26 травня, 2016
Диетические рекомендации для пациентов с распространенными компенсированными заболеваниями печени
Несмотря на отсутствие в нашей стране полноценных эпидемиологических данных касательно наиболее часто встречающихся заболеваний печени, есть все основания считать их чрезвычайно распространенными среди украинского населения. В 2014 г. в Украине насчитывалось почти 309 тыс. больных хроническим гепатитом (ХГ) и более 48 тыс. пациентов с циррозом печени [1].
О.В. ШвецДля оценки распространенности неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) можно использовать данные ВОЗ по важнейшим факторам риска неинфекционных заболеваний в Европейском регионе, в том числе в Украине [2]. В настоящее время более 50% взрослых украинцев имеют избыточную массу тела (из них 21% страдают ожирением); у 45% отмечается повышенное артериальное давление. Таким образом, при ориентировочной оценке распространенности метаболического синдрома (МС) можно говорить как минимум о 35-40% взрослого населения [3].
НАЖБП является постоянным спутником МС и встречается у 2/3 пациентов [4]. По подсчетам, количество таких больных в нашей стране составляет не менее 8 млн (!) человек. В группе риска — и пациенты с алкогольной жировой болезнью печени (АЖБП), число которых оценивают приблизительно в несколько миллионов, учитывая высокое — на уровне 13,9 л — количество потребления чистого алкоголя на душу населения в год [2].
Современные терапевтические стратегии при заболеваниях печени включают этиотропное лечение, коррекцию образа жизни, диетотерапию и применение гепатопротекторов.
Для подготовки персонифицированных рекомендаций по питанию необходимо учитывать следующие ключевые моменты:
- нутритивный статус на текущий момент;
- обычный рацион питания больного;
- особенности патологии печени;
- эффективность диетических ограничений в соответствии с принципами доказательной медицины.
Следует предоставить пациенту индивидуальные, понятные и легко выполнимые рекомендации. Исключение продуктов и блюд должно быть обоснованным, предписанная диета не должна лишать больного удовольствия от употребления пищи.
Оценка нутритивного статуса пациента с патологией печени
Такая оценка включает несложные и, как правило, легкодоступные методы. Определение нутритивного статуса должно проводиться всем без исключения больным для обеспечения поступления адекватного количества энергии и основных питательных веществ.
Анамнез
Необходимо детальное изучение особенностей набора/снижения массы тела. Динамика антропометрических данных имеет важное значение при любой патологии печени. Для АЖБП, вирусных гепатитов и циррозов обычно характерно снижение веса, его непреднамеренная потеря на ≥10% от исходного уровня считается тяжелой. При циррозе печени на динамику массы тела может влиять задержка натрия и воды.
Физикальное обследование
Самостоятельная оценка роста и веса может быть неточной; целесообразно взвешивать больных на приеме; измерять рост, окружность талии и определять индекс массы тела (ИМТ). Следует обязательно указывать наличие отеков и асцита, которые, безусловно, влияют на показатели массы тела. Физикальное обследование включает оценку мышечной массы (обычно квадрицепсов и дельтовидных мышц) и количества подкожного жира (в области трицепсов и грудной клетки).
Во время осмотра могут быть выявлены признаки дефицита нутриентов (табл. 1).
Общая оценка нутритивного статуса на основании физикального обследования позволяет классифицировать пациентов на имеющих адекватный статус питания, умеренный и тяжелый дефицит питания. Один из вариантов совокупности компонентов для такой оценки включает: ИМТ, окружность средней трети руки и воспроизведение рациона питания за сутки [6].
Анализ обычного рациона питания пациента
В обычных условиях достаточно потратить 5-10 мин для самостоятельного воспроизведения пациентом времени приема, вида и количества принятой пищи и напитков за предыдущий день или записать эти данные со слов больного. Рекомендуется использовать форму, приведенную в таблице 2.
Анализ сведений, предоставленных больным, позволяет внести изменения в привычный рацион, снизив потребление нежелательных продуктов и блюд и, наоборот, увеличив содержание в рационе здоровых продуктов, обеспечивающих потребность в незаменимых питательных веществах.
Лабораторные исследования
Перечень лабораторных тестов включает основные анализы, которые следует проводить всем больным с риском декомпенсации хронического диффузного заболевания печени, и дополнительные исследования, показанные определенному контингенту пациентов.
Обязательные тесты, которые могут быть прогностическими маркерами декомпенсации, включают определение уровня билирубина, креатинина и международного нормализованного отношения (МНО).
У пациентов с алкогольным гепатитом или холестатическими заболеваниями печени целесообразно определять концентрации жирорастворимых витаминов (А, D, Е) для коррекции их возможного дефицита.
Неалкогольная жировая болезнь печени
Основу рекомендаций для пациентов с НАЖБП составляет сбалансированная гипокалорийная диета, направленная (наряду с увеличением физической активности) на постепенное стабильное уменьшение массы тела [7]. В зависимости от динамики снижения веса отмечается улучшение морфологического и функционального состояния печени. Потенциальные эффекты гипокалорийной диеты при НАЖБП перечислены в таблице 3.
