25 вересня, 2019
Алкогольна хвороба печінки: сучасне трактування в клінічних настановах
Наявність медико-технологічних документів, а саме стандартів і заснованих на доказах настанов для високоякісної економічно ефективної допомоги, належить до важливих ознак підвищення якості послуг системи охорони здоров’я [1].
У нашій країні відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313 (зі змінами), засновані на доказах клінічні настанови розробляються з 2012 р. переважно шляхом адаптації іноземних клінічних настанов високої методологічної якості, а з 2017 р. – і без адаптації з джерел, визначених МОЗ України. У зазначеному наказі окреслена низка понять, які доцільно нагадати, а саме:
- адаптація клінічної настанови – процес аналізу прототипів щодо їх відповідності вітчизняній ресурсній і нормативній базі, можливості реалізації в Україні та фінансового забезпечення, використаних термінів і лікарських спеціальностей, переліку дозволених до застосування в Україні лікарських засобів, інших медичних технологій та обладнання, який завершується обґрунтуванням заходів, необхідних для імплементації положень клінічних настанов з високим рівнем доказовості;
- доказова медицина – добросовісне, точне та свідоме використання кращих результатів клінічних досліджень для вибору лікування конкретного пацієнта;
- клінічна настанова – документ, що містить систематизовані положення стосовно медичної та медико-соціальної допомоги, розроблені з використанням методології доказової медицини на основі підтвердження їх надійності та достовірності, і має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях.
Клінічні настанови – це документи, що систематично розробляються з метою підтримки прийняття рішення клініцистом і пацієнтом для забезпечення належної медичної допомоги в конкретній клінічній ситуації [2]. Рекомендації клінічних настанов є своєрідною ланкою, що поєднує наукову та практичну медицину, оскільки вони ґрунтуються на систематичному аналізі публікацій за результатами наукових досліджень з обраної теми у певний проміжок часу. В окремих випадках за відсутності таких публікацій з важливих клінічних питань рекомендації клінічних настанов формулюються на основі думки експертів – про це прямо зазначається в клінічних настановах високої методологічної якості. Для позначення надійності й сили рекомендацій розроблені спеціальні інструменти, такі як шкали градації доказів і сили рекомендацій. Крім того, високоякісні настанови зазвичай містять розділ, у якому прямо зазначено, що настанова не має розцінюватись як стандарт медичного лікування; дотримання її положень не гарантує успішного лікування в кожному конкретному випадку, її не можна розглядати як посібник, що включає всі необхідні методи лікування або, навпаки, виключає інші. Остаточне рішення щодо вибору конкретної клінічної процедури або плану діагностики чи лікування має ухвалювати лікар з урахуванням клінічного стану пацієнта та інших обставин для проведення діагностики та лікування в конкретній клінічній ситуації в конкретному закладі охорони здоров’я.
Водночас клінічні настанови є надзвичайно цінним сучасним джерелом інформації, оскільки вони оновлюються з певною періодичністю відповідно до появи нових публікацій наукових досліджень. Саме тому в більшості економічно розвинених країн світу, зокрема європейських, створені спеціальні установи, де розробляють клінічні настанови та сприяють їх впровадженню. До цієї діяльності також активно долучаються професійні медичні товариства, науково-дослідні, навчальні заклади, виробники засобів надання медичної допомоги, економісти, юристи. Слід окремо відзначити міжнародну кооперацію – сучасні клінічні настанови щодо поширених захворювань у Європейському регіоні розробляються під егідою європейських професійних асоціацій. Такі організації, як Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ), Мережа орфанних захворювань, створюють клінічні настанови з актуальних тем відповідно до своєї спеціалізації. На підставі клінічних настанов розробляються стандарти та протоколи надання медичної допомоги, маршрути пацієнтів, що важливо для роботи клініцистів.
У системі охорони здоров’я України теж застосовується методологія клінічних настанов для поліпшення клінічної практики, є спеціалізований електронний ресурс – Реєстр медико-технологічних документів (http://mtd.dec.gov.ua/index.php/uk/), у якому в рубриці «Галузеві стандарти та клінічні настанови» (http://mtd.dec.gov.ua/index.php/uk/) розміщені всі напрацьовані вітчизняні медико-технологічні документи. Цей ресурс підтримується Державним експертним центром МОЗ України [3], який є членом Міжнародної мережі розробників настанов (Guidelines International Network).
