Очаговый миокардит под маской острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST
Благодаря широкому внедрению в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца появилась возможность проводить дифференциальную диагностику таких распространенных заболеваний, как инфаркт миокарда и миокардит. Целью представленной работы является описание различий клинической картины указанных заболеваний, в частности специфических электрокардиографических (ЭКГ) признаков миокардита, результатов ангиографии и МРТ с контрастированием гадолинием, а также основных и вспомогательных методов обследования данных групп пациентов. МРТ с контрастированием гадолинием является золотым стандартом для верификации диагноза «миокардит».
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКС с ↑ ST), аналогично острому инфаркту с ↑ ST (по зарубежной классификации), является одной из основных проблем неотложной кардиологии. Как правило, данное состояние сопровождается типичной клинической и ЭКГ-картиной, а также наличием атеросклеротического поражения коронарного русла с дестабилизацией атеросклеротической бляшки и внутрикоронарным тромбообразованием. Благодаря распространению алгоритма ведения больных ОКС с ↑ ST и ранней механической реваскуляризацией (стентированием коронарных артерий), были выявлены лица с ОКС с ↑ ST и интактными коронарными сосудами, и, как правило, это были представители молодой возрастной группы. У данной группы пациентов отмечались специфические изменения на ЭКГ и их динамика при наличии повышения уровня кардиоспецифических ферментов, что подтверждало диагноз некроза миокарда. У больных редко наблюдались нарушения сегментарной сократимости и глобальной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ).
Развитие методов визуализации миокарда, а именно магнитно-резонансного исследования (МРИ) с контрастированием гадолинием, позволило более точно определить характер и локализацию повреждения миокарда. При проведении МРИ у пациентов с ОКС с ↑ ST и интактными коронарными сосудами в большинстве случаев подтверждалось наличие очагового воспалительного повреждения миокарда ЛЖ – острого очагового миокардита. В работах, посвященных выделению данной группы больных из общей массы лиц с ОКС с ↑ ST, показано наличие различий в течении и диагностических критериях при ОКС с ↑ ST и развитии типичного инфаркта миокарда и острого миокардита. Отличия пациентов с острым миокардитом начинаются с выделения возрастных групп; так, в финском национальном регистре, насчитывающем 89 399 случаев острых инфарктов миокарда и 2131 случай острого миокардита, установлено достоверное распределение больных по возрасту и диагнозу при выписке (рис. 1).
Дифференциальной диагностике острого очагового миокардита, протекающего под маской ОКС с ↑ ST, посвящена данная работа. Выбранную группу пациентов составили лица молодого возраста (20-40 лет), поступавшие с типичными, остро возникшими жалобами на загрудинные боли давящего, жгущего характера, продолжительностью более 20 мин, появившимися впервые в жизни.
При записи ЭКГ выявлен подъем сегмента ST в сочетании с клинической симптоматикой, расцененный бригадой скорой помощи как ОКС с ↑ ST. Изменения на ЭКГ в данной ситуации имели некоторые характерные отличия, которые были выделены как изменения ЭКГ первого и второго типа. Изменения ЭКГ первого типа носили типичный для развивающегося инфаркта характер (рис. 2). Изменения ЭКГ второго типа имели некоторые особенности (рис. 3).
Всем больным была проведена ургентная коронаровентрикулография (КВГ) в отделе интервенционной кардиологии и рентгенхирургии ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины г. Киева (руководитель – член-корреспондент НАМН Украины, д. мед. н., профессор Ю.Н. Соколов). При первом типе изменений на ЭКГ с помощью КВГ были выявлены типичные изменения, характерные для атеротромботического поражения коронарных сосудов, потребовавшие применения антикоагулянтов, антитромбоцитарных средств и последующего стентирования коронарной артерии (рис. 4).
При проведении КВГ у пациентов со вторым типом изменений на ЭКГ отмечалось отсутствие обструктивных поражений коронарных артерий, сосуды сердца были интактны (рис. 5).
