10 жовтня, 2019

Всемирный конгресс IOF-ESCEO 2019: все об остеопорозе, остеоартрите и других заболеваниях костно-мышечной системы

Автори:

А. Аструп, Д.А. Кэнис, О.Д. Мессина, Жан-Ив Реджинстер, П. Эбелинг, Р.А. Филдинг, Д.А. Кэнис, Б.Б. Доусон-Хьюз, Р. Риццоли, В.В. Поворознюк, О.Б. Яременко, И.Ю. Головач, Т.В. Фролова, А. Б. Андруша, О. Н. Ковалева, Л. М. Пасиешвили, С.И. Смиян

4-7 апреля в Париже (Франция) состоялся Всемирный конгресс по остеопорозу, остеоартриту и заболеваниям костно-мышечной системы (WCO), организаторами которого традиционно выступили Международная ассоциация остеопороза (IOF) и Европейское общество по изучению клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (ESCEO). В настоящее время это масштабное мероприятие является ведущей мировой клинической конференцией, посвященной всестороннему рассмотрению вопросов физиологии и патологии костной ткани, суставов и мышц. Интерес ученых и клиницистов к данному форуму стремительно растет: согласно подсчетам организаторов, в этом году участие в нем приняли 4136 делегатов практически изо всех регионов мира. Как сообщили во время церемонии открытия председатели конгресса – президент ESCEO Жан-Ив Реджинстер (Jean-Yves Reginster) и почетный президент IOF Джон А. Кэнис (John A. Kanis), в этом году участники представили 1416 абстрактов, и это стало рекордным количеством научных работ, когда-либо рассмотренных с момента начала проведения этого мероприятия.

Обширная научная программа конгресса включала освещение наиболее выдающихся достижений и инноваций в области физиологии и патологии костно-мышечной системы. Одной из основных целей форума являлась систематизация новых знаний в области профилактики и лечения остеопороза и остеоартрита (ОА) – двух наиболее распространенных среди лиц пожилого возраста заболеваний, часто приводящих к инвалидизации больных. В этом году отдельно была рассмотрена проблема саркопении – ввиду ее тесной связи с заболеваниями костей и суставов. Основная научная программа включала 10 пленарных лекций авторитетных спикеров и 49 устных докладов, отобранных организаторами как наиболее интересные из числа всех поданных абстрактов научных работ. В целом в рамках Конгресса было проведено 14 различных научных сессий с участием ведущих экспертов, 15 специальных сессий и симпозиумов по вопросам, представляющим приоритетную клиническую значимость, а также 8 сателлитных симпозиумов, спонсорами которых выступили фармацевтические компании.

Среди клинических проблем, подробно рассмотренных во время Конгресса, можно выделить следующие:

обновление Европейских рекомендаций по диагностике и лечению остеопороза (ESCEO/IOF, 2018), а также обновление алгоритма ESCEO по ведению пациентов с ОА коленного сустава (2019);
нутритивные и метаболические аспекты развития остеопороза;
тендинопатии;
новые биомаркеры метаболизма витамина D;
саркопения у лиц пожилого и старческого возраста;
особенности лечения остеопороза у женщин (в том числе постменопаузального);
особенности ведения пациентов с остеопорозом при наличии у них различных сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ожирения, хронической болезни почек и т. п.);
методы оценки риска остеопоротических переломов;
возможности повышения комплаейнса пациентов с остеопорозом;
раннее лечение пациентов с ОА;
немедикаментозное лечение хронической боли в нижней части спины;
нюансы лечения заболеваний костно-мышечной системы у пациентов старческого возраста;
данные пилотных клинических исследований по оценке инновационных биологических препаратов, разрабатываемых для лечения остеопороза;
реабилитация пациентов с ОА крупных суставов (тазобедренный, коленный, плечевой).

Специальные лекции

Руководитель отдела питания, физических упражнений и спорта Университета г. Копенгагена (Дания), доктор медицинских наук, профессор Арне Аструп (Arne Astrup) посвятил лекцию новым фактам о тех эффектах, которые оказывает употребление молочных продуктов на состояние костной ткани. Он подчеркнул, что рекомендации по питанию традиционно сфокусированы на нормах потребления отдельных нутриентов (например, «снизить потребление холестерина и насыщенных жиров»), однако люди употребляют в пищу продукты питания, а не нутриенты по отдельности, что во многом обусловливает проблематичность выполнения диетологических рекомендаций. Недавние исследования показали, что содержащиеся в молочных продуктах насыщенные жиры не оказывают значимого нежелательного влияния на течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), как считалось ранее, и что на самом деле они имеют очень разные биологические эффекты, которые существенно зависят от пищевого матрикса конкретного продукта. Примером может служить твердый сыр, богатый насыщенными жирами и натрием: вопреки предположениям, исследования показали, что регулярное потребление этого продукта, напротив, способствует снижению артериального давления (АД), а также риска ССЗ и цереброваскулярных заболеваний (в частности, инсульта). При этом результаты двух крупных обсервационных исследований, проведенных учеными Гарвардского университета, выявили, что употребление каждой порции молока в день ассоциировалось со снижением риска перелома бедра на 8% (ОР=0,92). Интересно, что данный эффект не мог быть объяснен только содержанием в молоке кальция, витамина D или белка, поскольку коррекция результатов для данных нутриентов не ослабила выявленной ассоциации. Это наблюдение поддерживает теорию о том, что и другие содержащиеся в молочных продуктах нутриенты (либо их взаимодействие в матриксе молочных продуктов) также ответственны за интегральную реализацию положительных эффектов, оказываемых ими на здоровье костной ткани.

