3 жовтня, 2019
Гострий риносинусит у практиці педіатра
Гострий риносинусит (ГРС) – це патологія, з якою у своїй діяльності стикаються оториноларингологи, сімейні лікарі, педіатри. Збільшення поширеності захворювання спостерігається у період спалаху гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), що потребує підвищеної настороженості лікарів, особливо фахівців первинної ланки медичної допомоги. У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Четвертий академічний симпозіум з педіатрії» про основні принципи діагностики та лікування ГРС у дітей розповів завідувач кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Анатолій Лук’янович Косаковський.
– ГРС – це актуальна проблема не лише для оториноларингологів, а й для інших лікарів, зокрема педіатрів. На різні форми ГРС хворіють близько 15% дорослого та 5% дитячого населення світу. У структурі ЛОР-патології ГРС становить близько 20% усіх діагнозів.
Етіологія та патогенез ГРС
У більшості (87-90%) пацієнтів з ГРВІ при проведенні комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії виявляють катаральне запалення приносових пазух. Бактеріальний синусит розвивається у 0,5-2,0% таких пацієнтів (W.J. Fokkens et al., 2012), хоча деякі автори наводять значно вищі показники (до 13%).
Відповідно до нової класифікації, вірусний ГРС відповідає діагнозу ГРВІ, при катаральному серозному риносинуситі говорять про поствірусний ГРС, гнійний риносинусит є нічим іншим, як бактеріальний ГРС. Стратегія лікування пацієнтів з ГРС залежить від етіологічного чинника, тому вкрай важливо розрізняти вірусну та бактеріальну етіологію захворювання.
! Бактеріальну природу риносинуситу слід припустити у разі:
- наростання симптомів захворювання через 5 днів після полегшення стану пацієнта;
- збереження ознак синуситу протягом 10 днів і довше від виникнення перших симптомів захворювання.
Приносові пазухи – це анатомічні структури, які є резервним захисним елементом верхніх дихальних шляхів, очної ямки та головного мозку. До них належать лобова, сфеноїдальна, етмоїдальна та верхньощелепна пазухи. Анатомо-фізіологічні особливості приносових пазух у дітей зумовлені їх недорозвиненістю (формування завершується до 20 років), ніжною та інтенсивно васкуляризованою слизовою оболонкою верхніх дихальних шляхів.
У патогенезі ГРС велике значення має так званий остіомеатальний комплекс (лат. ostium – отвір, meatus – носовий хід) – ділянка середнього носового ходу з отворами вивідних проток приносових пазух, які відкриваються в нього. Ураження цього комплексу у вигляді набряку слизової оболонки чи анатомічної обструкції, на тлі якого виникає блокада співустя, призводить до порушення аерації приносових пазух (збільшення концентрації вуглекислого газу, зниження рН, що сприяє приєднанню анаеробної інфекції) та роботи війчастого епітелію. Відповідно, найважливішим механізмом розвитку риносинуситу є набряк слизової оболонки, внаслідок чого блокується дренування та вентиляція приносових пазух.
Діагностика ГРС
Відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий риносинусит», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 11 лютого 2016 № 85, про наявність гострого риносинуситу свідчить поява двох або більше симптомів, один з яких належить до великих (закладеність/обструкція носа та виділення з нього назовні або в носоглотку). Додатковими симптомами ГРС є біль/тиск у ділянці обличчя, головний біль, кашель, а також ендоскопічні ознаки (слизово-гнійні виділення переважно із середнього носового ходу і/або набряк слизової оболонки здебільшого в середньому носовому ході). Локалізація болю при ГРС може бути різною: лицева, привушна ділянки, потилиця. Тривалість ГРС становить до 4 (12) тижнів.
! Слід наголосити, що діагноз гострий риносинусит переважно встановлюють за наявності клінічних критеріїв захворювання. Рентгенологічне підтвердження діагнозу риносинуситу у хворих з неускладненим перебігом захворювання не потрібне. Для діагностики етмоїдиту та сфеноїдиту рентгенологічне дослідження не є достатньо чутливим методом.
Серед додаткових інструментальних методів дослідження високою чутливістю та роздільною здатністю щодо кісткової та м’яких тканин характеризується комп’ютерна томографія (КТ), що дозволяє використовувати її для діагностики ГРС. Показаннями до проведення КТ є дуже тяжкий чи рецидивуючий перебіг захворювання, наявність ознак ускладнення ГРС, розладів імунної системи, неефективність лікування, необхідність оперативного втручання.
У разі припущення ГРС бактеріальної природи доцільне виконання мікробіологічного дослідження. Культуральне дослідження вмісту приносових пазух із виділенням ≥104 КУО/мл патогенів можна вважати золотим стандартом діагностики гострого бактеріального риносинуситу. Рутинне проведення мікробіологічного дослідження пацієнтам з ГРС не показане, проте у випадку тяжкого перебігу захворювання, неефективності емпіричної антибактеріальної терапії, а також в імуноскомпрометованих осіб проведення такого обстеження є обґрунтованим. Достовірне дослідження вмісту пазухи не може бути проведене шляхом вивчення виділень або мазків з носа. Для взяття матеріалу проводять пункцію пазухи.
