10 червня, 2016
Особливості харчування та замісна ферментна терапія при хронічних панкреатитах
За статистичними даними, кількість хворих на панкреатит у світі за останні 30 років зросла вдвічі. В Україні протягом останньої декади поширеність захворювань підшлункової залози (ПЗ) збільшилась у 10 разів і становить 1668 випадків на 100 тис. населення. Серед причин захворювань ПЗ виділяють зловживання алкоголем (у 70-90% випадків), тютюнопаління, гіперпаратиреоз, травми живота, деякі інфекційні хвороби (наприклад, епідемічний паротит і вірусні гепатити В і С), паразитарні інвазії, патологічні стани гепатобіліарної системи та шлунка, атеросклеротичні зміни судин ПЗ, запальні захворювання кишечнику, прийом деяких лікарських засобів тощо.
Основні питання дієтичного харчування та застосування замісної ферментної терапії при хронічному панкреатиті (ХП) різної етіології були висвітлені у доповіді доцента кафедри гастроентерології, дієтології та ендоскопії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), кандидата медичних наук Ігоря Ярославовича Лопуха.
– До ХП належить група хронічних захворювань ПЗ різної етіології, які мають переважно запальну природу та супроводжуються прогресуючими вогнищевими, сегментарними чи дифузними дегенеративними і/або деструктивними змінами екзокринної частини ПЗ, атрофією залозистих елементів, заміщенням їх сполучною тканиною (фіброз), змінами протокової системи з утворенням кіст і конкрементів (кальцифікатів), а також порушенням зовнішньосекреторної та ендокринної функції різного ступеня.
ХП, зумовлені будь-яким етіологічним чинником, часто призводять до зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (ЗСНПЗ), яка є досить загрозливим ускладненням. Причини ЗСНПЗ полягають у зниженні панкреатичної секреції не лише через втрату функціонуючої паренхіми ПЗ (зменшення кількості ацинарних клітин, що безпосередньо виробляють ферменти), а й через обструкцію проток ПЗ (насамперед вірсунгової протоки), недостатню стимуляцію панкреатичної секреції і/або швидку інактивацію панкреатичних ферментів у тонкій кишці.
ЗСНПЗ викликається такими патологічними станами, як гострий та хронічний панкреатит, муковісцидоз, рак ПЗ, цукровий діабет, панкреатодуоденальна резекція, запальні захворювання кишечнику, целіакія, синдром Золінгера-Елісона, спостерігається після панкреатектомії. В окрему групу виділяється гастрогенна ЗСНПЗ, що виникає за умов атрофічного гастриту, гастректомії чи резекції шлунка.
Основні клінічні прояви ЗСНПЗ обумовлені неповним розщепленням компонентів їжі та включають абдомінальний біль, діарею, метеоризм, поліфекалію, стеаторею, мальнутрицію (комплекс ознак недостатності травлення). Мальнутриція є надзвичайно несприятливим патологічним станом, який призводить до зниження нутритивного статусу та асоціюється з підвищенням захворюваності й смертності. У численних дослідженнях було доведено, що неадекватне лікування пацієнтів із патологією ПЗ корелює зі збільшенням кардіоваскулярного ризику, виникненням імунодефіциту, погіршенням прогнозу супутніх захворювань. На пізніх стадіях ЗСНПЗ до клінічної картини панкреатиту приєднуються ознаки недостатності жиророзчинних вітамінів і дефіцит макро- та мікроелементів.
