10 жовтня, 2019
EULAR 2019: под руководством командора ордена Британской империи
По материалам конгресса EULAR 2019, 12-15 июня, г. Мадрид, Испания
Летом этого года величественный Мадрид, сердце и столица Испании, радушно встречал делегатов традиционного ежегодного мероприятия, организованного Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (European League Against Rheumatism, EULAR) и Педиатрическим ревматологическим обществом (Paediatric Rheumatology Society). Участники конференции встречались в одном из самых современных и прекрасно оборудованных выставочных комплексов Европы – высокофункциональном Feria de Madrid. Три огромных корпуса, просторный конференц-центр, 12 павильонов вместили 14 тыс. делегатов из 120 государств, представителей 24 организаций здравоохранения, 45 научных обществ, 36 стран – участниц PARE (Европейской ассоциации пациентов с артритом и ревматизмом), а также корреспондентов и журналистов, освещавших ход симпозиума.
На церемонии открытия в обновленном Feria de Madrid делегатов конференции приветствовал новоизбранный президент EULAR, директор Института инфекционных заболеваний, иммунологии и воспаления при Университете Глазго (Великобритания), профессор Iain McInnes. Нельзя не отметить яркое и значимое событие как для самого профессора I. McInnes, так и для возглавляемого им научного общества: накануне конгресса, 2 июля, глава EULAR удостоился аудиенции Ее Величества Королевы Елизаветы II. Монаршая особа лично пожаловала ему высочайшую награду – орден командора Британской империи – за весомый вклад в развитие ревматологической науки. Принимая рыцарские знаки отличия, профессор I. McInnes отметил: «Для меня большая честь получить орден командора и продолжать вести EULAR вперед в поисках решений в области ревматологии». Пользуясь случаем, члены организационного комитета EULAR поздравили президента общества со вступлением в рыцарский орден, учрежденный еще королем Георгом V в 1917 г.
Новый президент активно продолжил деятельность многочисленных общественных кампаний, проводимых возглавляемым им обществом, в том числе Стратегии EULAR 2018-2023, направленной на поощрение и стимуляцию развития ревматологической науки на протяжении ближайших 5 лет. Наиболее приоритетными областями развития, как и прежде, являются интенсивное обучение, ежегодное проведение конгрессов, повышение качества оказываемой помощи, проведение исследований, защита интересов пациентов, модификация внутренней структуры EULAR. Стратегия EULAR 2018-2023 направлена на дальнейшее улучшение стандартов диагностики и лечения патологии опорно-двигательного аппарата (ОДА), разработанных и утвержденных EULAR. Экс-президент общества, профессор J. Bijlsma подчеркнул: «Стратегия EULAR направлена на ликвидацию разрыва между достижениями передовых научных исследований и повседневным лечением пациентов с заболеваниями ОДА. Достижение поставленных целей позволит многим пациентам снова вернуться к работе, врачам – легче распознавать симптомы болезни благодаря совершенствованию обучения; передовые исследования будут проводиться в аргументированной форме, что облегчит понимание механизмов заболевания. Будущее обещает быть надежным и успешным, а стратегия EULAR предусматривает действия, необходимые для воплощения этого обещания в реальность». В рамках рассматриваемой инициативы активно функционируют ревматологическая школа и многочисленные обучающие проекты EULAR. С 14 октября начнут работать онлайн-курсы, в рамках которых все желающие в любом уголке мира смогут усовершенствовать и углубить свои знания о системной красной волчанке, заболеваниях соединительной ткани, ревматологической патологии, узнать нюансы применения визуализирующих методов исследования в ревматологии.
Продолжает функционировать и другая известная кампания – «Не откладывай, присоединяйся сегодня» (Don’t delay, connect today), в рамках которой EULAR осуществляет просветительскую деятельность среди широкой общественности, врачей, медицинских работников, политиков разного уровня, рассказывая о значимости ранней диагностики и своевременного лечения заболеваний ОДА. Активисты подчеркивают важность этих мероприятий в предотвращении прогрессирования заболеваний, уменьшении индивидуального и социально-экономического бремени ревматологической патологии.
