2 вересня, 2019
Гострий тонзиліт: сучасна лікувальна тактика при розвитку хірургічних ускладнень
Хірургічні ускладнення гострого тонзиліту (ГТ), які потребують негайного хірургічного втручання, доволі часто трапляються в рутинній ЛОР-практиці. До таких ускладнень передусім належать паратонзилярний абсцес (ПТА) і паратонзиліт, який йому передує. У цій статті для практикуючих лікарів ми продовжуємо цикл публікацій, присвячених менеджменту цієї патології відповідно до положень клінічної настанови «Тонзиліт». Надати коментарі щодо причин та механізмів розвитку ускладнень тонзиліту, а також визначення виду й об’єму хірургічного втручання погодився голова експертної групи Міністерства охорони здоров’я України за напрямом «Отоларингологія. Дитяча отоларингологія. Сурдологія», завідувач кафедри отоларингології та офтальмології з курсом хірургії голови і шиї Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Василь Іванович Попович.
Паратонзиліт. Загальні питання та особливості клінічного перебігу
Піднебінний мигдалик у нормі по своїй латеральній поверхні оточений щільною сполучною тканиною, так званою капсулою, вірніше – псевдокапсулою. Паратонзилітом називають гостре запалення навколомигдаликової клітковини, яке виникає внаслідок поширення інфекції за межі псевдокапсули мигдалика під час або після перенесеного тонзиліту. Розвиток гнійно-запального ускладнення викликає зниження місцевого та системного імунного захисту через нераціональне лікування, наявність хронічних вогнищ інфекції порожнини рота та верхніх дихальних шляхів, коморбідної патології та метаболічних розладів тощо. Найчастіше паратонзиліт виникає в осіб у віці 15-30 років; у віці до 10 та після 40 років це ускладнення розвивається вкрай рідко.
Шлях інфікування паратонзилярної клітковини в основному тонзилогенний, з верхнього полюсу мигдалика або додаткової його часточки. На рівні цих структур є наявними сприятливі для патогенів морфофункціональні особливості тканин: більш пухка паратонзилярна клітковина та тонка псевдокапсула мигдалика. Етіологічними чинниками виступають переважно Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, деколи – Streptococcus pneumoniae та кишкова паличка, рідко – анаероби.
читайте також:
Гнійно-запальні ускладнення гострого тонзиліту: приклади з реальної клінічної практики
Патогенетично запалення паратонзилярної клітковини починається з гіперемії та порушення проникливості судин, унаслідок чого розвивається набряк та дрібноклітинна інфільтрація тканин. Це, зі свого боку, сприяє накопиченню і всмоктуванню продуктів розпаду бактерій та їхніх токсинів, що призводить до розвитку синдрому інтоксикації, подразнення нервових рецепторів із виникненням основного локального симптому – однобічного різкого болю в глотці.
Коментар експерта
Запалення паратонзилярної клітковини зазвичай розвивається з одного боку, іноді – з обох боків. Залежно від локалізації розрізняють передній або передньо-верхній (супратонзилярний), задній, нижній та зовнішній (бічний) паратонзиліти.
При передньому паратонзиліті процес локалізується між мигдаликом і верхньою частиною передньої піднебінної дужки. Задній паратонзиліт розвивається в клітковині між мигдаликом і задньою піднебінною дужкою. Нижній паратонзиліт локалізується в ділянці, яка прилягає до нижнього полюсу мигдалика й кореня язика. Зовнішній паратонзиліт спостерігається рідше і належить до більш складних форм паратонзиліту. Він локалізується в зовнішньому відділі паратонзилярного простору.
Клінічна картина паратонзиліту характеризується гострим початком, високою гарячкою з ознобом, явищами загальної інтоксикації. Пацієнтів турбує виражений однобічний біль у горлі, який посилюється при ковтанні та іррадіює у вухо або зуби. Саме ковтання утруднене, з’являється неприємний запах із рота. Характерним симптомом є тризм жувальних м’язів і гіперсалівація; ці явища значуще ускладнюють огляд порожнини рота й глотки. Голос пацієнта стає гугнявим. Зазначається вимушене положення голови з нахилом уперед та у хворий бік. Регіонарні лімфатичні вузли збільшуються, стають болючими при пальпації.