Представники Державного експертного центру МОЗ України, робоча група на чолі з головним гастроентерологом МОЗ України, Української гастроентерологічної асоціації в складі мультидисциплінарних робочих груп у 2014 р. розробили низку адаптованих клінічних настанов і протоколів, що ґрунтуються на доказах та стосуються напряму «Гастроентерологія», за такими темами:
- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;
- ендоскопічні гастроінтестинальні втручання;
- загальний варіабельний (первинний) імунодефіцит;
- залізодефіцитна анемія;
- запальні захворювання кишечнику;
- муковісцидоз;
- пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки;
- хвороба Вільсона;
- хронічний панкреатит;
- хронічні неінфекційні гепатити;
- цироз печінки;
- вірусний гепатит В (разом з Асоціацією інфекціоністів України);
- вірусний гепатит С (разом з Асоціацією інфекціоністів України).
Відтоді відбулися певні зміни клінічних підходів, на що варто звернути увагу лікарів. Тому зазначені вище настанови підлягають черговому перегляду для уточнення тактики ведення пацієнтів. Відповідні зміни у клінічних настановах планується винести на обговорення під час ХІ Українського гастроентерологічного тижня, який відбудеться у м. Одесі 3-4 жовтня 2019 р.
У зв’язку з цим хочемо ознайомити читачів з тенденціями, що простежуються останніми роками у поглядах на неінфекційні захворювання печінки, а саме – алкогольну хворобу печінки (АХП), аутоімунний гепатит, неалкогольну жирову хворобу печінки (табл. 1).
У 2014 р. українську настанову «Алкогольна хвороба печінки» було створено шляхом синтезу практичних рекомендацій Американської асоціації з вивчення захворювань печінки та практичних критеріїв Американської колегії гастроентерологів. Сьогодні результати інформаційного пошуку щодо АХП за ключовими словами «alcoholic liver disease», «alcohol-related liver disease» приводить до двох актуальних документів, які були опубліковані на початку 2018 р.: EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease (https://easl.eu/publication/management-of-alcohol-related-liver-disease/) від The European Association for the Study of the Liver (EASL) [4] та ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6524956/) від American College of Gastroenterology (ACG) [5].
При оцінюванні рекомендацій у настанові EASL [4] використовуються певні градації доказів, що наведені в таблиці 2.
Автори європейських рекомендацій акцентували увагу на тому, що вживання алкоголю є вагомим фактором ураження печінки в сучасному світі. Захворюваність і смертність, пов’язані з алкоголем, мають широку географічну варіабельність, проте найбільший об’єм вживання алкоголю припадає на Європейський регіон ВООЗ. Так, згідно з доповіддю ВООЗ про неінфекційні захворювання (2014), зловживання алкоголем призводить приблизно до 3,3 млн випадків смерті на рік. Це відповідає 5,9% всіх випадків смерті у світі та прирівнюється до 139 млн втрачених років життя з поправкою на інвалідність, або 5,1% глобального тягаря хвороб і травм, пов’язаних з надмірним вживанням алкоголю.
Хочемо звернути увагу, що на сайті МОЗ України можна ознайомитися з настановами для первинної медичної допомоги Duodecim (https://guidelines.moz.gov.ua/), серед них 10 документів стосуються захворювань, пов’язаних із вживанням алкоголю («аlcohol-related diseases»).
На думку європейських експертів, надмірне споживання алкоголю можна подолати за допомогою цінової політики та регулювання доступності (клас А1), заборони безпосередніх або опосередкованих реклами та маркетингу алкогольних напоїв (клас А2). Пропонується зробити широкодоступними заходи на рівні первинної медичної допомоги для управління алкогольною залежністю (клас А2). Так, вважають за доцільне проведення скринінгу лікарями загальної практики та відділень швидкої допомоги на зловживання алкоголем (клас А2). Подібний скринінг на АХП має проводитися й у групах пацієнтів з підвищеним ризиком, наприклад, у клініках, що здійснюють реабілітаційні програми у хворих з алкогольною залежністю (клас А2). Пацієнти, у яких за результатами скринінгу виявлена схильність до зловживання алкоголем, мають бути направлені на консультацію мультидисциплінарної команди лікарів (клас А1).