Привычный регламент конференции существенно не изменился. В этом году, как и всегда, торжественное заседание по случаю открытия конгресса сменилось пленарным. Научную работу конгресса открыл цикл сессий «Что нового / Как лечить» – What is new (WIN) / How to treat (HOT). Нельзя не отметить игру аббревиатур в названии, так удачно использованную организаторами конференции: комбинацию WIN/HOТ можно перевести на русский как «победить/усилить». Почетная миссия – открыть работу EULAR 2019 – была возложена на известных экспертов – профессора Francis Berenbaum (г. Париж, Франция) и профессора Serge Ferrari (г. Женева, Швейцария). В этом тандеме раздел WIN освещал профессор F. Berenbaum, один из авторов многочисленных рекомендаций по немедикаментозному лечению заболеваний ОДА. Он представил новые положения различных руководств по лечению остеоартрита (ОА), включая рекомендации EULAR. В центре внимания оказались фармакотерапия и немедикаментозное лечение ОА. Второй участник научного дуэта, профессор S. Ferrari, выступая в разделе НОТ, рассмотрел нюансы медикаментозной терапии остеопороза с использованием бисфосфонатов, денозумаба, терипаратида, учитывая их влияние на минеральную плотность костной ткани (МПКТ). Докладчик подчеркнул, что в исследовании Н2Н терипаратид превосходил резидронат в профилактике переломов, а в исследовании GIOP денозумаб в большей мере увеличивал МПКТ по сравнению с ризедронатом. Ромозумаб (моноклональное антитело к склеростину) превосходил алендронат в снижении вероятности возникновения переломов у пациентов из группы высокого риска, а последовательная терапия ромозумабом и денозумабом превзошла плацебо, всего за два года подняв МПКТ на уровень, эквивалентный таковому для 7-летнего непрерывного приема денозумаба. Новый анализ эффективности длительной 10-летней терапии денозумабом продемонстрировал непрерывный рост МПКТ и снижение риска переломов. С другой стороны, тщательный анализ результатов исследования FREEDOM показал, что отмена приема денозумаба ассоциирована с высоким риском возникновения множественных переломов позвонков, которые можно предотвратить посредством 1-2-летнего применения бисфосфонатов по завершении курса лечения денозумабом. Таким образом, появляются новые данные и более мощные препараты, которые подтверждают целесообразность раннего включения анаболиков в схемы лечения пациентов высокого риска. Долгосрочные результаты применения антирезорбтивных средств свидетельствуют о целесообразности проведения длительной терапии до достижения целевых значений Т, подчеркивая ее благоприятный профиль «польза/риск».
Еще несколько докладов освещали возможность сохранения МПКТ после отмены терапии денозумабом – человеческим моноклональным антителом, препятствующим созреванию остеокластов и разрушению кости. Действие бисфосфонатов, в том числе золедроната, объясняют преимущественным ингибированием остеокласт-опосредованной резорбции кости; эти препараты характеризуются высокой афинностью к костной ткани, длительным периодом полураспада. Такое длительное пребывание в костной ткани обеспечивает остаточный лечебный эффект даже после отмены приема золедроната. В то же время действие денозумаба строго ограничено длительностью его применения. Поэтому отмена денозумаба ассоциирована с высоким риском активации маркеров метаболизма костной ткани, быстрым снижением МПКТ и развитием множественных переломов позвонков.
Статистика неумолима: вероятность возникновения переломов позвоночника составляет 1-10%; при этом переломы в среднем 5 позвонков развиваются на протяжении 7-20 мес после отмены денозумаба. Профессор Bérengère Aubry-Rozier (г. Лозанна, Швейцария) представил результаты проекта ReoLaus, в ходе которого ученые анализировали изменение МПКТ (n=170) на протяжении 1 года после отмены денозумаба. В сформированной когорте в течение 1 года прием денозумаба завершили постменопаузальные женщины (n=71), получив в среднем 7,7±2,2 инъекции препарата. Спустя 17,25 мес после отмены терапии денозумабом пациенток распределили на 2 группы в зависимости от показателей МПКТ: снизившейся МПКТ (n=30) и стабильной МПКТ (n=41). На момент начала терапии денозумабом больные, вошедшие впоследствии в группу снизившейся МПКТ, оказались более молодыми (61,4±7,3 vs 65,5±8,2 года; р=0,034) и имели высокий уровень С-терминального телопептида коллагена 1 типа (sCTX; 644,7 vs 474,1 нг/мл; р=0,005) по сравнению с участницами, МПКТ которых осталась стабильной. Частота применения бисфосфонатов после прекращения приема денозумаба оказалась сопоставимой между группами, однако ни одна из пациенток из группы снизившейся МПКТ не получала золедронат до начала терапии денозумабом в отличие от 12% больных стабильной группы (р=0,047). «Полученные нами результаты демонстрируют, что молодой возраст, высокие уровни маркеров метаболизма костной ткани и отсутствие приема золедроната до инициации терапии денозумабом ассоциированы с высоким риском снижения МПКТ после прекращения введения денозумаба, – отметил В. Aubry-Rozier. – Мы поддерживаем использование денозумаба после приема бисфосфонатов для предотвращения потери МПКТ после отмены лечения, а также рекомендуем проводить тщательный мониторинг уровня sCTX, медикаментозно поддерживая его значения ниже верхней границы нормы».