Діагностика паратонзиліту включає загальний огляд, фарингоскопію, за необхідності – лабораторне обстеження (загальний аналіз крові та сечі). Фарингоскопічна картина залежить від локалізації запальних змін у паратонзилярній тканині.
При передньо-верхньому паратонзиліті піднебінний мигдалик зміщений донизу і дозаду, прикритий передньою піднебінною дужкою. Остання, у свою чергу, різко гіперемована та інфільтрована, набрякла, випнута допереду. Зазначається асиметрія м’якого піднебіння, зміщення язичка в протилежний бік. Рухомість м’якого піднебіння різко обмежена.
Задній паратонзиліт характеризується різко потовщеною (до розмірів мізинного пальця руки), гіперемованою інфільтрованою набряклою задньою піднебінною дужкою. Ці зміни поширюються на прилеглу частину м’якого піднебіння та язичок. Піднебінний мигдалик не змінений, відтиснутий допереду. Передня піднебінна дужка інтактна, тризм незначний.
При нижньому паратонзиліті спостерігаються набряк та гіперемія нижнього відділу передньої піднебінної дужки, кореня та бокової поверхні язика. Інколи зазначається колатеральний набряк язикової поверхні надгортанника.
Зовнішній паратонзиліт локалізується в зовнішньому (латеральному) відділі паратонзилярної клітковини.
Слід зазначити, що інколи клінічна картина паратонзиліту має дещо своєрідний перебіг, який відрізняється від класичного. У такому разі йдеться про підгострий паратонзиліт, який характеризується повільним початком, супроводжується нерізким болем у глотці, субфебрильною температурою тіла. При фарингоскопії спостерігаються менш виражені запальні явища. При цьому протягом 3-4 тиж у навколомигдаликовій клітковині формується ПТА, після розкриття якого гноєтеча на тлі інтенсивної терапії може продовжуватися протягом 5-7 тижнів.
Також спостерігається окрема форма паратонзиліту – часто рецидивуючий. Такий діагноз виставляють тоді, коли хвороба повторюється 4-6 разів протягом 1-2 місяців.
Хронічний паратонзиліт характеризується нерізким болем у горлі з одного боку, відчуттям тиску в ділянці мигдалика, незручністю під час ковтання і супроводжуються скаргами пацієнта на загальну слабкість, швидку втомлюваність. Під час фарингоскопії, поряд зі звичайними симптомами хронічного тонзиліту, виявляють незначну асиметрію зіва; піднебінний мигдалик на боці ураження збільшений у розмірах і дещо випнутий до серединної лінії разом із піднебінною дужкою. На боці наявного паратонзиліту зазначається більш виражена гіперемія слизової оболонки. У частини хворих із крипт піднебінного мигдалика при натисканні дренується густий гній. На боці ураження зазначається реґіонарний лімфаденіт.
Лікування паратонзиліту. Покази до хірургічного втручання
Лікування пацієнтів із паратонзилітом зазвичай консервативне, проводиться амбулаторно, інколи в стаціонарі і триває 3-5 днів. Метою лікування є вплив на патогени, усунення запалення навколомигдаликової клітковини, нормалізація загального стану пацієнта. Застосовується емпірична антибактеріальна терапія (АБТ). Препаратом вибору є амоксицилін, захищений клавулановою кислотою. В окремих випадках АБТ призначається з урахуванням чутливості збудника; симптоматичні засоби (системні протизапальні препарати та ін.).
Місцева терапія включає топічні протизапальні препарати – бензидаміну гідрохлорид. Треба зазначити, що такі поширені рекомендації, як полоскання глотки дезінфікуючими теплими розчинами, аерозольні антисептики, пастилки й таблетки для розсмоктування не довели своєї клінічної ефективності.