Директор Центра метаболических заболеваний костной ткани Университета г. Шеффилда (Великобритания), почетный президент IOF (2008-2017), профессор Джон А. Кэнис (J. A. Kanis) представил программную лекцию от имени Научно-консультативного совета ESCEO и комитетов научных консультантов и национальных обществ IOF, посвященную обновлению Европейского руководства по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде (2019), предыдущая версия которого была датирована 2013 годом. В этом документе, созданном на основании обновления данных систематических обзоров, рассмотрены современные консенсусные позиции в отношении роли измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в диагностике остеопороза и оценке риска переломов, подходы к комплексному и фармакологическому лечению пациенток с остеопорозом, принципы мониторинга эффективности лечения, особенности обследования больных, а также фармакоэкономические аспекты терапии. Обновленное Руководство включает новую информацию об оценке микроструктуры костной ткани при определении риска переломов, роли использования алгоритма FRAX^® во вторичной профилактике переломов, долгосрочном влиянии на риск переломов особенностей питания, а также о повышенном риске переломов при прекращении лекарственной терапии. Данный фундаментальный документ может быть взят за основу при разработке национальных рекомендаций по ведению пациенток с постменопаузальным остеопорозом в различных странах мира.

Руководитель программы обучения по специальности «Ревматология» Школы медицины Университета г. Буэнос-Айреса (Аргентина), заведующий отделением ревматологии, профессор Освальдо Даниэль Мессина (O.D. Messina) рассказал в лекции о потенциальных протективных эффектах, оказываемых биологическими препаратами на течение хронических артритов (в том числе ревматоидного артрита, РА) и целостность костной ткани. Как известно, именно потеря костной ткани относится к числу наиболее серьезных неблагоприятных последствий, индуцируемых хроническим воспалением при РА. Существует обратная взаимосвязь между провоспалительными цитокинами, антагонистами белков Wnt и уровнем воспаления. Уровень анаболических агонистов Wnt и скорость восстановления эрозий возрастают, как только уменьшается воспаление, уровень провоспалительных цитокинов и антагонистов Wnt. Этот процесс происходит при хронических воспалительных заболеваниях и может быть диагностирован, в частности при РА, анкилозирующем спондилите, хронических воспалительных заболеваниях кишечника, системной красной волчанке и псориатическом артрите. Причины повреждения костной ткани включают: высвобождение из хронически воспаленной синовиальной оболочки нескольких цитокинов (преимущественно ФНО, ИЛ‑1, ИЛ‑6), которые повышают активность остеокластов; анорексию; мальнутрицию; нарушение подвижности; связанную с болью в суставах недостаточную физическую активность; длительное применение кортикостероидов (КС); дефицит витамина D. Использование КС в лечении РА (даже небольшой дозы преднизолона 5 мг/сут либо эквивалента) на протяжении более чем 3 мес ассоциировано с быстрой и стойкой потерей костной ткани. Показано, что на фоне длительной терапии КС достоверно резко возрастает риск вертебральных переломов и переломов бедра. В целом у пациентов с РА могут иметь место 3 различные формы вовлечения в патологический процесс костной ткани, и они ассоциированы с общим патофизиологическим механизмом, связанным с нарушением ремоделирования кости вследствие повышенной резорбции костной ткани. Первая форма – это потеря периартикулярной костной ткани («юкстаартикулярный остеопороз»), вторая связана с образованием краевых эрозий кости, а третья представляет собой генерализованный остеопороз, затрагивающий весь скелет в целом. Пациенты с высокой активностью РА имеют примерно в 2 раза больший риск развития остеопороза по сравнению с общей популяцией и почти двукратно повышенный риск переломов бедра и вертебральных переломов (независимо от неблагоприятного влияния терапии КС на костную массу). Факторы риска переломов у пациентов с РА включают высокий уровень С‑реактивного белка (СРБ), наличие эрозий кости, значительную длительность заболевания и наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), которые усиливают активацию остеокластов посредством нескольких механизмов. Установлено, что у пациентов с серопозитивным РА отмечаются более выраженные изменения трабекулярной кости, чем у пациентов с серонегативным РА. У пациентов с наличием ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови и/или АЦЦП имеет место значимое снижение общей трабекулярной плотности и внутренней трабекулярной плотности костной ткани. У пациентов с обусловленным РА синовитом экспрессируется лиганд рецептора активатора ядерного фактора каппа-В (RANKL), активность которого усиливается провоспалительными цитокинами (наиболее мощный – ФНО). С другой стороны, важную патогенетическую роль играет остеопротегерин (ОПГ), также известный как остеокласт-ингибирующий фактор или остеокласт-связывающий фактор, который является ключевым звеном ингибирования дифференциации и активации остеокластов и потому имеет большое значение в процессе резорбции костной ткани. ОПГ представляет собой гликопротеин, относящийся к семейству рецепторов фактора некроза опухоли. Являясь «ловушкой» рецепторов, ОПГ ингибирует связывание RANK и RANK‑лиганда, тем самым ингибируя мобилизацию, пролиферацию и активацию остеокластов. У взрослых людей мРНК ОПГ выраженно экспрессируется в различных тканях, например в сердце, легких, почках, костях, печени, плаценте, мозге. Полагают, что характер ремоделирования костной ткани во многом определяется балансом между продукцией RANKL и ОПГ.

