10 червня, 2016

Діагностика та корекція зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози: сучасний стан питання

Автори:

7-8 квітня в м. Києві відбулася ХVІІІ Національна школа гастроентерологів, гепатологів України за участю провідних вітчизняних фахівців під керівництвом головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за спеціальністю «Гастроентерологія», члена-кореспондента НАМН України, доктора медичних наук, професора Наталії В’ячеславівни Харченко, а також практикуючих лікарів. Важливі питання сучасної гастроентерології і гепатології обговорювалися в рамках кількох секцій: «Проблемні питання лікування кислотозалежних захворювань», «Захворювання печінки. Шляхи підвищення ефективності лікування», «Захворювання кишечнику й підшлункової залози», «Діагностика і лікування хронічного панкреатиту», «Коморбідна патологія в гастроентерології» та ін.

Патологія підшлункової залози (ПЗ) посідає особливе місце серед хвороб органів травлення. Останнім часом захворюваність на хронічний панкреатит значно зросла, особливо серед осіб молодого й середнього віку, що зумовлює втрату працездатності й інвалідизацію хворих унаслідок рецидивного перебігу й розвитку функціональної недостатності ПЗ (С.М. Чуклин, Я.Р. Дутка, 2009). У зв’язку з цим актуальною виявилася доповідь головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за спеціальністю «Дієтологія», доцента кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету (НМУ) ім. О. О. Богомольця (м. Київ), кандидата медичних наук Олега Віталійовича Швеця, присвячена сучасним методам діагностики порушень зовнішньосекреторної функції ПЗ і можливості замісної ферментної терапії (ЗФТ).
– ПЗ – один із ключових органів травної системи. Вона секретує приблизно 1,5 л/добу багатого ферментами соку (у нормі – прозорий безбарвний ізотонічний секрет, який має лужну реакцію). Його склад значно варіює у базальну й стимульовану фази травлення. Натще (у базальну фазу) панкреатичний сік містить багато білка й бікарбонати в концентрації 80 мг-екв/л. Стимуляція ПЗ (під час прийому їжі) супроводжується підвищенням секреції води і бікарбонату до 120 мг-екв/л, що створює умови для нейтралізації та оптимального перетравлення шлункового вмісту, який надходить у дванадцятипалу кишку. Панкреатична секреція відбувається під впливом нервових впливів і за участю гормонального механізму. Ключовими гормонами є секретин і холецистокінін, їх продукція часто регулюється механізмами зворотного зв’язку.
Відомо, що ПЗ має досить значний функціональний резерв. Клінічно явна зовнішньосекреторна недостатність ПЗ (ЗНПЗ) розвивається у разі заміщення сполучною тканиною 90% ацинусів. Проте її перші ознаки, зокрема порушення нутритивного статусу, можуть виникати набагато раніше. Зміст панкреатичної ліпази в панкреатичному соку в десятки разів перевищує добову потребу, тому клінічні прояви мальдигестії (недостатності перетравлення жирів і білків), стеаторея і втрата ваги виникають лише в разі значного (>90%) зниження зовнішньосекреторної функції ПЗ. Провідними причинами розвитку ЗНПЗ є гострий і хронічний панкреатит, муковісцидоз, рак ПЗ, цукровий діабет (1 типу – 40-80% хворих, 2 типу – 15-50%), панкреатектомія, гастректомія, панкреатодуоденектомія, целіакія, запальні захворювання кишечнику та синдром Золлінгера-Еллісона.
При ЗНПЗ унаслідок значного зниження кількості функціонуючих ацинусів ПЗ порушується її здатність брати участь у процесі травлення. Своєчасна диференційна діагностика панкреатичної і позапанкреатичної мальабсорбції – обов’язкова умова для призначення адекватної терапії. Рання оптимальна ЗФТ запобігає розвитку порушень травлення у хворого й дефіциту окремих нутрієнтів (ліпопротеїнів, амінокислот, жирних кислот), забезпечує профілактику системної патології, що ускладнює перебіг хронічного панкреатиту (серед пацієнтів із ЗНПЗ реєструється досить високий рівень смертності внаслідок респіраторних і кардіоваскулярних захворювань; у них часто розвиваються остеопороз, імунодефіцитні стани). Прогноз у хворих із панкреатитом і ЗНПЗ значною мірою залежить від наявності/характеру порушень дієти, своєчасності виявлення ЗНПЗ і ефективного підбору ЗФТ.
До основних методів діагностики ЗНПЗ відносять панкреатичні функціональні тести: прямі (кількісне визначення стимульованої секреції ферментів і бікарбонатів), непрямі (секретинстимульована магнітно-резонансна холангіопанкреатографія та ¹³С-тригліцеридний дихальний тест – ¹³С-ТДТ), а також фекальні тести (кількісне визначення фекального жиру, панкреатичної еластази‑1). На жаль, не всі вищенаведені методи дослідження ЗНПЗ доступні в Україні, але ¹³С-ТДТ і визначення панкреатичної еластази‑1 у калі успішно проводять у нашій країні, у тому числі на кафедрі внутрішньої медицини № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця.