Анатомічна близькість приносових пазух до інших життєво важливих структур зумовлює високу настороженість лікарів у разі ГРС. Виявлення у хворих з ГРС періорбітального набряку, зміщення очного яблука, розладів зору (двоїння в очах, офтальмоплегії, зниження гостроти зору), тяжкого одно- або двобічного головного болю та/або набряку в лобовій ділянці, менінгеальних або вогнищевих неврологічних симптомів є показанням до негайної госпіталізації. Діти належать до категорії підвищеного ризику виникнення внутрішньочерепних та орбітальних ускладнень ГРС.
Основні фактори ризику розвитку тяжких ускладнень у дітей: вік менше 7 років, відсутність позитивної динаміки або прогресування патології, незважаючи на адекватне лікування, залучення в процес лобової пазухи, наявність верхнього або латерального субперіостального абсцесу орбіти, поява неврологічних симптомів і стать (у хлопчиків ускладнення ГРС виникають у 10 разів частіше, ніж у дівчаток).
Принципи терапії при ГРС
Згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий риносинусит», затвердженим наказом МОЗ України від 11 лютого 2016 № 85, лікування ГРС включає:
- патогенетичну та симптоматичну терапію (аналгетики, інтраназальні та пероральні кортикостероїди, сольові розчини для носа, інші препарати; щодо ефективності деконгестантів, антигістамінних препаратів і муколітиків доказів недостатньо);
- антибіотикотерапію (призначається емпірично тим пацієнтам, які мають критерії бактеріального ГРС або тяжкий перебіг хвороби; застосовують амоксицилін у поєднанні з клавулановою кислотою, макроліди, цефалоспорини ІІІ покоління, фторхінолони);
- хірургічне втручання у разі неефективності емпіричної антибактеріальної терапії, тяжкого перебігу ГРС із загрозою виникнення ускладнень, наявності ускладнень, бактеріального ГРС у пацієнтів з імуносупресією.
Алгоритм терапії у пацієнтів з риносинуситом включає 2 основних етапи: 1-й етап – елімінаційні заходи, 2-й етап – застосування кортикостероїдів. Метою елімінаційної терапії є розрідження та видалення в’язкого секрету з поверхні війчастого епітелію, усунення інфекційного агента, продуктів клітинного розпаду та запальних субстанцій, відновлення умов для функціонування мукоциліарного кліренсу, зменшення набряку слизової оболонки носової порожнини й остеомеатального комплексу, відновлення дренажної функції вивідних отворів пазух. Очікуваними ефектами терапії кортикостероїдами у пацієнтів з ГРС є стабілізація клітинних мембран, зменшення кількості опасистих клітин, медіаторів запалення, еозинофілів, Т-клітин, інгібування продукції лейкотрієнів тощо.
Особливості антибіотикотерапії при ГРС
За наявності даних про участь бактеріального збудника у розвитку ГРС проводять емпіричну антибактеріальну терапію. Рекомендована тривалість курсу антибіотикотерапії для дітей становить 10-14 днів (для дорослих – 5-7 днів). У разі неефективності початкової терапії через 48-72 год рекомендується замінити препарат.
! Застосування антибіотиків у пацієнтів з ГРВІ з профілактичною метою не рекомендоване.
Для вибору оптимального протимікробного засобу для лікування дитини з ГРС бактеріального генезу потрібно враховувати спектр найчастіших збудників захворювання, серед яких «лідирують» Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, анаероби. Вираженою протимікробною дією проти основних бактеріальних збудників ГРС володіють цефалоспорини ІІІ покоління, зокрема препарат Сорцеф® (фармацевтична компанія «Алкалоїд»). Він представлений у формі таблеток, вкритих оболонкою, по 400 мг і гранул для приготування оральної суспензії у флаконах по 60 та 100 мл (призначають дітям з 6 міс).
Сьогодні у світовій медичній практиці для лікування бактеріальних інфекцій (у тому числі бактеріального риносинуситу) застосовують стратегію switch-терапії. Вона передбачає перехід з парентерального введення одного препарату на прийом іншого, який належить до того самого класу лікарських засобів і володіє тією ж терапевтичною дією. Перевагами switch-терапії є зменшення тривалості перебування пацієнта в стаціонарі, більша прихильність хворого до лікування вдома, зменшення витрат на лікування, зниження ризику приєднання внутрішньолікарняної інфекції, атравматичність лікування. У національному протоколі щодо лікування ГРС бактеріального генезу зазначено, що при амбулаторному лікуванні перевагу слід надавати пероральним формам антибактеріальних лікарських засобів.
Таким чином, враховуючи мікробний спектр збудників бактеріального ГРС, рекомендації національного клінічного протоколу, застосування цефіксиму (препарат Сорцеф® у формі таблеток і гранул для приготування оральної суспензії) є оптимальним рішенням для лікування педіатричних пацієнтів з бактеріальним риносинуситом при неможливості терапії ампіциліном/клавулановою кислотою.
Підготувала Ілона Цюпа
Тематичний номер «Педіатрія» №3 (50), 2019 р.