Кроме того, ФНО является мощным индуктором белка Dkk‑1 – ингибитора сигнала Wnt, в высокой концентрации обнаруживаемого в сыворотке крови пациентов с РА. Эта повышенная продукция Dkk‑1, индуцированная ФНО, уменьшает Wnt-индуцированную продукцию ОПГ, что приводит к увеличению соотношения RANKL/ОПГ и к ускорению резорбции кости остеокластами, следствием чего становится потеря костной ткани. На протяжении последних 19 лет были разработаны мощные ингибиторы воспалительных цитокинов, которые были классифицированы как биологические болезнь-модифицирующие препараты для лечения РА (DMARD). Эти препараты весьма эффективны в подавлении воспаления, однако лишь в незначительном количестве исследований оценивалась их остеопротекторная роль. Большинство опубликованных на сегодня данных связано с эффектами этанерцепта, инфликсимаба, адалимумаба, тоцилизумаба, ритуксимаба и деносумаба (первого одобренного ингибитора RANKL). Исследования с применением блокаторов ФНО продемонстрировали сохранение либо увеличение МПКТ на уровне позвоночника и бедра, а также улучшение профиля маркеров ремоделирования кости. Влияние терапии блокаторами ФНО на частоту переломов было проанализировано в ходе лишь трех исследований. Блокаторы ИЛ‑6 также продемонстрировали уменьшение локальной потери костной ткани, которого не наблюдалось при использовании блокаторов ФНО. МПКТ на уровне кистей рук увеличивалась на фоне применения адалимумаба, и этот эффект не являлся линейным по отношению к контролю активности воспаления.

Пленарные заседания

Президент ESCEO, член правления IOF, профессор кафедры эпидемиологии, общественного здравоохранения и экономики здравоохранения, руководитель отдела метаболизма костной и хрящевой ткани Университета г. Льежа (Бельгия) Жан-Ив Реджинстер (Jean-Yves Reginster) от имени экспертов Рабочей группы ESCEO по ОА коленного сустава представил вниманию аудитории обновленный алгоритм (2019) по ведению пациентов с этим очень распространенным заболеванием. Предыдущая версия указанного алгоритма была опубликована в 2014 г. и представляла собой практическое руководство по определению последовательности приоритетных терапевтических вмешательств. С момента выхода в свет данного алгоритма было опубликовано значительное количество новых доказательных данных, в частности касающихся безопасности ряда лекарственных средств, широко используемых в лечении ОА. В свете этих данных ESCEO пересмотрело алгоритм лечения ОА коленного сустава и разработало новые рекомендации на основе систематических обзоров литературы. Ключевым моментом в лечении пациентов с ОА коленного сустава является комбинированное применение нефармакологического и фармакологического лечения. На 1-м этапе медикаментозного лечения эксперты ESCEO рекомендуют назначать постоянную базисную терапию симптоматическими медленнодействующими лекарственными средствами против ОА (SYSADOA), а именно – имеющим фармацевтическую степень чистоты рецептурным препаратом кристаллического глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата, имеющим твердую доказательную базу. Недавно возросшая ввиду увеличения количества сведений о нежелательных явлениях (НЯ) обеспокоенность в отношении профиля безопасности парацетамола подняла вопрос о возможности его рутинного, постоянного применения. На 1-м этапе реализации алгоритма лечения ОА коленного сустава к базисной терапии SYSADOA могут быть добавлены топические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Использование их более предпочтительно, чем пероральных НПВП, у пациентов с ОА в возрасте старше 75 лет и у лиц с сопутствующей патологией либо с повышенным риском развития системных НЯ. Если применение мер, регламентированных 1-м этапом реализации алгоритма, характеризуется недостаточной эффективностью (либо при исходном наличии у пациента среднетяжелого/тяжелого болевого синдрома), преимущество может быть получено при назначении пероральных НПВП. Выбор конкретного перорального НПВП должен основываться на индивидуальной оценке имеющегося у пациента профиля риска. Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты могут быть хорошей альтернативой применению НПВП у пациентов с ОА коленного сустава, поскольку характеризуются лучшим профилем безопасности. Самые последние шаги в медикаментозном лечении пациентов с тяжелыми симптомами ОА коленного сустава предусматривают возможность краткосрочного применения слабых опиоидов, таких как трамадол. Наконец, тотальное эндопротезирование коленного сустава целесообразно выполнять у пациентов, в отношении которых оказались неэффективными все предшествующие варианты лечения, а также у пациентов с тяжелыми симптомами и значимым ухудшением качества жизни.

