7 жовтня, 2019
Оцінка ризику розвитку ранніх післяопераційних ускладнень трансуретральної резекції простати у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) – найпоширеніше урологічне захворювання чоловіків похилого віку. Визнано, що трансуретральна резекція простати (ТУРП) є ефективним малоінвазивним методом лікування. Однак, маючи високу клінічну ефективність, ТУРП несе ризик певних ускладнень.
Результатами дослідження щодо оцінки ризику розвитку ранніх післяопераційних ускладнень ТУРП у хворих на ДГПЗ із нами поділився завідувач кафедри урології НМУ ім. О.О. Богомольця, завідувач відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України», доктор медичних наук, професор Сергій Петрович Пасєчніков.
? Сергію Петровичу, чим була зумовлена необхідність проведення дослідження з оцінювання ризику розвитку післяопераційних ускладнень у хворих на ДГПЗ?
– Глобальне постаріння населення, у тому числі чоловіків, відома залежність розвитку ДГПЗ від віку диктують необхідність підвищеної уваги до цієї категорії хворих.
Нині арсенал лікування хворих на ДГПЗ включає як хірургічне втручання, так і консервативну терапію. Кожен із існуючих видів медичної допомоги знаходить своє місце в практичній урології, має свої як переваги, так і недоліки, у тому числі й у вигляді ускладнень.
Саме тому на сучасному етапі широких можливостей особливо вагомими, в плані збереження здоров’я та якості життя, постають питання вивчення результатів лікування, з тим щоб володіти обґрунтованими показаннями до вибору адекватної персоніфікованої тактики ведення хворих на ДГПЗ – зокрема, визначення безпечних меж медикаментозного лікування та встановлення своєчасних термінів оперативного лікування. Оскільки ТУРП до останнього часу залишається «золотим стандартом» лікування цієї хвороби.
? Розкажіть, будь ласка, про результати Ваших досліджень щодо використання трансуретральної резекції простати для лікування хворих на ДГПЗ...
– ТУРП доступна та прогресивна технологія, яка достатньо широко використовується. На сьогодні виконують біполярний та монополярний варіанти операції.
Я хочу сфокусуватися на питанні, до якого завжди прикута увага фахівців – на розвитку ранніх післяопераційних ускладнень ТУРП у хворих на ДГПЗ. На базі урологічних відділень Олександрівської клінічної лікарні м. Києва ми провели дослідження за участю 266 хворих на ДГПЗ, яким була виконана ТУРП. Діагнози були верифіковані на основі обстеження згідно з чинними стандартами.
Нами було встановлено, що післяопераційні ускладнення ТУРП мали 64,7% хворих на ДГПЗ, із них 48,2% – одне ускладнення, 29,0% – два, 16,9% – три і 5,5% – чотири-п’ять. За класифікацією Clavien-Dindo, 91,3% виявлених ускладнень були I ступеня тяжкості, 1,2% – II ступеня та 7,5% III ступеня.
? У чому полягає особливість цього дослідження?
– Особливість роботи полягає в тому, що ми дослідили взаємозв’язок між розвитком ранніх післяопераційних ускладнень та наступними чинниками:
- вид госпіталізації (ургентна, планова);
- об’єм передміхурової залози (ОПЗ) (≤80 см3 та >80 см3), ступінь інтравезикальної протрузії простати (ІПП), показники уродинаміки;
- анамнез, а саме вік хворого, тривалість захворювання і медикаментозної терапії до моменту оперативного втручання та наявність супутньої патології.
? Отже, як впливає вид госпіталізації на розвиток ранніх післяопераційних ускладнень?
– Ми з’ясували, що при плановій госпіталізації більше половини хворих (55,2%) не мали ускладнень, тоді як при ургентній цей показник дорівнював лише 17,7% (р<0,001). Крім того, при плановій госпіталізації практично удвічі менше було хворих із ускладненнями I ступеня (41,6% проти 74,5% при ургентній; р<0,001) та III ступеня (3,2% проти 6,4%). Додамо до цього, що ускладнень II ступеня при плановій госпіталізації не було взагалі.
Узагальнюючи, можна сказати, що при ургентній допомозі перелік ускладнень не тільки більший, а й, що важливіше, ступінь їх тяжкості був вагомішим, ніж при плановій госпіталізації. В усіх випадках кращі результати відмічено у хворих із ОПЗ не більше 80 см3. Ускладнення серед них переважно представлені імперативними позивами (85,7 і 73,3% при ургентній та плановій госпіталізації відповідно). Більшість із загальної кількості ускладнень за характером не залежать від виду ТУРП, а зумовлені вихідними об’єктивними даними: ургентною госпіталізацією із ОПЗ >80 см3, достовірно тривалішим прийомом α-адреноблокаторів, більшим показником ІПП і, навпаки, меншою кількістю супутніх хвороб.
? Тобто переваги планової госпіталізації щодо виникнення ранніх післяопераційних ускладнень очевидні?
