10 жовтня, 2019
XI Нейросимпозіум: нові досягнення та перспективи
10-12 вересня в сонячній Одесі відбувся ХІ Нейросимпозіум, у ході якого провідні експерти обговорювали останні досягнення в діагностиці та лікуванні патологій нервової системи. Впродовж трьох днів роботи конференції були проведені численні лекції та майстер-класи, під час яких учасники мали можливість обмінятися досвідом не тільки з українськими колегами, а й із запрошеними міжнародними експертами. Цьогоріч участь у заході взяли близько 800 лікарів.
Про ведення пацієнтів із судинними когнітивними порушеннями (СКП) розповіла доктор медичних наук, професор Тетяна Миколаївна Слободін (кафедра неврології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, м. Київ). Доповідь була підготовлена за матеріалами симпозіуму в рамках 71-го щорічного з’їзду Американської академії неврології (4-10 травня, Філадельфія, США).
Згідно з рекомендаціями Американської академії неврології з ведення пацієнтів із деменцією (2001), терапія хвороби Альцгеймера передбачає застосування інгібіторів ацетилхолінестерази (АХЕ) та вітаміну Е, тоді як на підтримку використання антиоксидантів і протизапальних засобів доказів недостатньо. У фармакотерапії змішаної деменції застосовують гінкго білоба, котрий вважають ефективним у деяких пацієнтів.
Утім, на сьогодні немає адекватно контрольованих досліджень, які демонстрували би фармакологічну ефективність певного агента при ішемічній судинній (мультиінфарктній) деменції. Наразі виділяють чотири основні категорії потенційно терапевтичних стратегій для СКП:
- Симптоматична терапія.
- Специфічна терапія, спрямована на фактори ризику СКП.
- Модифікація мультикомпонентних факторів ризику СКП.
- Нейровідновлювальна терапія.
За даними метааналізу, в якому взяли участь 135 967 пацієнтів, високі дози вітаміну Е (понад 400 мг на добу) можуть збільшувати ризик смерті від усіх причин. Саме тому рекомендовано уникати їх використання. При СКП також слід уникати застосування антипсихотиків (нейролептиків), оскільки вони мають найвищий ступінь попередження про серйозні побічні ефекти через підвищений ризик серцево-судинних, цереброваскулярних подій, а також пневмонії та смерті внаслідок названих причин (FDA black box warning – «попередження в чорній рамці»). Жоден із нейролептиків не схвалений для терапії нейропсихіатричних симптомів при деменції через підвищений ризик розвитку кардіоваскулярних і метаболічних ефектів, екстрапірамідних симптомів, смерті в 1,5-1,7 раза, інфекцій.
У ході рандомізованого клінічного дослідження показано позитивні результати симптоматичної терапії інгібітором АХЕ галантаміном у пацієнтів із судинною деменцією та хворобою Альцгеймера. Інгібітори АХЕ та мемантин не досягли мінімального порогу клінічної ефективності при СКП, тому жоден із названих препаратів не був схвалений для цього показання.
Нині відсутні ефективні терапевтичні програми, що могли б уповільнити чи зупинити прогресування деменції при нейродегенеративних захворюваннях. Однак наявні ефективні модифікувальні підходи, котрі змінили тренд щодо захворюваності та смертності при цій патології. Декілька проспективних досліджень показали позитивні результати контролю артеріального тиску – зменшення СКП майже на 50%. Існують обмежені дані невеликих проспективних досліджень про вплив модифікації ліпідів крові на запобігання розвитку СКП.
Відповідно до даних дослідження Syst-Eur, у пацієнтів старечого віку з ізольованою систолічною гіпертензією антигіпертензивна терапія асоціюється зі зниженням частоти розвитку деменції. Якщо 1000 пацієнтів із гіпертензією лікувати антигіпертензивними препаратами 5 років, можна запобігти 19 випадкам деменції.
На основі аналізу 37 досліджень зроблено висновок, що немає різниці між хірургічним і терапевтичним методами лікування СКП. Фінське геріатричне інтервенційне дослідження, в якому вивчали запобігання когнітивним порушенням і деменції, засвідчило достовірні позитивні ефекти, котрі полягали в покращенні швидкості прийняття рішень, але не пам’яті.
Отже, СКП становлять значну проблему. Деяких препаратів слід уникати при призначенні терапії. Вплив на мультимодальні фактори ризику може бути перспективнішим підходом, аніж на окремо взятий фактор.
Тему вегетативного регулювання церебральної гемодинаміки при головному болю напруження висвітлили доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Стоянов (кафедра неврології та нейрохірургії Одеського національного медичного університету) та кандидат медичних наук Валерій Йосипович Калашніков (кафедра ультразвукової діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти).
Клініка пошкодження нервових структур шийно-грудної локалізації включає такі синдроми: вестибулярний, нейродистрофічний, м’язово-тонічний, вегетосудинний, ангіоспастичний, цефалічний, кардіалгічний. Регуляція судинного тонусу здійснюється спинномозковими вазомоторними центрами за рахунок розподілу крові, а також завдяки зміні тонусу судин.