Руководитель исследовательской группы по изучению костной и мышечной ткани факультета медицины, ухода за больными и медико-санитарных дисциплин Университета Монаш (г. Клейтон, Австралия), профессор Петер Эбелинг (P. R. Ebeling) посвятил лекцию проблеме лечения остеопороза у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Он напомнил, что ХБП относится к заболеваниям, распространенность которых особенно высока среди лиц пожилого возраста. Большинство пациентов имеют 1, 2 или 3 стадии ХБП – со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), составляющей >90 мл/мин, 60-89 мл/мин и 30-59 мл/мин соответственно. Однако нельзя забывать и о пациентах с 4 (15-29 мл/мин) и 5 (<15 мл/мин) стадиями ХБП, которые, как правило, находятся на диализе. При ХБП 4 и 5 стадии отмечается ассоциированное с ХБП метаболическое поражение костей (МПК), которое характеризуется ренальной остеодистрофией, кальцификацией мягких тканей и нарушениями обмена минеральных веществ, гормонов и других биологически активных веществ (фосфатов, кальция, фактора роста фибробластов 23, склеростина). МПК обусловливает повышение риска сердечно-сосудистых осложнений и переломов. Так, у пациентов с ХБП 3, 4 и 5 стадии частота переломов бедра значимо повышается независимо от возраста. В когорте пациентов с ХБП, перенесших любой перелом, также достоверно возрастает смертность. При этом в лечении остеопороза у пациентов с ХБП существуют объективные проблемы: во‑первых, это связано с характерной для указанной группы больных худшей прогностической значимостью оценки МПКТ с помощью двухэнергетической абсорбциометрии (DXA), а во‑вторых – с недостатком данных о возможности использования и эффективности у них традиционных антиостеопоротических препаратов. Зачастую встречающееся нежелание использовать антирезорбтивные препараты связано с возможностью наличия у пациентов с ХБП фоновой адинамической костной болезни (АКБ) и теоретически возможным усилением ломкости костей. При АКБ отмечается низкооборотный вариант поражения костной ткани (резкое снижение ремоделирования), в то время как при гиперпаратиреозе – высокооборотный; при этом минерализация костной ткани остается в пределах нормы в обоих случаях. При остеомаляции, напротив, снижается как ремоделирование костной ткани, так и минерализация ее. В новых рекомендациях программы KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2017) акцентируется внимание на важности оценки как риска переломов с помощью DXA, так и маркеров ремоделирования костной ткани у пациентов с ХБП 3-5 стадий – в том случае, если полученные результаты будут влиять на терапевтические методы лечения. У пациентов с высоким уровнем ремоделирования следует применять антирезорбтивные препараты в комбинации с витамином D либо без него, в то время как у пациентов с низкой активностью процесса ремоделирования – анаболические препараты (± витамин D). Назначение кальцитриола или других активных аналогов витамина D рассматривается как вариант лечения пациентов с ХБП 4-5 стадии и прогрессирующим гиперпаратиреозом. Ризедронат и деносумаб показали способность снижать частоту вертебральных переломов у пациентов с более ранними стадиями заболевания (2-4 стадия ХБП – для ризедроната и 2-3 стадия ХБП – для деносумаба). Однако применение деносумаба может быть ассоциировано с гипокалиемией у пациентов с ХБП 4 стадии, поэтому при ХБП 5 стадии назначения деносумаба лучше избегать. Изданные в 2017 г. руководства ECTS и ERANDT рекомендуют проводить сочетанное измерение уровней паратгормона (ПТГ) и маркера костеобразования – костно-специфической щелочной фосфатазы (КСЩФ), которая не зависит от почечной функции; этот подход остается наилучшим неинвазивным методом дифференцирования пациентов на группы с высоким и низким ремоделированием. Однако в случае низкого ПТГ при низком либо промежуточном уровне КСЩФ может потребоваться биопсия кости с целью исключения низкооборотной почечной остеодистрофии (АКБ и остеомаляция). Таким образом, ведение патологии костной ткани у пациентов с ХБП требует индивидуального и целевого подхода.

