Післяопераційне знеболювання при «малих» гінекологічних втручаннях: нове чи добре забуте старе

В останні десятиріччя структура хірургічних втручань значно змінилася на користь малоінвазивної хірургії. Основними перевагами останньої є зменшення крововтрати, мінімізація розрізів і запобігання значній травматизації тканин та органів під час операції, короткий відновлювальний період, зниження ризиків післяопераційних ускладнень та нетривалий час виконання самих втручань [1].

В оперативній гінекології існує умовне поняття «великих» та «малих» хірургічних втручань. До «малих» операцій, як правило, відносять втручання, що не потребують тривалого виконання й перебування хворого в умовах стаціонару, застосування ендотрахеального наркозу. Вони менш затратні й можуть виконуватися як в умовах стаціонару, так і амбулаторно. До таких операцій відносять: гістероскопію, роздільне діагностичне вишкрібання матки, гістерорезектоскопію, абляцію ендометрія, біопсію [2].

Загальним моментом для операцій у гінекології (гістер­ектомія відкритим і вагінальним доступом, лапароскопія) є середній ступінь їх травматичності. У ході втручання відбувається масивне ушкодження низки стресогенних органів і тканин, що супроводжується більш-менш вираженою запальною реакцією [3].

Відповідно до сучасних уявлень про патофізіологію після­операційного болю больовий синдром підтримується чотирма джерелами імпульсації – ​шкірним, глибоким соматичним, вісцеральним і гуморальним. Вони, у свою чергу, спричинюють рефлекторний, судинний і м’язовий спазм, утворюючи хибне коло [3-5]. Адекватне знеболювання в ранньому післяопераційному періоді має бути спрямоване на основні механізми болю. Найбільш затребуваним в акушерсько-гінекологічній клініці є анальгетичний ефект нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у межах післяопераційного знеболювання. 

Ефективний та безпечний анальгетик для післяопераційного знеболювання

Сучасні тенденції післяопераційного знеболювання – ​це обмеження використання опіоїдних анальгетиків і широке застосування неопіоїдних препаратів, насамперед НПЗП, частота призначення яких як базисного післяопераційного знеболювання у європейських клініках становить 45-99% [3]. Властивості цих препаратів роблять їх незамінними у ситуаціях, коли біль корелює з інтенсивністю запального процесу. Обираючи НПЗП для лікування жінок, слід віддавати перевагу препаратам із найвищою ефективністю та оптимальною переносимістю.

Завдяки унікальним фармакологічним властивостям і комплексному механізму дії диклофенаку, який є золотим стандартом серед НПЗП, його застосування дає змогу збалансувати ефективність і безпечність терапії. Результати клінічних досліджень свідчать на користь широкого використання цього препарату в лікуванні болю та запалення в акушерсько-гінекологічній практиці [6].

A. Pal та співавт. (2014) свідчать про те, що у пацієнток, яким були проведені гінекологічні хірургічні операції на органах малого таза, диклофенак для внутрішньом’язового введення був значно ефективнішим щодо знеболювання та опіоїдзберігаючого ефекту порівняно з парацетамолом для внутрішньовенного введення. На думку авторів, в акушерсько-гінекологічній практиці диклофенак можна вважати неопіоїдним анальгетиком вибору за відсутності абсолютних протипоказань для його призначення [9].

Настання швидкого й довготривалого клінічного ефекту пов’язане зі здатністю молекули диклофенаку натрію зв’язуватися з білками плазми крові й накопичуватися у вогнищі запалення. Антиагрегантний ефект забезпечує зниження ексудації, різке зменшення переміщення плазматичних факторів крові у паренхіматозну й стромальну тканини, зниження продукції ­гуанілатциклази, що активує синтез колагену фібробластами. Не ­виключено також вплив диклофенаку натрію на вираженість постзапального фіброзу та склерозу аутоімунного ґенезу.

Крім вираженої протизапальної активності диклофенак має і потужний анальгетичний потенціал, не пов'язаний з його впливом на запалення, чинить комплексну дію на різні механізми сприйняття больових відчуттів, забезпечуючи ефективне купірування больового синдрому різної етіо­логії. Незважаючи на широкий спектр існуючих на даний час НПЗП, найбільш популярним препаратом даного класу залишається диклофенак, якому властиві оптимальне поєднання аналгезуючого і протизапального ефектів та добра переносимість.

При лікуванні диклофенаком швидко досягаються максимальні концентрації його у крові, що зумовлює розвиток швидкого клінічного ефекту, який зберігається тривалий час. Великою перевагою диклофенаку натрію є низька частота побічних реакцій порівняно зі спорідненими препаратами [7, 8].

При парентеральному (внутрішньом’язовому) введенні концентрація С_max у плазмі крові досягається через 10-20 хв. Після перорального прийому диклофенак всмоктується з кишечника повністю, а С_max у плазмі крові спостерігається через 1-16 год (у середньому – через 2-3 год). При використанні ректальних супозиторіїв максимальна концентрація диклофенаку у плазмі крові настає через 30 хв.

Чому саме Диклоберл^®?

Серед препаратів диклофенаку на особливу увагу заслуговує диклофенак натрію від компанії Berlin-Chemie (Німеччина) Диклоберл^®, перевагами якого є:

• наявність різних форм випуску (таблетки, ретардні капсули, ректальні супозиторії, розчин для внутрішньо­м’язових ін’єкцій);
• швидке настання протизапального та знеболювального ефектів;
• можливість комбінування пероральних форм із ректальними супозиторіями та ін’єкціями для досягнення адекватних терапевтичних доз та індивідуалізації терапії.