Пацієнтам рекомендується дієта: рідка, легкозасвоювана, переважно молочно-рослинна, не подразнююча, рекомендоване рясне пиття. Після одужання необхідне диспансерне спостереження в оториноларинголога – 1 раз на 6 місяців.
Коментар експерта
Хірургічне лікування паратонзиліту використовується за неефективності консервативного лікування, а саме – за відсутності ефекту протягом 36-48 годин. Методи хірургічного лікування є аналогічними до втручань при ПТА.
Паратонзилярний абсцес. Клінічні особливості
Паратонзилярний (перитонзилярний) абсцес по суті є вогнищем гнійного розплавлення паратонзилярного інфільтрату і виникає, згідно з визначенням, за межами капсули мигдалика. При цьому його понятійно потрібно відрізняти від внутрішньотонзилярного (усередині паренхіми мигдалика) і парафарингеального абсцесу.
При ПTA розрізняють більш частий надтонзилярний та більш рідкісний ретротонзилярний абсцес. Причинами виникнення ПTA після проведеної тонзилектомії можуть бути:
- залишкова тканина мигдалика в ложі мигдаликів;
- абсцес Вебера (ектоповані малі слинні залози);
- абсцес із протоки Гісхена (з додаткової дольки мигдалика, яка не видалена при тонзилектомії).
Традиційно ПTA розглядається як найчастіше ускладнення ГТ. Однак проти цього припущення свідчить те, що віковий пік ПТА має тенденцію до молодого дорослого віку, у той час як гострий бактеріальний тонзиліт найчастіше спостерігається в школярів. Тому гіпотеза щодо прогресування ГТ до ПTA сумнівна. Сучасна гіпотеза виникнення ПТА заснована на можливому абсцедуванні вже згаданих залозистих структур, розташованих на верхньому полюсі мигдалика.
Чоловіки хворіють у 3 рази частіше за жінок. Куріння й недостатня гігієна ротової порожнини ідентифікуються як фактори ризику ПТА. Етіологічним чинником, з мікробіологічної точки зору, часто виступає аеробно-анаеробна змішана інфекція. Аеробним збудником при цьому здебільшого є Streptococcus pyogenes, типовим анаеробним – Fusobacterium necrophorum, пептострептококи і Prevotella spp.
У разі класичного перебігу захворювання починається гостро й супроводжується гарячкою з ознобом та вираженими явищами загальної інтоксикації. Пацієнтів турбує інтенсивний біль у місці локалізації абсцесу, який іррадіює у вухо або зуби на боці ураження. Ковтання значно утруднене, з’являється неприємний запах із рота. Характерним симптомом є тризм жувальних м’язів, який ускладнює огляд порожнини рота й глотки. У пацієнтів зазначається вимушене положення голови з нахилом уперед і у хворий бік. Підщелепні лімфатичні вузли збільшуються і стають болючими при пальпації.
Діагностика ПТА в умовах рутинної клінічної практики в більшості випадків не є складною; достатньо ретельного анамнезу та відповідного інструментального та лабораторного обстеження.
Коментар експерта
Клінічний перебіг ПТА зумовлений особливостями анатомії ураженої ділянки. Піднебінний мигдалик розташовується в ніші між передньою та задньою піднебінними дужками. Латеральніше від нього знаходиться паратонзилярна тканина, в якій і формується ПТА. Сам гнійно-запальний процес у своєму розвитку проходить такі стадії:
- ексудативно-інфільтративна;
- абсцедування;
- регрес клінічних проявів.
При прогресуванні абсцесу гнійно-некротичний процес може поширюватися на сусідні анатомічні структури, включаючи жувальні та крилоподібний м’язи, а в тяжких випадках може проникати у футляр кивального м’яза (сонної артерії та яремної вени). Слід також зазначити, що тризм при ПТА є наслідком запалення глотково-верхньощелепного простору (spatium pharyngomaxillare) та крилоподібного м’яза (m. pterygoideus).