Руководитель Центра исследований питания человека в период старения Университета Тафтса (г. Бостон, США), директор Лаборатории питания, физических нагрузок и саркопении, профессор Роджер А. Филдинг (Roger A. Fielding) осветил инновационные разработки в области фармакологического лечения саркопении. Он напомнил, что связанная с возрастом потеря массы и функции скелетных мышц, саркопения, ассоциирована у лиц пожилого и старческого возраста с таким хорошо известным функциональным ограничением, как физическая недееспособность, а также с клинически значимыми неблагоприятными исходами, такими как падения, переломы и даже смерть. В основе этих возрастных изменений лежат физиологические изменения в способности скелетных мышц к генерированию мышечной силы, которые, по-видимому, обусловлены изменениями функции скелетного сократительного белка, метаболическими нарушениями и изменениями в нервно-мышечной активации. Биологически значимые возрастные изменения в физиологии скелетных мышц включают изменения в транскрипции генов; при этом были выявлены новые молекулярные мишени (в частности, в митохондриях миоцитов), которые являются потенциальными точками приложения для разработки терапевтических вмешательств. Ведущими мишенями для фармакологического лечения саркопении в настоящее время являются два основных механизма – селективная активация андрогенных рецепторов (SARM) и ингибирование сигнальных путей миостатина (антимиостат). Тем не менее в последнее время были обнаружены дополнительные новые потенциальные мишени для фармакологического воздействия. Они включают в себя подходы, нацеленные на воздействие на механизм электромеханического сопряжения скелетных мышц, такие как селективная активация тропонина скелетных мышц, а также мишени, которые стимулируют биогенез или стабильность митохондрий и их восходящие активаторы (например, сиртуины).

Директор Центра метаболических заболеваний костной ткани Университета г. Шеффилда (Великобритания), почетный президент IOF (2008-2017), профессор Джон А. Кэнис (J. A. Kanis) рассказал о современных инструментах оценки вероятности переломов. Он подчеркнул, что основная цель оценки риска переломов заключается в том, чтобы обеспечить возможность целенаправленного терапевтического вмешательства у тех пациентов, которые в этом действительно нуждаются, и избежать ненужного лечения в группах лиц с низким риском переломов. Традиционно оценка риска переломов в значительной степени основывалась на измерении МПКТ. Сегодня МПКТ также остается центральным компонентом в оценке риска, точность ее повышается при учете ряда других показателей и индексов. Был разработан ряд моделей снижения риска: первые 8 из них были имплементированы в 2008 г., и на сегодня их количество составляет 68. Однако наиболее широко используемым на сегодня является алгоритм FRAX^®, частота использования которого растет во всем мире: подсчитано, что ежегодно с помощью этого алгоритма только на соответствующем сайте производится около 3 млн расчетов. С момента появления алгоритм FRAX^® был включен в более чем в 80 клинических руководств во всем мире. Алгоритм QFracture^® (используется в Великобритании) и номограмма Garvan (используется в Австралии) представляют оценки специфического для возраста и пола риска переломов у жителей данных стран, а не вероятность переломов. Вероятность переломов зависит не только от риска перелома, но также и от риска смерти. Алгоритм FRAX^® (http://www.shef.ac.uk/FRAX) рассчитывает 10-летнюю вероятность крупного перелома (перелома бедра, клинического вертебрального перелома, перелома плечевой кости или костей запястья) и 10-летнюю вероятность перелома только бедра. Вероятность рассчитывается на основании возраста, индекса массы тела и хорошо валидированных дихотомических факторов риска. Для повышения точности прогнозирования риска перелома может быть дополнительно введено значение МПКТ на уровне шейки бедра.

