25 вересня, 2019

Післяопераційне знеболювання при «малих» гінекологічних втручаннях: нове чи добре забуте старе

В останні десятиріччя структура хірургічних втручань значно змінилася на користь малоінвазивної хірургії. Основними перевагами останньої є зменшення крововтрати, мінімізація розрізів і запобігання значній травматизації тканин та органів під час операції, короткий відновлювальний період, зниження ризиків післяопераційних ускладнень та нетривалий час виконання самих втручань [1].

В оперативній гінекології існує умовне поняття «великих» та «малих» хірургічних втручань. До «малих» операцій, як правило, відносять втручання, що не потребують тривалого виконання й перебування хворого в умовах стаціонару, застосування ендотрахеального наркозу. Вони менш затратні й можуть виконуватися як в умовах стаціонару, так і амбулаторно. До таких операцій відносять: гістероскопію, роздільне діагностичне вишкрібання матки, гістерорезектоскопію, абляцію ендометрія, біопсію [2].

Загальним моментом для операцій у гінекології (гістеректомія відкритим і вагінальним доступом, лапароскопія) є середній ступінь їх травматичності. У ході втручання відбувається масивне ушкодження низки стресогенних органів і тканин, що супроводжується більш-менш вираженою запальною реакцією [3].

Відповідно до сучасних уявлень про патофізіологію післяопераційного болю больовий синдром підтримується чотирма джерелами імпульсації – шкірним, глибоким соматичним, вісцеральним і гуморальним. Вони, у свою чергу, спричинюють рефлекторний, судинний і м’язовий спазм, утворюючи хибне коло [3-5]. Адекватне знеболювання в ранньому післяопераційному періоді має бути спрямоване на основні механізми болю. Найбільш затребуваним в акушерсько-гінекологічній клініці є анальгетичний ефект нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у межах післяопераційного знеболювання.

Ефективний та безпечний анальгетик для післяопераційного знеболювання

Сучасні тенденції післяопераційного знеболювання – це обмеження використання опіоїдних анальгетиків і широке застосування неопіоїдних препаратів, насамперед НПЗП, частота призначення яких як базисного післяопераційного знеболювання у європейських клініках становить 45-99% [3]. Властивості цих препаратів роблять їх незамінними у ситуаціях, коли біль корелює з інтенсивністю запального процесу. Обираючи НПЗП для лікування жінок, слід віддавати перевагу препаратам із найвищою ефективністю та оптимальною переносимістю.

Завдяки унікальним фармакологічним властивостям і комплексному механізму дії диклофенаку, який є золотим стандартом серед НПЗП, його застосування дає змогу збалансувати ефективність і безпечність терапії. Результати клінічних досліджень свідчать на користь широкого використання цього препарату в лікуванні болю та запалення в акушерсько-гінекологічній практиці [6].

A. Pal та співавт. (2014) свідчать про те, що у пацієнток, яким були проведені гінекологічні хірургічні операції на органах малого таза, диклофенак для внутрішньом’язового введення був значно ефективнішим щодо знеболювання та опіоїдзберігаючого ефекту порівняно з парацетамолом для внутрішньовенного введення. На думку авторів, в акушерсько-гінекологічній практиці диклофенак можна вважати неопіоїдним анальгетиком вибору за відсутності абсолютних протипоказань для його призначення [9].

Настання швидкого й довготривалого клінічного ефекту пов’язане зі здатністю молекули диклофенаку натрію зв’язуватися з білками плазми крові й накопичуватися у вогнищі запалення. Антиагрегантний ефект забезпечує зниження ексудації, різке зменшення переміщення плазматичних факторів крові у паренхіматозну й стромальну тканини, зниження продукції гуанілатциклази, що активує синтез колагену фібробластами. Не виключено також вплив диклофенаку натрію на вираженість постзапального фіброзу та склерозу аутоімунного ґенезу.

Крім вираженої протизапальної активності диклофенак має і потужний анальгетичний потенціал, не пов'язаний з його впливом на запалення, чинить комплексну дію на різні механізми сприйняття больових відчуттів, забезпечуючи ефективне купірування больового синдрому різної етіології. Незважаючи на широкий спектр існуючих на даний час НПЗП, найбільш популярним препаратом даного класу залишається диклофенак, якому властиві оптимальне поєднання аналгезуючого і протизапального ефектів та добра переносимість.

При лікуванні диклофенаком швидко досягаються максимальні концентрації його у крові, що зумовлює розвиток швидкого клінічного ефекту, який зберігається тривалий час. Великою перевагою диклофенаку натрію є низька частота побічних реакцій порівняно зі спорідненими препаратами [7, 8].

При парентеральному (внутрішньом’язовому) введенні концентрація С_max у плазмі крові досягається через 10-20 хв. Після перорального прийому диклофенак всмоктується з кишечника повністю, а С_max у плазмі крові спостерігається через 1-16 год (у середньому – через 2-3 год). При використанні ректальних супозиторіїв максимальна концентрація диклофенаку у плазмі крові настає через 30 хв.

Чому саме Диклоберл^®?

Серед препаратів диклофенаку на особливу увагу заслуговує диклофенак натрію від компанії Berlin-Chemie (Німеччина) Диклоберл^®, перевагами якого є:

наявність різних форм випуску (таблетки, ретардні капсули, ректальні супозиторії, розчин для внутрішньом’язових ін’єкцій);
швидке настання протизапального та знеболювального ефектів;
можливість комбінування пероральних форм із ректальними супозиторіями та ін’єкціями для досягнення адекватних терапевтичних доз та індивідуалізації терапії.