Начальные изменения в общем анализе крови характеризовались наличием лейкоцитоза при отсутствии сегментоядерного сдвига и увеличения скорости оседания эритроцитов. Отмечалось наличие гипергликемии как острофазовой стрессовой реакции. При анализе лабораторных маркеров поражения миокарда регистрировалось повышение кардиоспецифических маркеров некроза миокарда (МB-фракция креатинфосфокиназы, тропонин Т, I) у всех пациентов – как при атеротромботическом поражении сосудов сердца и проведении реваскуляризации, так и при отсутствии поражения коронарных артерий.
С целью выяснения причины развития некроза в миокарде ЛЖ у пациентов с отсутствием поражения коронарных артерий при подъеме сегмента ST со вторым типом изменений на ЭКГ было проведено МРИ с контрастированием гадолинием. На основании результатов исследований удалось достоверно установить причину развития клинической картины, подъема сегмента ST и возникновения некроза миокарда. МРИ позволяет визуализировать весь миокард с очагами воспаления (которые обнаруживаются на характерных Т2-взвешенных изображениях) и зонами повреждения (выявляемыми на Т1-изображениях, полученных при контрастировании гадолинием). В исследованиях было показано, что диффузное или гетерогенное поражение с локализацией в области боковой стенки ЛЖ, субэпикардиальных либо интрамуральных зон или комбинированный характер контрастирования с высокой долей вероятности указывает на наличие миокардита. В большинстве работ продемонстрировано, что именно МРИ с контрастированием гадолинием позволяет определить локализацию очагов некроза миокарда и может использоваться с целью дифференциальной диагностики развившегося некроза миокарда при миокардите и инфаркте миокарда как результате атеротромбоза.
Всем пациентам с атипичными изменениями на ЭКГ и интактными коронарными сосудами при проведении КВГ, а также части больных с развившимся Q-инфарктом миокарда было выполнено МРИ. Исследование проводилось в отделе ядерной медицины и лучевой диагностики под руководством д. мед. н. С.В. Федькив.
Воспалительную инфильтрацию в миокарде можно выявить посредством МРТ с контрастированием парамагнитными контрастирующими препаратами. Метод МРТ позволяет визуализировать участки внеклеточной воды, характерные для отека миокарда. Для определения воспаления в миокарде сначала необходимо выполнить первичную МРТ сердца, затем внутривенно ввести парамагнитный контраст и через 10-30 мин провести повторное МРИ. Контраст избирательно накапливается в участках внеклеточной воды и изменяет резонансные свойства тканей. По серии изображений миокарда до и после контрастирования можно судить о локализации и протяженности воспалительной инфильтрации и некроза в миокарде.
Данные МРИ, проведенного пациентам с интактными коронарными сосудами при наличии болевого синдрома и изменений на ЭКГ, полностью подтвердили диагноз миокардита, так как во всех случаях были выявлены типичные для миокардита изменения миокарда. У больных при различной локализации поражения было обнаружено нарушение накопления контраста в эпикардиальных и/или интрамуральных слоях мышечной ткани сердца, по наружной стенке ЛЖ определялась зона отека. На серии постконтрастных изображений, в проекции вышеописанной зоны, отмечались контрастирование в раннюю фазу и задержка выведения контрастного вещества в позднюю постконтрастную фазу (рис. 6).
Согласно данным МРИ, в режиме релаксации Т2 были выявлены белые включения в эпикардиальном и интрамуральном слоях миокарда ЛЖ, которые соответствовали некротическим и воспалительным изменениям мышечной ткани сердца, то есть миокардиту (рис. 6).
Для инфаркта миокарда характерно увеличение времени релаксации Т1 и Т2. На снимках это выглядит как усиление сигнала. В основе изменений лежит отек ткани, возникающий в результате острой и необратимой ишемии. В подострый период сохраняется увеличение времени релаксации Т1, что обусловлено процессами воспаления и заживления. Гадолиний улучшает контрастирование поврежденных сегментов миокарда на Т1-изображениях в последовательности «спиновое эхо», что повышает чувствительность и специфичность исследования. МРИ с поздним контрастированием используется для диагностики острых и ранее перенесенных инфарктов миокарда. МРИ проводят через 15-30 мин после введения двойной дозы комплекса гадолиния с диэтилентриаминпентауксусной кислотой. При этом отмечается выраженное усиление сигнала от зоны некроза, тогда как сигнал от жизнеспособного миокарда не изменяется. К другим признакам инфаркта относят истончение миокарда ЛЖ, замедление тока крови в полости ЛЖ, пристеночный тромбоз, аневризму ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки и митральную недостаточность.