Установление универсальных международных «пороговых значений» для начала вмешательства проблематично, поскольку риск перелома, стоимость лечения, возмещение стоимости лечения и готовность пациентов оплачивать лечение очень разнятся в зависимости от страны. Таким образом, основанные на расчете вероятности перелома клинические руководства по-разному используют возраст-зависимую вероятность перелома или фиксированное пороговое значение вероятности, применяемые ко всем соответствующим возрастам. В европейских руководствах в качестве «порогов для вмешательства» рекомендуются возраст-зависимые показатели вероятности переломов, эквивалентные таковым у женщин с предшествующим остеопоротическим переломом. Результаты недавно опубликованного британского рандомизированного контролируемого исследования SCOOP (Screening for prevention of fractures in older women), проводившегося на базе 7 центров с 5-летним периодом последующего наблюдения за участницами, дали значимые доказательства в поддержку эффективности скрининговой стратегии. В данное исследование было включено 12 483 женщины в возрасте 70-85 лет, которые были рандомизированы для получения алгоритма ведения, включавшего использование алгоритма FRAX^® и целевой подбор лекарственного препарата (n=6233) либо стандартное первичное лечение остеопороза, основанное на спонтанном выявлении случая заболевания (n=6250). Основными критериями оценки исхода являлись крупные остеопоротические переломы (в частности, переломы бедра) и все переломы. Скрининг достоверно снижал частоту переломов бедра (ОР 0,72; 95% ДИ 0,59-0,89, p=0,002). Влияние на частоту развития переломов бедра значимо увеличивалось по мере роста исходной вероятности перелома согласно оценке с помощью FRAX^®; например, на уровне 10-го перцентиля исходной вероятности перелома бедра по данным FRAX^® (2,6%) не отмечалось значимого снижения частоты возникновения переломов бедра (ОР 0,93; 95% ДИ 0,71-1,23), но на уровне 90-го перцентиля (16,6%) отмечалось снижение частоты на 33% (ОР 0,67; 95% ДИ 0,53-0,84). Использование алгоритма скрининга привело к выраженному увеличению использования антиостеопоротических препаратов и повышению комплайенса пациенток в течение периода последующего наблюдения, а также характеризовалось хорошим соотношением «стоимость-эффективность». Таким образом, результаты исследования SCOOP представили веские доказательства в поддержку изменения сохраняющегося во многих странах мира подхода к диагностике остеопороза и профилактике переломов – от спонтанного выявления отдельных случаев заболевания следует переходить к внедрению основанной на использовании алгоритма FRAX^® систематической амбулаторной скрининговой программы по выявлению среди женщин пожилого возраста группы высокого риска остеопоротических переломов.

Директор Лаборатории метаболизма костной ткани Школы медицины Университета Тафтса (г. Бостон, США), профессор Бесс Б. Доусон-Хьюз (B. Dawson-Hughes) привлекла внимание участников Конгресса к проблеме важности определения верхних границ диапазона дозирования витамина D. Исследовательница напомнила о том, что мышечная слабость представляет собой классическую клиническую характеристику дефицита витамина D, однако в последнее время накапливаются доказательства, свидетельствующие, что избыточное поступление в организм высоких доз витамина D может оказывать неблагоприятное влияние на функцию мышц и повышает риск падений и переломов. Эти данные были получены в исследованиях с участием лиц пожилого и старческого возраста, получавших 300 000 МЕ витамина D2 внутримышечно ежегодно на протяжении трех лет; в последующем повышенный риск падений наблюдался в исследовании, в ходе которого пациенты ежемесячно получали 60 000 МЕ витамина D3 (группа сравнения в этом исследовании получала дозу, составлявшую 24 000 МЕ в месяц). Два исследования оценивали влияние применения витамина D (в дозе 100 000 МЕ в месяц) на риск падений: одно из них проводилось с участием лиц пожилого возраста, проживающих самостоятельно в собственном жилье, а другое – с участием лиц, постоянно находящихся в домах для престарелых. Интересно, что использование данной дозы витамина D не оказывало влияния на риск падений у пожилых людей, проживающих самостоятельно, однако удваивало его у тех, кто проживал в домах для престарелых. Таким образом, высокие интермиттирующие дозы витамина D характеризуются значимым потенциалом повышения риска падений у лиц пожилого возраста. Восполнение дефицита витамина D является безусловно важным и обоснованным, однако избыточное поступление этого витамина в организм (в частности, при использовании высоких интермиттирующих доз) является контрпродуктивным, его следует избегать.