Одной из рутинных тем на EULAR 2019 стал ревматоидный артрит (РА). Несмотря на привычность этой тематики, участники конференции раскрывали все новые и новые аспекты борьбы с данным заболеванием. Роль аутоиммунных процессов в прогрессировании РА, особенности питания больных, негативное влияние курения на течение заболевания, способы преодоления никотиновой зависимости и прогрессирующей слабости, эффективные способы достижения и продления ремиссии активно обсуждались делегатами EULAR 2019.
Одним из самых интересных выступлений, которые прозвучали в рассматриваемой секции, стал доклад профессора Piero Ruscitti (г. Л’Акуила, Италия), утверждавшего, что высокий кардиоваскулярный риск у пациентов с РА является следствием неконтролируемого воспаления. Возглавляемая профессором P. Ruscitti группа ученых смогла доказать, что поддержание ремиссии у больных РА ассоциировано с 80% снижением риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний. К такому выводу исследователи пришли, в течение 3 лет наблюдая за сформированной ими когортой GIRRCS (группа итальянских пациентов с РА; n=797). На протяжении 3-летнего периода наблюдения исследователи анализировали выраженность субклинического (наличие/отсутствие атеросклеротического поражения каротидных и/или периферических артерий по данным УЗИ) и клинического (перенесенный инфаркт миокарда, и/или застойная сердечная недостаточность, и/или цереброваскулярные события) атеросклероза, учитывая наличие возможных факторов риска. Ученые обнаружили, что среднее значение индекса массы тела обследованных пациентов составило 27,21±4,05 кг/м2, при этом 33% больных являлись активными курильщиками, 49,3% имели высокое систолическое артериальное давление (САД), 12,3% страдали сахарным диабетом (СД) 2 типа. Кортикостероиды принимали 75,5% пациентов (в 66,8% случаях использовались низкие дозы), метформин – 86,8%, гидрохлортиазид – 28,1%, биологические болезнь-модифицирующие противоревматические препараты – 67%. На протяжении 3-летнего периода наблюдения ремиссии достигли 42,6% участников; на момент завершения исследования подавляющее большинство пациентов в когорте GIRRCS страдали субклиническим (130 vs 70 лиц; р<0,0001) и клиническим (46 vs 30; р<0,001) атеросклерозом. Оказалось, что СД 2 типа (отношение шансов (ОШ) 4,50; 95% ДИ 1,74-11,62; р=0,02), высокое САД (ОШ 2,03; 95% ДИ 1,04-4,14; р=0,042), наличие антител к циклическому цитруллиновому пептиду (ОШ 2,36; 95% ДИ 1,19-4,69; р=0,002), средние значения С-реактивного белка (ОШ 1,07; 95% ДИ 1,03-1,14; р=0,040) ассоциированы с формированием субклинического атеросклероза. Значимым фактором развития клинического атеросклероза признан СД (ОШ 6,21; 95% ДИ 2,19-17,71; р=0,01). Поддержание ремиссии РА приводило к снижению риска развития субклинического (ОШ 0,25; 95% ДИ 0,11-0,56; р=0,001) и клинического (ОШ 0,20; 95% ДИ 0,09-0,95; р=0,041) атеросклероза. «Доказав, что ремиссия РА ассоциирована с падением риска кардиоваскулярных осложнений, мы получили клинически значимые результаты, подчеркивающие необходимость достижения адекватного контроля над течением заболевания, а не только над выраженностью патологических симптомов», – подчеркнул профессор John D. Isaacs, председатель комиссии EULAR по отбору докладов.
В центре внимания EULAR 2019 вновь оказались коморбидные заболевания у пациентов с РА. Профессор Yannick Allanore (г. Париж, Франция) в рамках секции WIN/HOT рассмотрел особенности ведения больных РА с сопутствующей интрестициальной патологией легких и системным склерозом. Согласно действующим рекомендациям EULAR, таким пациентам следует назначать терапию циклофосфамидом, особенно лицам с прогрессирующим течением интерстициального заболевания легких. Однако при назначении циклофосфамида следует учитывать потенциальный риск подавления активности костного мозга, тератогенное действие данного препарата, вероятность развития геморрагического цистита и недостаточности гонад. Эксперты EULAR считают необходимым проведение трансплантации кроветворных стволовых клеток таким пациентам. «Несмотря на возросшую осведомленность о сопутствующих заболеваниях у ревматологических больных, недостаточное сотрудничество между врачами различных специальностей и нехватка ресурсов не позволяют оказать адекватную медицинскую помощь многим пациентам», – констатировал докладчик.