Гипокалорийная сбалансированная диета должна обеспечивать постепенное снижение массы тела, примерно на 500 г в неделю, что соответствует ограничению калорийности рациона примерно на 500 ккал. Более значимое уменьшение его энергетической ценности обычно не приносит дополнительной пользы, а потеря более 1 кг в неделю ассоциируется с риском нежелательных последствий в виде ухудшения показателей печеночных проб, прогрессирования стеатоза и фиброза печени [9].
Во время консультирования пациента следует особо подчеркнуть важность максимального ограничения потребления технологически обработанной пищи, которая является основным источником сахара, соли, насыщенных жиров и трансжиров. Необходимо мотивировать больных употреблять как минимум 300 г овощей и фруктов, цельные злаки, орехи и семечки. Количество сахара не должно превышать 25 г/сут. Целесообразно увеличить соотношение <в3/ю6-полиненасыщенных жирных кислот за счет употребления жирной морской рыбы (включая мороженую) не реже 2 р/нед и добавления льняного масла вместе с подсолнечным в заправку для салата.
Пациенты нуждаются в информировании о принципах выбора напитков. Ограничения необходимы в отношении алкоголя и напитков, содержащих большое количество фруктозы (сладкие газированные напитки, фруктовые соки, включая свежевыжатые и смузи). Алкоголь не должен потребляться в количестве свыше 1-2 порций в день (эквивалентно 30 мл крепкого алкоголя, 100 мл вина и 300 мл пива), соки — не более 200 мл в день. Основные источники жидкости для пациентов с НАЖБП — вода, кофе и чай.
Важнейшим направлением в программе по нормализации массы тела является «оздоровление» пищевых привычек. Стоит обратить внимание пациента на необходимость более медленного приема пищи (в течение 20-30 мин), употребления продуктов питания только в специально предназначенных для этого местах. Для уменьшения объема съеденной пищи рекомендуется выпить стакан воды перед едой.
Для контроля эффективности гипокалорийной сбалансированной диеты рекомендуют еженедельное взвешивание. Если в течение первых недель ее соблюдения не удается снизить массу тела на 500 г/нед, следует уменьшить калорийность рациона. Реальной целью успешной программы по нормализации массы тела за счет гипокалорийной диеты и повышения интенсивности физической нагрузки является снижение веса на 10% от исходного.
Алкогольная жировая болезнь печени и алкогольный стеатогепатит
Основой комплексного лечения алкогольных поражений печени является полный отказ от употребления алкоголя, что считается единственным доказанным фактором увеличения продолжительности жизни больных [10]. Поскольку злоупотребление алкоголем часто связано с критическим снижением энергетической ценности суточного рациона, основные усилия необходимо направить на обеспечение полноценного здорового питания таких пациентов. Детальные рекомендации в отношении здорового питания были утверждены приказом МЗ Украины от 14.01.2013 № 16 «Про затвердження Методичних рекомендацій для лікарів загальної практики — сімейної медицини з приводу консультування пацієнтів щодо основних засад здорового харчування» [11].
В руководстве Европейского общества по клиническому питанию и метаболизму (ESPEN) приведены следующие рекомендации для пациентов с алкогольным стеатогепатитом [12]:
• определять риск дефицита энергии и нутриентов на основании антропометрических данных;
• обеспечить калорийность диеты на уровне 35-40 ккал/кг массы тела в день;
• нормализовать потребление белка (1,2-1,5 г/кг/сут);
• использовать питательные смеси (предпочтительно употребляемые перорально) при энергетической недостаточности рациона и низком содержании в нем питательных веществ:
- предпочтительно применение смесей с содержанием цельного белка;
- для пациентов с асцитом лучше использовать более концентрированные высококалорийные смеси;
- при наличии печеночной энцефалопатии следует использовать смеси, содержащие аминокислоты с разветвленными боковыми цепями (BCAA-аминокислоты);
• при невозможности обеспечить адекватный пероральный прием пищи нужно рассматривать необходимость зондового питания.
Хронический вирусный гепатит
В настоящее время не существует убедительных данных о необходимости назначения и соблюдения специфической диеты пациентами с хроническим вирусным гепатитом В или С. Обязательным компонентом лечения является полное исключение алкоголя. В случае невозможности достижения этой цели следует ограничить потребление алкогольных напитков до 1-2 порций в день.
Для контроля нормального ИМТ необходимо придерживаться сбалансированной и адекватной по калорийности диеты, ограничить потребление напитков со значительным содержанием свободного сахара (сладкая газированная вода, соки и смузи). В то же время в последние годы получены данные о снижении риска развития гепатоцеллюлярной карциномы у лиц, регулярно потребляющих 2-3 чашки кофе в день [13].
Выводы
• Рекомендации по питанию пациентов с распространенными заболеваниями печени (НАЖБП, АЖБП, ХГ) основаны преимущественно на здоровой сбалансированной диете, адаптированной к индивидуальным особенностям пациента.
• Цель диетотерапии заключается в оптимизации поступления энергии и основных нутриентов.
• Достижение этой цели основывается на качественной оценке нутритивного статуса пациента и его привычного рациона питания.
Список литературы находится в редакции.