У Європі для діагностики ЗНПЗ часто використовують ендоскопічний панкреатичний функціональний тест. Це технологічно складна процедура – окрім тривалого перебування пацієнта під наркозом, вона передбачає використання секретину, однак даний препарат не зареєстрований в Україні і до того ж має високу вартість. Методика проведення тесту така: ендоскоп вводять у ретробульбарний відділ дванадцятипалої кишки хворого, який перебуває під наркозом; внутрішньовенно вводять секретин 0,2 мкг/кг/год, після чого здійснюють забір 5 проб дуоденального вмісту (через 0, 15, 30, 45 і 60 хв). Аспірований вміст повинен зберігатися охолодженим (на льоду) до моменту дослідження. Проводиться визначення концентрації бікарбонату (норма – ≥80 мг-екв/л).
Секретинстимульована магнітно-резонансна панкреатохолангіографія – високоінформативний метод, який дозволяє одночасно оцінити і морфологічні зміни ПЗ, і її зовнішньосекреторну функцію.
Кількісне визначення фекального жиру – найточніший серед непрямих методів діагностики ЗНПЗ – асоціюється з низкою труднощів: необхідність збору калових мас за 3 доби, дотримання спеціальної дієти (100 г жиру на добу) тощо. Екскреція >6 г жиру з калом вважається патологічною, >20 г – розцінюється як стеаторея.
Оптимальним методом діагностики ЗНПЗ на сьогодні є ¹³С-ТДТ. Цей неінвазивний тест дозволяє не лише непрямо визначити активність панкреатичної ліпази, а й оцінити ефективність ЗФТ вже після прийому першої дози препарату. Згідно з протоколом для проведення тесту передбачається використання метоклопраміду (одного з найефективніших препаратів для прискорення евакуації їжі зі шлунка), 20 г масла на 2 шматочках хліба, 250 мг суміші тригліцеридів. Тривалість дослідження становить 6 ч, хоча автори деяких робіт пропонують скорочений варіант протоколу. Оскільки метод передбачає використання лише 20 г жиру, його результат не може повною мірою бути екстрапольований на показники середньостатистичної людини, адже під час звичайного прийому їжі в організм надходить значно більша кількість жиру. Останні дослідження показали, що тест має високу чутливість і специфічність >96%, його єдиний недолік – висока вартість.
З метою аналізу ефективності ферментних препаратів у формі таблеток і міні-таблеток у 2015 р. на базі кафедри внутрішньої медицини № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця було проведено дослідження із використанням ¹³С-ТДТ. У ході дослідження оцінювали сумарну активність панкреатичної ліпази двічі: після перорального прийому таблетованого ферментного препарату Мезим форте 20 000 ОД і після використання міні-таблеток Пангрол 25 000 («Берлін-Хемі», Німеччина). Враховуючи високу собівартість тесту (приблизно 100 євро), дослідники змушені були обмежитися включенням у спостереження лише 10 пацієнтів. Відзначалася тяжка (n=5) і средньотяжка (n=5) ЗНПЗ (за результатами визначення фекальної панкреатичної еластази – <50 і 50-100 мкг/г калу відповідно). Сумарна активність панкреатичної ліпази (власної і замісної) оцінювалася за сумарною екскрецією¹³СО₂ на 210-й і 360-й хвилині тесту. У ході дослідження було отримано такі результати: після прийому Мезиму форте 20 000 сумарна активність панкреатичної ліпази до 210-ї хвилини досягла нормальних значень у всіх (100%) учасників із середньотяжкою ЗНПЗ та у 2 (40%) пацієнтів із тяжким перебігом ЗНПЗ. У разі використання Пангролу 25 000 сумарна активність панкреатичної ліпази досягла норми в усіх хворих до 360-ї хвилини тесту.
Результати дослідження продемонстрували, що послідовне визначення фекальної панкреатичної еластази‑1 і проведення¹³С-ТДТ дозволяють досить точно диференціювати панкреатичну мальабсорбцію від інших причин порушень розщеплення і всмоктування макро- і мікронутрієнтів, а також індивідуально підбирати препарати для ЗФТ. Кишковорозчинні таблетки Мезим форте 20 000 є доступним і ефективним варіантом ЗФТ для компенсації легкої та помірної ЗНПЗ. Пацієнтам із тяжким перебігом захворювання можна рекомендувати кишковорозчинні міні-таблетки Пангрол 25 000. Вибір дози препаратів для ЗФТ залежить від збереження зовнішньосекреторної функції ПЗ і об’єму їжі, яку вживає пацієнт. Так, за наявності ЗНПЗ середня доза ліпази становитиме 25 000-50 000 ОД на основний прийом їжі та 10 000-20 000 ОД – на додатковий (так званий перекус).
Отже, можна резюмувати, що ЗНПЗ є найважливішим клінічним проявом хронічного панкреатиту та інших захворювань ПЗ. У клінічній практиці можуть використовуватися усі вищенаведені методи діагностики ЗНПЗ із урахуванням наявних переваг і недоліків у кожному конкретному випадку. ¹³С-ТДТ вважається надійним методом оцінки ЗНПЗ та ефективності ЗФТ. Рання діагностика ЗНПЗ і проведення адекватної ЗФТ сприяють покращенню прогнозу. Результати порівняльного дослідження ефективності Пангролу 25 000 і Мезиму форте 20 000 дозволяють говорити про можливість диференційованого підходу до призначення ЗФТ у пацієнтів із середньої тяжкості і тяжкою ЗНПЗ.

Якщо перефразувати французького філософа й письменника XVIII століття Люка де Вовенарга, який свого часу написав, що «хороших шлунків значно менше, ніж хорошої їжі», можна стверджувати, що Мезим форте і Пангрол (у відповідних дозах) дозволяють нам не відмовляти собі у гастрономічних задоволеннях навіть за наявності ЗНПЗ, прояви якої можна успішно усунути за допомогою ЗФТ.

Підготувала Олена Сорокопуд

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія, гепатологія, колопроктологія» № 2 (40) травень 2016 р.