Руководитель отдела заболеваний костной ткани Госпиталя Университета г. Женевы (Швейцария), профессор факультета медицины Рене Риццоли (R. Rizzoli) раскрыл современные взгляды на не всегда однозначную роль употребления белков и молочных продуктов в поддержании здоровья костной ткани. Он отметил, что к потере костной массы и нарушению структуры костной ткани, а также к потере мышечной массы и нарушению функции мышц могут приводить несколько нутритивных дефицитов. Адекватное поступление с пищей белков необходимо для оптимального роста костей и поддержания целостности и функционирования костной ткани и скелетных мышц. В пожилом возрасте недостаточное поступление белка с пищей может способствовать возникновению переломов бедра, опосредованно увеличивая вероятность падений путем воздействия на защитные механизмы, такие как время реакции либо мышечная сила, и/или путем снижения костной массы. У взрослых МПКТ положительно коррелирует с потреблением белка с пищей. С уровнем общего потребления белка также положительно коррелирует качество трабекулярной и кортикальной микроструктуры кости. Потребление преимущественно белков животного происхождения (в особенности белков, содержащихся в молочных продуктах) коррелирует с прочностью кости. У людей пожилого возраста, имеющих остеопороз, более высокое потребление белка (≥0,8 г/кг/сут) ассоциировано с меньшей скоростью потери костной ткани и снижением риска переломов бедра (при условии адекватного потребления с пищей кальция). Вмешательство, осуществляемое путем использования содержащих белки пищевых добавок, ослабляет связанное с возрастом снижение МПКТ, а также снижает уровни маркеров ремоделирования костной ткани наряду с повышением уровня инсулиноподобного фактора роста I (ИФР-I) и снижением уровня паратиреоидного гормона (ПТГ). При соблюдении сбалансированной западной диеты на долю молочных продуктов приходится около 50-70% общего объема потребления кальция с пищей и 20-28% общего объема потребления белка у взрослых. Посредством обеспечения организма человека кальцием и белками молочные продукты могут способствовать поддержанию здоровья костной ткани во время старения. Показано, что потребление молочных продуктов – приемлемый способ снижения риска переломов с позиции «стоимость-эффективность». При соблюдении диеты с обычным содержанием белка нет доказательств того, что связанная с ней «кислотная» нагрузка представляет собой какую-либо опасность для здоровья костной ткани. Таким образом, у лиц пожилого возраста недостаточное потребление белка может быть более серьезной проблемой, чем избыток потребления его.

Участие Украины

В этом году активное участие в работе Конгресса приняли ученые и клиницисты из нашей страны. В формате стендовых докладов ими были представлены весьма интересные исследовательские работы. Так, исследование группы ученых из ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины им. Д. Ф. Чеботарева» под руководством президента Украинской ассоциации остеопороза, директора Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза и Украинской ассоциации менопаузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы, руководителя отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины им. Д. Ф. Чеботарева», члена правления IOF, вице-председателя Научного медицинского общества геронтологов и гериатров Украины, заслуженного деятеля науки и техники Украины, доктора медицинских наук, профессора Владислава Владимировича Поворознюка было посвящено оценке влияния половых гормонов на качество костной ткани и ее минеральную плотность у мужчин с учетом индекса массы тела (ИМТ). Было установлено, что мужчины с ожирением имели достоверно более высокие значения МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника и шейки бедра в сравнении с мужчинами без ожирения. При оценке гормонального статуса было обнаружено, что мужчины с ожирением имели значимо меньшие уровни общего тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), в крови. Уровень ГСПГ повышался с возрастом; имелась вероятная отрицательная корреляция с МПКТ на уровне шейки бедра. Таким образом, хотя мужчины с ожирением имели достоверно более низкие уровни общего тестостерона и ГСПГ в крови, но их МПКТ при этом была достоверно выше, чем у мужчин с нормальной массой тела.

Еще одна работа ученых из ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины им. Д. Ф. Чеботарева» (Н. В. Григорьева, В. В. Поворознюк, Е. С. Рыбина) была проведена с целью изучения зависимости индексов выраженности боли в позвоночнике и физического функционирования от показателей МПКТ у женщин с вертебральными переломами в постменопаузальном периоде. В исследование были включены женщины с остеопорозом, остеопенией и нормальными значениями МПКТ. Установлено, что какие-либо значимые различия между вертебральной болью и значениями МПКТ на уровне грудного либо поясничного отдела позвоночника отсутствовали. Также не было выявлено значимых различий по большинству показателей физического функционирования, за исключением показателей экскурсии грудной клетки, которые были ниже у пациенток с остеопорозом.

На базе ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины им. Д. Ф. Чеботарева» (В. В. Поворознюк, Н. В. Григорьева, М. А. Быстрицкая) были изучены гендерные различия в МПКТ у украинских пациентов с неврологическими заболеваниями. Показано, что у пациентов с неврологическими расстройствами наблюдается повышенная частота остеопороза. Мужчины, перенесшие инсульт, имели достоверно меньшие значения МПКТ всего тела, на уровне верхних конечностей и туловища в сравнении с показателями контрольной группы (без каких-либо отличий в МПКТ на уровне нижних конечностей). Женщины, перенесшие инсульт, имели меньшие значения МПКТ всего тела, туловища и верхних/нижних конечностей в сравнении с показателями в контрольной группе.

Группа ученых из Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца под руководством заведующего кафедрой внутренней медицины № 3, доктора медицинских наук, профессора Олега Борисовича Яременко представила исследование по оценке наличия остеопении/остеопороза у пациентов со спондилоартритом. Оно показало, что плотность костной ткани у пациентов со спондилоартритом отрицательно коррелирует с длительностью заболевания и уровнем С‑реактивного белка (СРБ) и положительно – с уровнем такого маркера ремоделирования костной ткани, как склеростин. Уровень еще одного маркера, Dkk‑1, достоверно положительно коррелировал с показателями оценки активности заболевания.