Ректальний спосіб введення препарату  ­(Диклоберл^®, ректальні супозиторії) має цілу низку переваг й особливо рекомендований пацієнтам, які відзначають дискомфорт у шлунку, нудоту, блювання, при порушеннях свідомості або неможливості проведення пероральної терапії. Важливою перевагою ректальних лікарських форм є те, що препарати всмоктуються у прямій кишці, минаючи печінку, завдяки чому не піддаються такому значному печінковому метаболізму при першому проходженні, як при пероральному прийомі. Унаслідок цього досягається швидке й пролонговане полегшення болю та зменшення запалення.

Важливим також є те, що диклофенак у формі ректальних супозиторіїв меншою мірою екскретується у грудне молоко, тому його застосування є безпечним при грудному вигодовуванні.

У відділенні хірургічної реабілітації репродуктивної функції жінок ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України ім. О.М.  Лук’янової» з 2009 по 2013  рік проведено понад 1500 «малих» малоінвазивних операцій. Середній вік обстежених жінок коливався у межах від 19,8 до 48,3  ро­ку. Основні діагнози: лейоміома матки (47%), гіперплазія ендометрія (63%), аденоміоз із лейоміомою (35%), поліпи ендометрія (39%); у 53% випадків відзначалося поєднання патологій.

Усім жінкам проведено повне клініко-лабораторне обс­теження. Були виконані такі малоінвазивні втручання: гістероскопія, діагностичне ­вишкрібання, офісна гістероскопія, гістерорезектоскопія та біопсія шийки матки. У післяопераційному періо­­ді із метою профілактики ускладнень використовували НПЗП Диклоберл^®.

Застосування цих препаратів у пацієнток після проведення «малих» хірургічних втручань дало позитивні результати. На фоні отримання препарату Диклоберл^® у формі ін’єкцій, капсул та супозиторіїв не відзначено ускладнень, пов’язаних із хірургічним втручанням. Ускладнення у вигляді загострення хвороби травного тракту було зафіксовано лише у 1,6% осіб. Алергійних реакцій або явищ передозування не відзначено [10]. Автори дійшли висновку, що застосування НПЗП, а саме Диклоберлу, швидко, безпечно та ефективно усуває больовий синдром після проведених малоінвазивних втручань.

Згідно з настановами клінічного протоколу «Комплексна допомога під час небажаної вагітності», з метою знеболювання в післяабортному періоді рекомендується застосування НПЗП, зокрема диклофенаку (найбільш ефективний у II три­­местрі) [11].

Правильне ведення пацієнтів у післяопераційному періо­­ді – ​одне з ключових правил успішного лікування та профілактики ускладнень. Розглянуті дослідження підтверджують ефективність та безпеку препарату Диклоберл^® (Berlin-Chemie AG, Menarini Group) у формі ректальних свічок для застосування у післяопераційному періоді «малих» гінекологічних оперативних втручань завдяки ряду істотних переваг:

• низька частота побічних реакцій порівняно зі спорідненими препаратами;
• досягнення максимальної концентрації у плазмі крові через 30 хв;
• швидке настання анальгетичного та протизапального ефектів;
• відсутність кумуляції та ентерогепатичної цир­куляції;
• зручність використання;
• можливе застосування при порушеннях свідомості або за неможливості проведення пероральної терапії;
• диклофенак у формі ректальних супозиторіїв меншою мірою екскретується у грудне молоко, отже, застосування є безпечним при грудному вигодовуванні.

Література

1.    Давыдов А.И., Бахтияров К.Р., Белоцерковцева Л.Д. Гистерорезектоскопия: возможности и перспективы // Акушерство и гинекология. – 1997. – № 2. – ​С. 7-10.
2.    Стрижаков А.Н., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. / Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. – ​М.: Триада Х, 2003. – 216 с.
3.    Назаренко Л.Г. Нестероїдні протизапальні препарати: окремі аспекти застосування в акушерсько-гінекологічній клініці. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України // Здоровье женщины. – № 7 (113). – 2016.
4.    McCormack K. Dissociation between the antinociceptive an antiinflammatory effects of the nonsteroidal antiinfammatory drugs / K.  McCormack, K. Brune // Drugs. – 1991. – ​Vol. 41. – ​P. 533-547.
5.    Macintyre P.E., Schug S.A., Scott D.A., Visser E.J., Walker S.M. Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition) Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2010), ANZCA & FPM, Melbourne. http://www.anzca.edu.au/resources/books and publications.
6.    Застосування диклофенаку в акушерсько-гінекологічній практиці // Гінекологія, акушерство, репродуктологія. – № 1  (29). – 2018.
7.    Buchan H., Vessey M., Goldacre M., Fairweather J. Morbidity following pelvic inflammatory disease // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 2008. – ​Vol.  100, № 6. – ​P. 558-562.
8.    Wolner Hanssen P., Kiviat N.B., Holmes K.K. Atypical pelvic inflammatory disease: subacute, chronic, or subclinical upper genital tract infection in women. In: Holmes KK, March PA, Sparking PF, eds. Sexually Transmitted Diseases. 2nd ed. New York: McGrawHill, 2008. – ​P. 614-620.
9.    Pal A., Biswas J., Mukhopadhyay P., Sanyal P., Dasgupta S., Das S. Diclofenac is more effective for post-operative analgesia in patients undergoing lower abdominal gynecological surgeries: A comparative study. – 2014.
10.    Корнацька А.Г., Даниленко О.Г. Використання ендохірургії в лікуванні маткового чинника безпліддя. ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» // Здоровье женщины. – № 5 (81). – 2013. – ​С. 12, 13.
11.    Наказ МОЗ України від 31.12.2010 № 1177 «Про затвердження клінічного протоколу «Комплексна допомога під час небажаної вагітності»».

Підготувала Христина Ружанська

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (34), червень 2019 р.