При первинному огляді відрізнити ПТА, що формується, від паратонзиліту дає можливість наявність скловидного набряку uvula (язичок) та/або піднебінної дужки на боці ураження. Загалом фарингоскопічна картина ПТА нагадує таку при паратонзиліті, однак на відміну від останнього в центральній частині інфільтрату візуалізується ділянка гнійного розм’якшення жовтуватого кольору, при інструментальній пальпації якої зазначається флуктуація.
Залежно від того, де знаходиться зона найбільшої інтенсивності запалення, розрізняють передньо-верхній, передньо-нижній, задній та зовнішній (боковий) ПТА. У клінічній практиці найчастіше спостерігаються передньо-верхні абсцеси; переважно це однобічні процеси, але іноді вони розвиваються з обох боків.
При передньо-верхньому абсцесі піднебінний мигдалик зміщено донизу і дозаду, він може бути прикритим передньою дужкою.
Задній ПТА розвивається між задньою піднебінною дужкою і піднебінним мигдаликом або безпосередньо в дужці. Задня піднебінна дужка буде гіперемована, потовщена та різко інфільтрована. Ці зміни поширюються на прилеглу частину м’якого піднебіння і язичок, а інколи – й на зовнішнє кільце гортані. При цьому тризм є незначним.
Нижній ПТА спостерігається рідко. Він локалізується в ділянці, яка прилягає до нижнього полюса мигдалика та кореня язика. Зазначаються набряк і гіперемія нижнього відділу передньої піднебінної дужки, кореня та бокової поверхні язика. Інколи виникає колатеральний набряк язикової поверхні надгортанника.
Найбільш небезпечним є зовнішній ПТА, при якому абсцедування відбувається латеральніше мигдалика. При такій локалізації порожнина абсцесу стає важкодоступною для хірургічного лікування.
У разі необхідності диференціальної діагностики буде доречним та обґрунтованим радіологічне (ультразвукове) дослідження. Його виконують черезшкірно – розміщуючи датчик над піднижньощелепною слинною залозою, сканують паратонзилярну ділянку. Диференційними ознаками ПТА, що формується (проти набряково-інфільтративної стадії), є наявність зон із нетиповими ехогенними, гіпер- або анехогенними включеннями і псевдокапсулою. На користь сформованого (зрілого) ПТА, окрім згаданих вище ознак, свідчить наявність псевдокапсули з гіперехогенною обвідкою.
У складних випадках виконують комп’ютерну томографію (КТ), яка може допомогти визначити утворення абсцесу. Для оптимального огляду застосовують КТ із контрастуванням: ділянка низького послаблення має навести на думку про утворення абсцесу. Іншими КТ-ознаками є набряк м’яких тканин із втратою жирових прошарків та наявність набряку в навколишніх ділянках.
Лікування ПТА
Пацієнти з ПТА підлягають хірургічному лікуванню амбулаторно або (при тяжкому перебігу) госпіталізації в отоларингологічне відділення. Проводиться розтин м’яких тканин у зоні найбільшого випинання та евакуація гною з абсцесу на тлі консервативної терапії. Інколи проводиться невідкладна абсцес-тонзилектомія. Слід зазначити, що в низці випадків може спостерігатися спонтанне розрішення ПТА, який на 3-5-й день розкривається самостійно. У цей момент захворювання переходить у стадію зворотного розвитку; зменшуються явища гнійного запалення, інтоксикації та інтенсивність болю, а сам процес одужання триває ще орієнтовно 4-5 днів.
Консервативна терапія складається з місцевого та загального компонентів. Загальне лікування полягає в призначенні адекватної АБТ. Вибір засобу АБТ у подальшому лікуванні ПТА абсцесу є емпіричним. Рекомендовано розпочати з пеніцилінів, захищених клавулановою кислотою. За особливими показами призначають цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, макроліди. За відсутності ефекту протягом перших 24 год до антибіотиків додають метронідазол у дозі 250 мг двічі на добу. У якості додаткового до АБТ лікування застосовують симптоматичну терапію (анальгетики, жарознижувальні, протизапальні та інші препарати).