Другой значимой темой на EULAR 2019 стало рассмотрение новых способов лечения псориатического артрита (ПсА). Интересный доклад, получивший широкий резонанс у делегатов конгресса, подготовил профессор Philip Mease (г. Вашингтон, США). В своем выступлении он представил результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролированного исследования ІІВ фазы, анализировавшего эффективность и безопасность тилдракизумаба (моноклонального антитела, имеющего высокую афинность к интерлейкину‑23р19) в лечении ПсА. Пациентов рандомизировали в соотношении 1:1:1:1:1 для приема 200 мг тилдракизумаба 1 раз каждые 4 нед (n=78), 200 мг каждые 12 нед (n=79), 100 мг каждые 12 нед (n=77), 20 мг каждые 12 нед (n=78) или плацебо каждые 4 нед (n=79). Общая длительность исследования составила 24 нед. Первичной конечной точкой являлось количество пациентов, достигших 20% снижения критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) к 24-й неделе терапии по сравнению с исходными значениями. Подавляющее большинство пациентов, принимавших тилдракизумаб, достигли 90% снижения индекса тяжести поражения псориазом (PASI 90) и 50% падения критерия ACR (ACR50) по сравнению с плацебо. Эффективность терапии тилдракизумабом увеличивалась при возрастании дозировки препарата, однако сокращение интервала применения 200 мг тилдракизумаба не привело к заметному увеличению желаемого эффекта в отношении состояния кожи и функциональной активности суставов. В когорте пациентов, получавших 200 мг тилдракизумаба каждые 12 нед, 79,6% и 50% достигли PASI 75 и PASI 90 соответственно по сравнению с 16,7% и 7,1% больных в группе плацебо соответственно (р<0,0001). «Мы зафиксировали достоверные межгрупповые различия в эффективности терапии спустя всего 8 нед лечения, – подчеркнул докладчик. – Тилдракизумаб – перспективный препарат, который обещает светлое будущее пациентам с ПсА».
Не остался за скобками вопрос о легализации каннабиса и его производных в медицинских целях у больных РА. Доклад Serge Perrot (Франция) с интригующим названием «Каннабис для лечения артрита: фикция или надежда?» вызвал большой резонанс у слушателей. Научное подтверждение выраженной аналгетической активности вещества, известного и активно использующегося на протяжении уже нескольких столетий, разделило медицинскую общественность на два противоборствующих лагеря. Конфронтация особенно усиливается при рассмотрении вопроса о применении растительной конопли, медикаментозного каннабиса или каннабиноидов. Предположение докладчика о целесообразности лечения артрита каннабиноидами вызвало волну улыбок среди делегатов. Имеющиеся данные доказательной медицины не могут подтвердить эффективность конопли в лечении ревматизма, однако ее использование для купирования болевого синдрома, бессонницы и беспокойства является обоснованным и может быть рассмотрено в индивидуальном порядке у каждого конкретного пациента. Перечислив все возможные преимущества и недостатки легализации каннабиса, S. Perrot оставил вопрос открытым, предоставим участникам EULAR2019 самим решить дилемму, возможно ли рекомендовать медицинский каннабис пациентам с заболеваниями ОДА в качестве нового аналгетического средства.
Неизменным интересом у делегатов EULAR пользуется зона постерных докладов. В этом году новшества не обошли стороной участников, выступавших с краткими устными сообщениями. Организаторы конгресса предоставили избранным делегатам 3 минуты для освещения результатов проведенной работы на большом интерактивном экране перед группой слушателей (около 20 человек). Участники этой секции были впечатлены достижениями в области современных способов визуализации ОДА.
ЕULAR стремится облегчить бремя ревматических заболеваний ОДА как для отдельных пациентов, так и для всего мирового сообщества, совершенствуя профильные методы лечения, профилактики и реабилитации. Эта европейская организация борется за то, чтобы государственные структуры учитывали потребности лиц с патологией ОДА. ЕULAR организовала и претворяет в жизнь специальную кампанию по защите прав пациентов (Advocacy), которая приобретает особое значение при проведении клинических исследований; активно привлекает больных ОДА для разработки руководств по лечению ревматологической патологии, чтобы постулируемые рекомендации максимально удовлетворяли всевозможные потребности пациентов. Поэтому в ходе конгресса проводились отдельные сессии PARE, посвященные больным с патологией ОДА. В этих сессиях наряду с врачами, учеными и исследователями принимали участие и пациенты указанными заболеваниями.
После четырех дней плодотворной работы конгресс EULAR 2019 завершился. Организационный комитет заблаговременно пригласил участников конференции встретиться летом следующего года во Франкфурте (Германия) в рамках EULAR 2020. И все же завершение такого значимого события в жизни ревматологической общественности не является поводом для бездействия или отдыха: спустя всего несколько дней после окончания конференции эксперты EULAR опубликовали новые рекомендации по лечению антифосфолипидного синдрома, подчеркивая тем самым активное продолжение научной и практической деятельности общества.
Подготовила Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (463), вересень 2019 р.