Вегетативна нервова система контролює церебральну гемодинаміку й активно бере участь у підтримці гомеостазу. Складність будови та функціонування неспецифічних систем і нейрогуморального регулювання судинної системи визначає різноманіття клінічних проявів при зміні церебральної вазомоторики, що потребує подальшого уточнення та визначеного розмежування на рівні дезінтеграції для адекватної діагностики й ефективності терапії. Дезадаптація центральної регуляції судинного тонусу лежить в основі багатьох захворювань, у тому числі цефалгій.
Органічне чи функціональне порушення венозного відтоку може призводити до переповнення венозних синусів і подразнення трійчастого нерва. Дисбаланс між артеріальною та венозною церебральною гемодинамікою може бути фактором хронізації головного болю.
Дослідження, проведені із застосуванням вегетативних проб, демонструють зниження вегетативної реактивності й недостатнє забезпечення фізичної та розумової діяльності в цих пацієнтів. Вегетативна дисфункція в пацієнтів із головним болем напруження проявляється патернами симпатикотонії. Актуальною задачею дослідження є застосування функціональних проб для вивчення поєднаної артеріальної та венозної цереброваскулярної реактивності, що безпосередньо пов’язана з інтегративними регуляторними механізмами.
Отже, гіперреактивність на СО2 в церебральних артеріях характерна для більшості пацієнтів із головним болем напруження, переважно в осіб із хронічною формою, котра пов’язана з напруженням гуморально-метаболічної ланки регуляції. Венозна ауторегуляція в цих пацієнтів характеризується гіперреактивністю на ортостатичне навантаження. Гіперреактивність при проведенні орто- й антиортостатичних навантажень, імовірно, зумовлена порушенням нейрогенної ланки регуляції церебрального кровотоку. Вказані дані свідчать про неповноцінність функцій церебральних регуляторних механізмів, відповідальних за адаптацію організму до змін зовнішнього та внутрішнього середовища, та здебільшого пояснюють прояви дезадаптації в пацієнтів із головним болем напруження.
Завідувач центру невідкладної неврології Чернівецької обласної лікарні швидкої медичної допомоги Ганна Василівна Вакарчук розповіла про організацію медичної допомоги при гострому інсульті.
Інсульт являє собою головну причину втрати працездатності: 30% пацієнтів є особами працездатного віку й тільки 10% хворих повертаються до активного життя. У людей віком понад 60 років інсульт є другою причиною інвалідизації, а в людей віком 15-59 років – п’ятою. Щороку від інсульту помирають майже 6 млн осіб. У середньому один із шести людей постраждає від інсульту протягом життя.
Невідкладна терапія передбачає діагностику з якнайшвидшим транспортуванням пацієнтів із наявними неврологічними дефіцитами з дебютом протягом попередніх 24 год. Початок симптомів менш ніж 4,5 год тому потребує транспортування пацієнтів до найближчого медичного закладу, де є можливість проведення внутрішньовенного тромболізису, надалі транспортування до інсультного центру в разі оклюзії внутрішньої сонної артерії, сегментів Т, М1, М2, ВА, Р1, А1. Якщо початок симптомів відбувся протягом останніх 4,5-24 год, це свідчить про потребу невідкладного переведення до інсультного центру чи госпіталізації в інсультний блок із можливістю проведення МРТ.
Своєчасне призначення рекомбінантного тканинного активатора плазміногена (РТАП) покращує результати терапії. Він є єдиним ліцензійним препаратом для лікування гострого ішемічного інсульту (ІІ). Було показано, що внутрішньовенний РТАП безпечний та ефективний для лікування хворих із гострим інсультом при введенні протягом 4,5 год від настання симптомів.
Доповідь професора кафедри фтизіатрії та пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, доктора медичних наук Сергія Вікторовича Зайкова була присвячена проблемам медикаментозної алергії в неврології.
Реакції гіперчутливості на лікарські засоби становлять 15% усіх побічних реакцій і реєструються в 7% населення різних країн світу. Патологічна реакція на лікарські засоби, в основі якої лежать імунологічні механізми, являє собою надзвичайно гетерогенне явище, що характеризується етіологічним, цитогенетичним і клінічним поліморфізмом. У популяції медикаментозна алергія трапляється у 2% випадків, серед осіб, які часто та тривало лікуються, – в 5-15%, у медпрацівників – близько 30%. Щорічно в Україні від медикаментозної алергії помирає від 100 до 1000 осіб. IgE‑залежні реакції, котрі розвиваються до 1 год після введення лікарського засобу, характеризуються кропив’янкою чи шкірними проявами, гастроінтестинальними симптомами. Також можуть проявлятись анафілаксією, котра включає свербіж шкіри долонь і стоп, який пізніше стає генералізованим, задишкою, утрудненим ковтанням, артеріальною гіпотензією, тахікардією, втратою свідомості, анафілактичним шоком.
Уповільнена реакція гіперчутливості розвивається пізніше 1 год після введення медикаменту. Основні прояви включають гострий генералізований екзантематозний пустульоз, контактний дерматит, синдром медикаментозної реакції з еозинофілією й системними симптомами, багатоформну еритему, фіксовані медикаментозні висипання, синдром Стівенса – Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, медикаментозно-індукований вовчак.