Возрастным аспектам остеопороза, индуцированного кортикостероидами у пациентов с РА, была посвящена работа врачей Центра ревматологии клинической больницы «Феофания» Государственного управления делами (руководитель – доктор медицинских наук, профессор Ирина Юрьевна Головач). В ходе исследования с участием 223 пациентов с РА, получающих стероидную терапию, было подтверждено, что возраст пациентов является важным фактором, детерминирующим скорость потери костной ткани и формирование кортикостероид-индуцированного остеопороза. Среди пациентов, постоянно принимавших кортикостероиды на протяжении ≥1 года, остеопенический синдром был диагностирован у 45,74%, а остеопороз – у 59,67%. При этом наиболее значимые изменения костной ткани были выявлены в возрастной группе 20-44 лет.

Результаты 10-летнего мониторинга остеопенических расстройств у детей Восточного региона Украины представили на Конгрессе ученые из Харьковского национального медицинского университета (руководитель исследовательской группы – заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии № 1, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Владимировна Фролова). В данное проспективное когортное исследование было включено 2500 детей в возрасте 9-18 лет. Как показали полученные результаты, распространенность первичной остеопении (ОП) различной степени выраженности достоверно возросла – с 21,6 в 2007 г. до 37,2% в настоящее время (p<0,005). В 2007 г. в 96,5% случаев первичная ОП характеризовалась нарушением метаболизма кальция и умеренным увеличением содержания в костной ткани свинца (Pb). Сейчас 77,8% случаев первичной ОП характеризуются сниженным накоплением кальция и значимым увеличением содержания стронция (17%), алюминия (74,9%) и хрома (69,4%). Также в исследовании зафиксировано увеличение распространенности в детской популяции дефицита магния, цинка и калия. Дефицит костной массы, составляющий 25%, был выявлен у 44,6% подростков, 35%-й дефицит – у 28,2%, а 40%-й дефицит – у 14,4% подростков. Среди подростков в возрасте 17-18 лет нормальная МПКТ зафиксирована только у 12,8% обследованных. Авторы исследования пришли к выводу о том, что снижение МПКТ в период роста связано с дефицитом минералов и токсическим воздействием.

Также на базе Харьковского национального медицинского университета выполнено исследование (А. Б. Андруша, О. Н. Ковалева, Л. М. Пасиешвили) по оценке роли висцерального ожирения и саркопении в повышении риска остеопоротических переломов у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа. Установлено, что при наличии висцерального ожирения риск остеопоротического перелома достоверно ниже, чем при нормальном содержании висцерального жира в организме, но остеопения и остеопороз при этом встречаются чаще. У пациентов с СД 2 типа и саркопенией МПКТ была достоверно ниже, а вероятность крупного остеопоротического перелома – достоверно выше. Таким образом, наличие висцерального ожирения и саркопении у пациентов с СД 2 типа может рассматриваться в качестве потенциальных факторов, способствующих развитию остеодефицита и прогностических индексов, повышающих вероятность остеопоротических переломов. У пациентов с висцеральным ожирением существует несоответствие между сниженным риском остеопоротических переломов и низкими значениями МПКТ, поэтому у пациентов этой категории необходимо дополнительное определение МПКТ.

Морфологические характеристики ремоделирования синовиальной оболочки у пациентов с ОА тазобедренного сустава, которым выполнялось его эндопротезирование, изучены в исследовании, проведенном на базе Тернопольского национального медицинского университета им. И. Я. Горбачевского под руководством заведующей кафедрой внутренней медицины № 2, доктора медицинских наук, профессора Светланы Ивановны Смиян. Результаты гистологических исследований образцов синовиальной оболочки продемонстрировали, что у пациентов с III-IV стадиями ОА тазобедренного сустава имеет место выраженное ремоделирование синовиальной оболочки, преимущественно характеризующееся деструктивными изменениями синовиоцитов и ворсинок. Выявлены дегенеративные поражения как поверхностных, так и глубоких слоев синовиальной оболочки. Коллаген-эластиновые слои были утолщены вследствие склероза, отека и лимфогистиоцитарной инфильтрации. Фуксинофильные коллагеновые волокна располагались хаотично, а эластиновые волокна были фрагментированы и разрушены. Также отмечались микроциркуляторные нарушения: полнокровие венул, сужение артериол с периваскулярным склерозом и лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Интересные и перспективные научные работы были представлены учеными из Ивано-Франковского национального медицинского университета, ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», Харьковского национального университета им. В. Н. Каразина, Одесского национального медицинского университета.

***

Следующий Всемирный конгресс по остеопорозу, остеоартриту и заболеваниям костно-мышечной системы состоится 2-5 апреля 2020 г. в Барселоне (Испания).

Подготовила Елена Зотова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (463), вересень 2019 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (463), вересень 2019 р.