В нашем исследовании при проведении МРИ у больных с подтвержденным Q-инфарктом миокарда и изменениями при КВГ были выявлены подобные изменения в толще миокарда. В отличие от лиц с выявленным миокардитом изменения у пациентов с Q-инфарктом миокарда имели радикально противоположные характеристики локализации в толще миокарда. Детектированные некротические, а также воспалительные изменения в миокарде ЛЖ локализовались в эндокардиальном, субэндокардиальном с вовлечением интрамурального слоях миокарда ЛЖ, иногда повреждение носило трансмуральный характер (рис. 7).
Выводы
Применение МРИ в дифференциальной диагностике миокардита и инфаркта миокарда при возникновении боли в грудной клетке и изменений на ЭКГ является наиболее обоснованным. Заподозрить острый миокардит, протекающий под маской ОКС с ↑ ST, можно по атипичным изменениям на ЭКГ у пациентов молодого возраста. Всем пациентам с подозрением на острый миокардит необходимо выполнить КВГ и при отсутствии поражений коронарных сосудов осуществить исследование методом МРТ с контрастированием гадолинием. На основании результатов этих исследований можно окончательно подтвердить диагноз миокардита.
Спецвипуск «Клінічні випадки та сценарії у невідкладній кардіології», вересень 2019 р
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія
Цукровий діабет (ЦД) є основним чинником ризику розвитку серцевої недостатності (СН). Прогноз у разі СН у пацієнтів із ЦД гірший, ніж без захворювання ендокринної системи. Раннє діагностування та лікування СН в осіб із ЦД є важливими. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Kyu-Sun Lee et al. «Evaluation and Management of Patients with Diabetes and Heart Failure: A Korean Diabetes Association and Korean Society of Heart Failure Consensus Statement» видання Diabetes Metab J (2023; 47:10‑26), присвяченої сучасним критеріям діагностики та скринінгу СН, фармакологічним методам лікування пацієнтів із СН, а також впливу антидіабетичних препаратів на СН. ...
Цього року виповнюється 20 років настановам Європейського товариства гіпертензії (ESH), що були вперше опубліковані 2003 року та стали п’ятою найцитованішою роботою у світі в усіх галузях досліджень, а також найзатребуванішим документом у сфері медицини. Пропонуємо до вашої уваги короткий огляд ювілейних рекомендацій ESH (2023) щодо лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ), які розробила робоча група Європейського товариства гіпертензії (ESH) та підтримали Європейська ниркова асоціація (ERA) і Міжнародне товариство гіпертензії (ISH). Оновлені настанови мали на меті узагальнити найкращі доступні докази щодо всіх аспектів лікування пацієнтів з АГ. До розроблення клінічних настанов було залучено робочу групу з 59 експертів із європейських країн, які представляли галузі внутрішньої медицини, кардіології, нефрології, ендокринології, загальної медицини, геріатрії, фармакології та епідеміології. ...
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) артеріальна гіпертензія (АГ) є основною причиною передчасної смерті в усьому світі. Близько 1,28 млрд дорослих віком 30‑79 років у всьому світі мають АГ, дві третини з них живуть у країнах із низьким і середнім рівнями доходу. Крім того, до 46% дорослих з АГ не знають про своє захворювання, а лікуються – менше половини (42%). Лише в одного з п’яти дорослих осіб (21%) з АГ вдається контролювати артеріальний тиск (АТ) (ВООЗ, 2023). ...
Фізикальне обстеження (англ. physical examination, medical examination, clinical examination, походить від лат. physician – лікар) – це комплекс заходів, спрямованих на виявлення лікарем будь-яких можливих медичних ознак або симптомів захворювання. Велику роль за фізикального обстеження відіграє аускультація, особливо в разі обстеження серцево-судинної системи, що пов’язано з високою інформативністю звуку серця, формування якого залежить від анатомії та його функції. Однак так було не завжди. ...