У європейських рекомендаціях також можна прослідкувати певні уточнення щодо тактики ведення пацієнтів з АХП. Зокрема, вважають, що з метою підтвердження діагнозу АХП біопсію печінки необхідно виконувати лише за невпевненості у діагнозі, у разі необхідності встановлення точного діагнозу або проведення клінічних випробувань (клас А1). Втім, обстеження пацієнтів з алкогольною залежністю обов’язково має включати функціональні печінкові тести та визначення ступеня фіброзу печінки (клас А1). Абстиненцію пропонується контролювати за допомогою вимірювання прямого спиртового маркера, тобто етилового глюкуроніду в сечі або волоссі (клас А2).
Клінічні спостереження дали змогу визначити декілька нових позицій. Так, жовтяниця, що виникла нещодавно у пацієнтів із надмірним вживанням алкоголю, має зумовити припущення наявності алкогольного гепатиту (АГ; клас А1). При цьому для ідентифікації ризику настання ранньої смерті слід використовувати наявні прогностичні показники тяжкої форми АГ (клас А1).
У лікуванні за відсутності активної інфекції рекомендовано застосовувати кортикостероїди (преднізолон 40 мг/добу або метилпреднізолон 32 мг/добу) з метою зниження частоти короткострокової смертності у пацієнтів із тяжким перебігом АГ (клас А1). Проте треба розуміти, що кортикостероїди не впливають на середню та довгострокову виживаність таких хворих. Із введенням кортикостероїдів у пацієнтів з тяжким AГ можна поєднувати N-ацетилцистеїн (протягом 5 днів внутрішньовенно; клас А2).
У документі підкреслено, що перед початком терапії, під час лікування кортикостероїдами та протягом періоду спостереження необхідно проводити систематичний скринінг на наявність інфекційних процесів (клас А1). Якщо стан пацієнта не покращився на 7-й день прийому кортикостероїдів, терапію необхідно припинити (клас А1). Для таких пацієнтів слід розглядати можливість ранньої трансплантації печінки (ТП; клас А1).
Також зроблено акцент на оцінюванні стану харчування хворих. Відомо, що важливу роль при визначенні прогнозу у пацієнта з АХП відіграє саме наявність білково-калорійної недостатності. Смертність прямо пропорційна її ступеню та сягає 80% при значних порушеннях (тобто при отриманні менше 50% від добової норми). Порушення балансу мікронутрієнтів, наприклад, недостатність вітаміну А або зниження рівня вітаміну Е, також може потенційно підвищувати ступінь тяжкості захворювання печінки. Для корекції нутритивної недостатності перевагу віддають пероральному харчуванню (клас А2). При цьому пацієнти мають прагнути до щоденного споживання ≥35‑40 ккал/кг маси тіла та білка – 1,2‑1,5 г/кг.
Лікарям слід попередити пацієнтів з алкогольним цирозом щодо необхідності повного утримання від вживання алкоголю для зменшення ризику розвитку ускладнень, зумовлених печінковою недостатністю, та смертності від її наслідків (клас А1). Рекомендовано проводити ідентифікацію та керування кофакторами, зокрема ожирінням та інсулінорезистентністю, неправильним харчуванням, курінням, перевантаженням залізом і супутнім вірусним гепатитом (клас А1). Щодо обстеження та лікування з приводу ускладнень алкогольного цирозу печінки застосовують загальні рекомендації (клас А1).
Накопичений певний досвід ТП пацієнтам з АХП. Цій операції надається перевага, тому що такий підхід покращує виживаність пацієнтів з класом C за Child – Pugh та/або MELD ≥15 (клас А1). Після ретельного відбору ТП пропонується пацієнтам при тяжкому перебігу АГ, який не піддається медикаментозній терапії (клас А1). Відбір пацієнтів з алкогольною залежністю для ТП здійснюється не лише за критерієм відмови від алкоголю впродовж 6 міс (клас А2). Перед включенням до списку очікування на ТП оцінюють ступінь печінкової недостатності у відібраних пацієнтів зі сприятливим психологічним профілем та наявністю підтримки з боку родичів (клас А1). Пацієнти з алкогольною залежністю у списку очікування на ТП мають регулярно проходити опитування, лабораторні тести для підтвердження успішного утримання від алкоголю (клас A1). Обов’язковою умовою до та після виконання ТП є застосування мультидисциплінарного підходу, що дозволяє впливати не тільки на медичну, а й на психологічну «придатність» пацієнта до операції (клас А1). Включення нарколога у мультидисциплінарну команду може сприяти зменшенню ризику виникнення рецидиву алкогольної залежності в осіб, які вживають алкоголь у великій кількості (клас B2).