Синдром недостатнього травлення при ХП пов’язаний зі зниженням секреції панкреатичних ферментів, насамперед ліпази (формується раніше і проявляється більшою мірою, ніж дефіцит амілолітичних і протеолітичних ферментів). Ліпаза швидше і більшою мірою інактивується при закисленні вмісту кишечнику, раніше відбувається її гідроліз. При цьому недостатність панкреатичних протеаз може тривалий час компенсуватися кишковими протеазами та пептидазами, а недостатність панкреатичної амілази – амілазами слинних залоз та кишечнику (екстрапанкреатичні джерела не можуть компенсувати недостатність ліпази). При екзокринній недостатності ПЗ також зменшується секреція бікарбонатів епітелієм панкреатичних проток, що призводить до зниження pH в дванадцятипалій кишці, а в умовах pH <4 відбувається швидка та незворотна інактивація ліпази, знижуються преципітація жовчних кислот і формування міцел, що супроводжується порушенням емульгації жирів і погіршенням їх засвоєння. Таким чином, дефіцит ліпази є ключовою патогенетичною ланкою ХП, яка потребує активної корекції.
Основним методом діагностики ЗСНПЗ є визначення фекальної еластази (ФЕ) імуноферментним методом. ФЕ – це панкреатоспецифічний протеолітичний фермент, що не модифікується під час проходження через кишечник та зберігає хімічну стабільність за кімнатної температури протягом 1 тиж. Завдяки цим ознакам концентрація ФЕ в калових масах відображає ступінь ЗСНПЗ. Залежно від рівня ФЕ ХП поділяють на 3 групи: ХП із нормальною зовнішньосекреторною функцією (рівень ФЕ >200 мкг/г), ХП із помірним зниженням функції (100-200 мкг/г) і ХП із вираженою ЗСНПЗ (<100 мкг/г).
Під час оцінки нутритивного статусу пацієнта на користь ЗСНПЗ свідчать зниження рівня магнію, концентрацій альбуміну, преальбуміну, гемоглобіну та ретинолзв’язуючого білка, а також зростання показників глікозильованого гемоглобіну. Окрему роль у діагностиці ЗСНПЗ відіграє визначення ліпідного профілю крові, зокрема рівня тригліцеридів. Саме ці сполуки є мішенню ліпази, тому їх концентрація у крові може слугувати маркером активності вказаного ферменту.
Лікування ХП і ЗСНПЗ передбачає етіотропну терапію (боротьба з основним захворюванням), проведення терапевтичних заходів у період загострення та під час ремісії. Основними принципами лікування ХП на будь-якому етапі є дотримання дієтичних рекомендацій і призначення замісної ферментної терапії; ведення пацієнта з ХП у стадії загострення додатково включає знеболення та забезпечення функціонального спокою ПЗ.
Дієтотерапія має проводитись залежно від безпосередньої причини та стадії хвороби, ступеня порушень обміну речовин і наявності супутньої патології. Роль дієти при захворюваннях ПЗ полягає у зменшенні навантаження на скомпрометований орган і наданні функціонального відпочинку ацинарному апарату залози. Дієтичні рекомендації при гострому панкреатиті чи загостренні ХП передбачають 1-3 доби голодування на тлі відповідного питного режиму та інфузійної терапії з подальшим переходом на дієту з низьким вмістом жирів (до 60 г/добу, з них рослинних – 25-30 г/добу; добова потреба має рівномірно розподілятися на 3-4 основних прийоми їжі). Також рекомендується обмеження вживання простих (легкозасвоюваних) вуглеводів з метою уникнення перенавантаження інсулярного апарату ПЗ. Раціон хворих на ХП повинен містити достатню кількість білка (80-100 г/добу, з них тваринного – 45-50 г/добу). Рекомендується відмова від продуктів і страв, що стимулюють шлункову та панкреатичну секрецію (гострі, копчені, смажені, свіжоспечені, солодкі страви, серед яких шоколад, какао, кава, прянощі, бульйон, груба клітковина та ін.). Часто пацієнти з ХП, особливо за умов діареї, уникають вживання овочів. На даний момент рекомендується тільки виключення білокачанної капусти, яка може провокувати метеоризм, тоді як вживання цвітної капусти, картоплі, буряку, кабачків, гарбузів, моркви дозволяється. Важливим також є спосіб кулінарної обробки продуктів (рекомендовано відварювання, запікання, готування на пару), дотримання режиму прийому їжі (4-6 р/добу), вживання достатньої кількості рідини (1-1,5 л/добу). Температура страв повинна становити 15-60 °С, а енергетична цінність раціону – 2000-2500 ккал/добу.
