодні нами освоєний новий якісний рівень створення таких матеріалів із використанням технології доданої реальності. Така можливість є тільки в нас, оскільки в ШДМ є своя ексклюзивна база даних, і тому створення таких матеріалів не обмежене авторськими правами.
? Василю Івановичу, які конкретні результати роботи ШДМ вже вдалося отримати?
– Хоча наш проект ще молодий, ми вже фіксуємо неабияку активність користувачів сайту ШДМ. На очних Школах ми ніколи не стикаємось із проблемою незаповненого залу чи відсутності частини слухачів після перерви. Я впевнений, що в нашого ресурсу велике майбутнє, ми відкриті до співпраці з кращими спеціалістами як з оториноларингології, так і з інших дисциплін. На мою думку, саме така квінтесенція «живого» та інтернет-спілкування з практикуючими лікарями є ключем до успіху в подоланні «старого» мислення і недостатнього рівня сучасних знань і забезпечить усі умови для безперервного професійного розвитку.
Підготувала Наталія Позднякова
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (47), 2019 р.