Місцеве лікування проводиться для санації вогнища гнійного запалення та зниження інтенсивності болю. Для цього зазвичай застосовують полоскання глотки дезінфікуючими теплими розчинами та топічними нестероїдними протизапальними препаратами.
Коментар експерта
Відповідно до чинних клінічних рекомендацій наявність у хворого такого ускладнення, як ПТА, є показом до негайного хірургічного втручання. Вибір методу та місця розкриття абсцесу залежить від його локалізації в навколомигдаликовому просторі.
У разі передньо-верхнього абсцесу його розкриття проводять через передню піднебінну дужку в місці найбільшого випинання. Коли таке не візуалізується, орієнтиром проведення розтину є середина уявної лінії, що з’єднує язичок з останнім верхнім моляром. Розтин заднього ПТА здійснюють у ділянці задньої піднебінної дужки в місці ії найбільшого випинання. Нижній ПТА розкривають шляхом проведення розтину через передню піднебінну дужку на глибину 1 см, а згодом рану розширюють корнцангом, спрямовуючи його зверху донизу.
Загалом для ПТА є доведеною ефективність таких методів хірургічного лікування:
- пункція (прокол голкою – неглибокий);
- виконання надрізу із встановленням дренажу;
- абсцес-тонзилектомія («гаряча» тонзилектомія «a сhaud»).
У сучасних рекомендаціях серед методів хірургічного лікування ПТА перевага надається пункції або проведенню розрізу із встановленням дренажу. Серед отоларингологів усе ще тривають дискусії щодо приорітету пункції або розтин-дренування. При цьому слід наголосити, що більшість отоларингологів й надалі вважають розтин-дренування золотим стандартом лікування.
У ході клінічних досліджень суттєвих відмінностей між цими методами хірургічного лікування не було виявлено. Відповідно, пункційна аспірація є адекватним вибором лікування ПТА, особливо в разі наявності коморбідної патології та коагулопатій. Але за умови рецидиву необхідно виконати розтин із дренуванням.
Золотим стандартом етіологічної діагностики ПТА є отримання з нього гною шляхом пункційної аспірації. Пункцію має виконувати досвідчений лікар для запобігання можливим ускладненням, до яких належать аспірація гною та крові, а також кровотеча. Також при локалізації абсцесу в дистальній частині мигдалика голкою під час проведення пункції можна поранити сонну артерію. З метою отримання матеріалу використовують голку для спинномозкової пункції з 10-мілілітровим шприцом. У якості знеболювального можна застосувати 10% спрей із лідокаїном. Отриманий у результаті пункції аспірат надсилають у лабораторію на мікробіологічне дослідження для забезпечення адекватного лікування.
В отоларингологів усе ще зберігається неоднозначне ставлення до абсцес-тонзилектомії. Більшість спеціалістів погоджуються, що для лікування ПТА тонзилектомію робити не потрібно. Натомість рекомендується виконувати ії через 3-6 міс після вилікування абсцесу в пацієнтів із рецидивуючими тонзилітами або рецидивуючими ПТА.
Існує також думка, що абсцес-тонзилектомія використовується в разі неефективності альтернативних процедур. При цьому паралельна тонзилектомія з протилежного боку має здійснюватися тільки за наявності показань (рекурентний тонзиліт в анамнезі або його клінічні прояви на момент проведення тонзилектомії в «гарячий» період), а також симптомів двостороннього ПТА. Щодо тонзилектомії в «холодний» період, на сьогодні немає доказів ефективності такої тактики в пацієнтів із ПТА в анамнезі.
Отже, вибір хірургічної тактики та подальшого лікування гнійно-запальних ускладнень ГТ залежить від конкретної клінічної ситуації, кваліфікації лікаря та можливостей лікувальної установи. Додатково професор В.І. Попович навів реальні клінічні випадки ведення пацієнтів із ПТА.
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (47), 2019 р.