Безперечно, дієта є надзвичайно важливою складовою лікування захворювань ПЗ. Однак тривале дотримання фізіологічно неповноцінної знежиреної дієти є небезпечним для пацієнта, особливо з точки зору виникнення дефіциту жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K). Крім того, подібна дієта може викликати застійні явища у біліарній системі, які є потенційною загрозою розвитку хронічного холециститу та жовчнокам’яної хвороби. Серед інших негативних ефектів тривалої дієти з низьким вмістом жирів – зміни мікробіоценозу кишечнику, зниження імунного захисту та ризик виникнення остеопорозу. Таким чином, пацієнтам із ХП слід вчасно відновлювати повноцінне харчування на тлі адекватної ферментної підтримки за допомогою сучасних медикаментозних препаратів.
Замісна ферментна терапія є ефективним способом корекції порушень ЗСНПЗ, усунення симптомів і забезпечення нормального нутритивного статусу. Згідно з практичним протоколом лікування мальдигестії при ХП (2010) засобами вибору для лікування ЗСНПЗ вважаються ферментні препарати у кишковорозчинній формі, мінімальна доза яких повинна становити 40-50 000 ОД ліпази з кожним основним та 20-25 000 ОД ліпази – з кожним додатковим прийомом їжі (так звані «перекуси»). На сучасному етапі до використання схвалені 6 форм ферментних препаратів: мінімікросфери, міні-таблетки, гранули, мікротаблетки, мікросфери, безоболонкові таблетки (FDA, 2013). Замісна ферментотерапія повинна відповідати фізіологічному режиму екзокринної секреції ПЗ, тому слід акцентувати увагу пацієнтів на часі вживання препаратів: оптимальним є застосування ферментів на початку прийому їжі. У хворих із недостатньою відповіддю на монотерапію ферментними препаратами може бути доцільним пригнічення шлункової секреції (зокрема, за допомогою інгібіторів протонної помпи).
До ферментних препаратів висувається низка вимог: медикамент повинен мати тваринне (свиняче) походження, високий вміст ферментів (особливо ліпази) та кислотостійку оболонку для запобігання розчиненню шлунковим соком. Лікарська форма препарату має забезпечувати рівномірне та швидке змішування ферментів з їжею, одночасний пасаж ферменту та харчової грудки через пілорус, а також активне вивільнення діючих речовин у проксимальних відділах дванадцятипалої кишки. Препарат не повинен містити жовчні кислоти. Безумовно, обов’язковими вимогами є також висока безпека і відсутність токсичності.
Усім перерахованим вимогам відповідає поліферментний препарат Пангрол («Берлін-Хемі», Німеччина). Міні-таблетки препарату Пангрол вироблені за сучасною технологією Eurand Minitabs® Technology, завдяки якій вони мають однаковий розмір (приблизно 2×2 мм), та покриті кишковорозчинною оболонкою (розчиняється у нейтральному чи слабколужному середовищі). Вищезгадана технологія випуску передбачає низку інноваційних рішень, зокрема поєднання в одному препараті двох видів твердих форм (Пангрол є капсулою, що містить стандартизовану кількість міні-таблеток). Міні-таблетки вивільняються з розчинних капсул ще у шлунку, рівномірно змішуються з їжею та надходять до дванадцятипалої кишки, де і розчиняються з виділенням ферментів.
pH-селективне розщеплення оболонки капсули та міні-таблеток дозволяє препарату максимально ефективно виконувати свою функцію, а розмір 2×2 мм гарантує безперешкодне проходження медикаменту через пілорус одночасно з харчовою грудкою.
Таким чином, ключовими моментами у лікуванні ХП будь-якої етіології є дотримання дієти та замісна ферментна терапія, адекватне застосування якої дозволяє пацієнту вести повноцінне активне життя, зменшити вираженість симптомів та запобігти прогресуванню захворювання.
Підготувала Лариса Стрільчук