Ректальний спосіб введення препарату (Диклоберл^®, ректальні супозиторії) має цілу низку переваг й особливо рекомендований пацієнтам, які відзначають дискомфорт у шлунку, нудоту, блювання, при порушеннях свідомості або неможливості проведення пероральної терапії. Важливою перевагою ректальних лікарських форм є те, що препарати всмоктуються у прямій кишці, минаючи печінку, завдяки чому не піддаються такому значному печінковому метаболізму при першому проходженні, як при пероральному прийомі. Унаслідок цього досягається швидке й пролонговане полегшення болю та зменшення запалення.

Важливим також є те, що диклофенак у формі ректальних супозиторіїв меншою мірою екскретується у грудне молоко, тому його застосування є безпечним при грудному вигодовуванні.

У відділенні хірургічної реабілітації репродуктивної функції жінок ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України ім. О.М. Лук’янової» з 2009 по 2013  рік проведено понад 1500 «малих» малоінвазивних операцій. Середній вік обстежених жінок коливався у межах від 19,8 до 48,3 року. Основні діагнози: лейоміома матки (47%), гіперплазія ендометрія (63%), аденоміоз із лейоміомою (35%), поліпи ендометрія (39%); у 53% випадків відзначалося поєднання патологій.

Усім жінкам проведено повне клініко-лабораторне обстеження. Були виконані такі малоінвазивні втручання: гістероскопія, діагностичне вишкрібання, офісна гістероскопія, гістерорезектоскопія та біопсія шийки матки. У післяопераційному періоді із метою профілактики ускладнень використовували НПЗП Диклоберл^®.

Застосування цих препаратів у пацієнток після проведення «малих» хірургічних втручань дало позитивні результати. На фоні отримання препарату Диклоберл^® у формі ін’єкцій, капсул та супозиторіїв не відзначено ускладнень, пов’язаних із хірургічним втручанням. Ускладнення у вигляді загострення хвороби травного тракту було зафіксовано лише у 1,6% осіб. Алергійних реакцій або явищ передозування не відзначено [10]. Автори дійшли висновку, що застосування НПЗП, а саме Диклоберлу, швидко, безпечно та ефективно усуває больовий синдром після проведених малоінвазивних втручань.

Згідно з настановами клінічного протоколу «Комплексна допомога під час небажаної вагітності», з метою знеболювання в післяабортному періоді рекомендується застосування НПЗП, зокрема диклофенаку (найбільш ефективний у II триместрі) [11].

Правильне ведення пацієнтів у післяопераційному періоді – одне з ключових правил успішного лікування та профілактики ускладнень. Розглянуті дослідження підтверджують ефективність та безпеку препарату Диклоберл^® (Berlin-Chemie AG, Menarini Group) у формі ректальних свічок для застосування у післяопераційному періоді «малих» гінекологічних оперативних втручань завдяки ряду істотних переваг:

низька частота побічних реакцій порівняно зі спорідненими препаратами;
досягнення максимальної концентрації у плазмі крові через 30 хв;
швидке настання анальгетичного та протизапального ефектів;
відсутність кумуляції та ентерогепатичної циркуляції;
зручність використання;
можливе застосування при порушеннях свідомості або за неможливості проведення пероральної терапії;
диклофенак у формі ректальних супозиторіїв меншою мірою екскретується у грудне молоко, отже, застосування є безпечним при грудному вигодовуванні.

Література

1.   Давыдов А.И., Бахтияров К.Р., Белоцерковцева Л.Д. Гистерорезектоскопия: возможности и перспективы // Акушерство и гинекология. – 1997. – № 2. – С. 7-10.
2.   Стрижаков А.Н., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. / Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. – М.: Триада Х, 2003. – 216 с.
3.   Назаренко Л.Г. Нестероїдні протизапальні препарати: окремі аспекти застосування в акушерсько-гінекологічній клініці. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України // Здоровье женщины. – № 7 (113). – 2016.
4.   McCormack K. Dissociation between the antinociceptive an antiinflammatory effects of the nonsteroidal antiinfammatory drugs / K.  McCormack, K. Brune // Drugs. – 1991. – Vol. 41. – P. 533-547.
5.   Macintyre P.E., Schug S.A., Scott D.A., Visser E.J., Walker S.M. Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition) Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2010), ANZCA & FPM, Melbourne. http://www.anzca.edu.au/resources/books and publications.
6.   Застосування диклофенаку в акушерсько-гінекологічній практиці // Гінекологія, акушерство, репродуктологія. – № 1  (29). – 2018.
7.   Buchan H., Vessey M., Goldacre M., Fairweather J. Morbidity following pelvic inflammatory disease // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 2008. – Vol.  100, № 6. – P. 558-562.
8.   Wolner Hanssen P., Kiviat N.B., Holmes K.K. Atypical pelvic inflammatory disease: subacute, chronic, or subclinical upper genital tract infection in women. In: Holmes KK, March PA, Sparking PF, eds. Sexually Transmitted Diseases. 2nd ed. New York: McGrawHill, 2008. – P. 614-620.
9.   Pal A., Biswas J., Mukhopadhyay P., Sanyal P., Dasgupta S., Das S. Diclofenac is more effective for post-operative analgesia in patients undergoing lower abdominal gynecological surgeries: A comparative study. – 2014.
10.   Корнацька А.Г., Даниленко О.Г. Використання ендохірургії в лікуванні маткового чинника безпліддя. ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» // Здоровье женщины. – № 5 (81). – 2013. – С. 12, 13.
11.   Наказ МОЗ України від 31.12.2010 № 1177 «Про затвердження клінічного протоколу «Комплексна допомога під час небажаної вагітності»».

Підготувала Христина Ружанська

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (34), червень 2019 р.

Номер: Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (34), червень 2019 р.