– Так, і це вказує на необхідність застосування заходів для раннього виявлення та своєчасного адекватного лікування зазначеної категорії хворих.
? Сергію Петровичу, а чи встановлено зв’язок між тривалістю захворювання, тривалістю попередньої консервативної терапії ДГПЗ та частотою ускладнень?
– Оскільки в ході виконання роботи вивчався взаємозв’язок між тривалістю монотерапії α-адреноблокаторами та результатами оперативного лікування, окремо було досліджено групу хворих, які в анамнезі відзначали принаймні один випадок гострої затримки сечі, із тим щоб виявити або спростувати тезу прямої залежності між медикаментозною терапією, несприятливим перебігом захворювання та частотою і характером післяопераційних ускладнень.
Простежено, що усі хворі цієї категорії понад 5 років отримували α-адреноблокатори, й лише у кожного третього не було ускладнень у післяопераційному періоді – 26 із 74 (35,1%), більше половини з яких (57,7%) були госпіталізовані планово. Хворі з ускладненнями виділяються за тривалішим часом захворювання (8,5 та 11,0 року проти 8,0 та 7,7 року без ускладнень при плановій та ургентній госпіталізації відповідно), тривалішим прийомом препаратів (5,6 та 6,1 року відповідно проти 5,1 та 5,0 року відповідно), більшими значеннями показника ІПП (2,2 см та 2,4 см відповідно проти 2,0 см та 1,8 см відповідно) та не завжди достовірно більшим ОПЗ (96,2 см3 та 84,9 см3 відповідно проти 76,0 см3 та 81,0 см3). За віковим показником хворі були співставні. Операція була тривалішою за часом серед тих, хто мав ускладнення (56,3 хв та 63,4 хв у разі планової та ургентної ТУРП проти 53,0 хв та 54,0 хв серед неускладнених випадків відповідно; р>0,05).
Крім того, достовірно відрізнялися терміни вилучення катетера після ТУРП (8,0 та 7,6 доби проти 6,3 та 6,2 доби, р<0,05, у хворих із ускладненнями та без них при плановій та ургентній госпіталізації відповідно). Що стосується частоти та характеру ускладнень, то 30,4% мали одне ускладнення, 47,8% – два, 13,0% – три та 8,7% – чотири. Незалежно від виду госпіталізації, 61,8-66,7% припадало на симптоми накопичення. За тяжкістю частіше спостерігались ускладнення II та III ступенів – по 13,0%. Крім того, у 21,7% випадків ускладнення носили інфекційно-запальний характер, що впливало на тривалість госпіталізації.
В цілому встановлено, що хворі на ДГПЗ віком 75 років і старші, які госпіталізуються із повторною гострою затримкою сечі та тривалістю симптомів нижніх сечовивідних шляхів і монотерапії α-адреноблокаторами більше 3 років, мають підвищений ризик виникнення післяопераційних ускладнень ТУРП.
? Підсумовуючи вищесказане, які Ви вбачаєте подальші напрямки для покращення якості надання спеціалізованої допомоги хворим на ДГПЗ?
– Передусім це обґрунтування строків безпечного консервативного лікування, що набуло безконтрольного поширення. Виникнення епізоду гострої затримки сечі, а тим паче повторного, є абсолютним показанням до проведення хірургічного лікування хворому із ДГПЗ. У практичній діяльності лікарів дуже часто виникає ситуація, коли проведення катетеризації під час гострої затримки сечі з одночасним призначенням упродовж 3 днів α-адреноблокаторів і подальшим відновленням самостійного сечовипускання призводить до того, що хворий відмовляється від хірургічного лікування.
На жаль, прийом α-адреноблокаторів, які є першою лінією медикаментозного лікування ДГПЗ, в повній мірі не запобігає ризику розвитку гострої затримки сечі або необхідності хірургічного лікування й не супроводжується зменшенням об’єму простати. Безумовно, є випадки, коли загальний стан пацієнта та/або наявність коморбідної патології на момент виникнення гострої ситуації не дозволяють провести операцію, і тоді її слід відкласти до покращення або стабілізації стану. Проте відтермінування оперативного втручання призводить до значного підвищення ризику розвитку ускладнень при його виконанні в ургентному порядку. Беззаперечними ознаками прогресування ДГПЗ вважаються об’єм простати більше 30 см3 та рівень простатспецифічного антигену більше 1,5 нг/мл. Довгострокова монотерапія α-блокаторами не може проводитись таким хворим на ДГПЗ. Вони потребують призначення комбінованої терапії з включенням блокаторів 5-α-редуктази та неодмінного диспансерного нагляду уролога.
Таким чином, ключовою умовою попередження ризику післяопераційних ускладнень є своєчасність звернення хворих до фахівців та дотримання наданих їм рекомендацій. Останні мають стосуватися як вибору адекватного вихідному стану пацієнта методу лікування, так і визначення своєчасного терміну й варіанта хірургічного втручання, що залишається дотепер найефективнішим методом.
Підготувала Марина Астахова
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1 (16), березень 2019 р.