До та після ТП пацієнтів слід регулярно обстежувати на наявність серцево-судинних і неврологічних захворювань, психічних розладів та новоутворень (клас А1). Слід контролювати фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань і новоутворень, особливо застерегти пацієнта від куріння (клас А1). Вважається, що рання редукція терапії інгібіторами кальциневрину може бути пов’язана зі зниженням ризику виникнення раку de novo після ТП (клас В2).
Для лікарів, що спеціалізуються на захворюваннях печінки, гастроентерологів і лікарів первинної медичної допомоги з метою методичної підтримки у лікуванні таких пацієнтів спеціалісти ACG також розробили ключові концепції щодо АХП і конкретні рекомендації. Ці рекомендації більш стислі за формулюванням, проте подібні до європейських за змістом. ACG відповідно до своєї політики розроблення клінічних настанов для класифікації рекомендацій використовує систему GRADE. Рекомендації ACG засновані на аналізі порівнянь результатів ефективності окремих втручань (наведені в табл. 3). Ці положення слід адаптовувати до окремих пацієнтів та обставин у клінічній практиці. Основні поняття та рекомендації, що ґрунтуються на експертній думці авторів та огляді літератури, наведені в таблиці 4.
Водночас необхідно зазначити, що з 2014 р. збереглися поняття щодо спектра алкогольасоційованого ураження печінки, а також щодо послідовності прогресування захворювання від неускладненого стеатозу через АГ до цирозу печінки. Втім, зазначені нозології не відображають динаміку розвитку захворювання, а скоріше є стадіями одного патологічного процесу. На підставі даних епідеміологічних досліджень граничної токсичності алкоголю для осіб без інших хронічних захворювань печінки запропоновано вважати безпечною дозу алкоголю, що становить 21 стандартну порцію на тиждень для чоловіків і 14 стандартних порцій для жінок (стандартна порція – еквівалент 8 г етанолу). Україна належить до країн із середньовисоким рівнем вживання алкоголю (12 л на людину за рік), посідаючи 5-те місце у світі. Для України характерний високий (5 балів) показник ризику розвитку захворювань, пов’язаних із вживанням алкоголю (2011).
Проте у нашій країні досі не практикується скринінг пацієнтів для виявлення зловживання алкоголем або алкогольної залежності у закладах охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу. Лікарі знають, що для визначення зловживання алкоголем чи алкогольної залежності застосовуються різні опитувальники, наприклад, CAGE, MAST (Мічиганський алкогольний скринінг-тест), а також тести для ідентифікації порушень, зумовлених вживанням алкоголю (AUDIT). Проте такі опитувальники в нас не застосовуються, за підозри зловживання алкоголем пацієнтів направляють до нарколога. Діагноз АХП ґрунтується на підтверджених наркологом даних про зловживання алкоголем і наявності доведеного захворювання печінки. Необхідно зазначити, що в Україні застосовуються такі самі підходи до встановлення діагнозу та ведення пацієнтів, які відображені в вищезазначених рекомендаціях. Всі препарати, необхідні для підтримки стану пацієнтів з АХП, в нашій країні зареєстровані. Проте ТП з приводу АХП в Україні досі не проводиться.
Отже, важливим навиком сучасного лікаря є вміння пошуку інформації, аналізу та впровадження у свою практичну діяльність актуальних клінічних настанов. Ця стратегія дозволить оптимізувати лікувальний процес на усіх його рівнях: від ефективності терапії та витрачених ресурсів з боку конкретного пацієнта до вдосконалення системи охорони здоров’я на загальнодержавному рівні.
У наступній публікації чекайте на інформацію щодо аутоімунного гепатиту та неалкогольної жирової хвороби печінки.
Література
- Рекомендація № R (97) 17 Комітету міністрів державам-членам з розробки та впровадження систем удосконалення якості в охороні здоров’я (прийнято Комітетом міністрів 30.9.1997 на 602 зустрічі заступників міністрів.
- Field M.J., Lohr K.N. (eds). Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, Institute of Medicine, Washington, DC: National Academy Press, 1990.
- Наказ МОЗ України від 08.10.2012 № 786 «Про визначення головної організації у сфері розробки медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги, проектів нормативних актів щодо медичного, в тому числі фармацевтичного, обслуговування та фармаконагляду».
- EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease // J. of Hepatology. – 2018, Vol. 69. – Р. 154-181.
- ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease // Am. J. Gastroenterol. – 2018, Feb; 113(2). – Р. 175-194.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (53), 2019 р.