Отже, медикаментозна алергія набула характеру епідемії. На сьогодні має місце гіпердіагностика гіперчутливості до вітамінних препаратів, але краще використовувати комплекс вітамінів групи В без лідокаїну та бензилового спирту. Основою фармакотерапії медикаментозної алергії є антигістамінні препарати та глюкокортикоїди, тоді як анафілаксії – епінефрин. Украй важливого значення набуває профілактика медикаментозної алергії в групах ризику її розвитку.
Кандидат медичних наук Юрій Іванович Горанський (кафедра неврології та нейрохірургії Одеського національного медичного університету) висвітлив нові тенденції в терапії гострого ІІ.
Інсульт посідає друге місце у структурі причин смерті у світі (5,5 млн людей щороку). Згідно з визначенням Американської асоціації серця та Американської асоціації інсульту (AHA/ASA, 2013), інсульт – це будь-яке об’єктивне підтвердження смерті клітин головного мозку, спинного мозку чи сітківки судинної етіології на основі патологічних або візуалізаційних даних незалежно від наявності клінічних симптомів.
Результати узагальнювального аналізу шести досліджень підтверджують: що раніше проведений тромболізис, то кращі результати на 90-й день терапії. Максимальний ефект спостерігається за умови початку лікування в межах 1,5 год. При цьому позитивний ефект тромболізис надає при проведенні його після 3 год (до 4,5 год), але не пізніше 6 год.
Частота геморагічної трансформації при проведенні тромболізису, за даними досліджень, становить 5,9% (порівняно з 1,1% у групі плацебо) з летальністю протягом 3 міс на рівні 62,2% (46,7% у групі плацебо). Цей показник не залежав від часу проведення тромболізису й тяжкості інсульту.
Що раніше проводиться тромболізис при оклюзії великих церебральних судин, то кращі показники на 90-й день. Кожні 15 хв відтермінування початку терапії асоціюються зі зменшенням кількості пацієнтів, які досягли оцінки за модифікованою шкалою Ренкіна (mRS) 0-1 на 90-й день, на 8 осіб із 1000. Із 2 млн інсультів на рік у країнах Європейського Союзу 400 тис. – це інсульти з невідомим часом початку (wake-up stroke). Близько 20% пацієнтів з інсультом прокидаються зранку із симптомами. Це значить, що час початку інсульту невідомий, саме тому в цих пацієнтів зазвичай не застосовується лікування такими препаратами, як альтеплаза, котрі дозволено використовувати тільки впродовж 4,5 год від початку проявів симптомів інсульту.
Хворі з ІІ через 4, 5, 9 год від початку інсульту чи wake-up stroke з потенційно відновлювальною зоною на МРТ, яких лікували альтеплазою, досягли кращих функціональних результатів на 90-й день, аніж пацієнти, котрі отримували плацебо. Частота симптоматичного внутрішньомозкового крововиливу була вища при використанні альтеплази, але це збільшення не відміняє загального чистого ефекту від тромболізису.
Дані досліджень також свідчать, що додавання тромбектомії до тромболізису асоціюється з кращими результатами через 3 міс. Пацієнти, котрим проводився внутрішньовенний тромболізис із механічною тромбектомією, мали нижчий рівень 90-денної летальності порівняно з тромболізисом без тромбектомії. У підгрупі пацієнтів без антикоагулянтної терапії до інсульту також були кращими показники функціонального відновлення й реканалізації.
У рекомендаціях AHA/ASA 2018 року високий рівень доказовості має положення про те, що пацієнти, котрим показаний тромболізис, повинні отримати його, навіть якщо розглядається проведення тромбектомії.
Нейропротекція в алгоритмі лікування ІІ запобігає збільшенню зони інфаркту. Існує два можливі підходи до використання нейропротекції в поєднанні з реперфузійною терапією: 1) ініціація нейропротекції якомога раніше після початку інсульту з метою подовження терапевтичного вікна для тромболітичної терапії; 2) нейропротекція під час або після часткової чи повної реперфузії для зменшення наслідків реперфузійних пошкоджень.
Важливу роль також відіграє цитиколін, який послаблює стимуляцію фосфоліпази А2 при ішемії, що зменшує втрату фосфоліпідів клітинних і мітохондрільних мембран. Цитиколін – це екзогенне джерело холіну для синтезу ацетилхоліну. Нейропротекторна дія цитиколіну вивчалась як при ішемічному, так і при геморагічному інсульті, тому він може бути використаний іще на догопітальному етапі, до верифікації типу інсульту. Мембранопротекторна дія цитиколіну може подовжувати терапевтичне вікно. Низка рандомізованих контрольованих досліджень і їх метааналіз підтверджують достовірну клінічну ефективність цитиколіну при ІІ за умови призначення його в перші 24 год, у тому числі в пацієнтів, яким не проводився тромболізис.
Неабиякий інтерес викликала доповідь професора Madan Prasad (Каліфорнія, США), котрий розповів про останні досягнення в оцінюванні та менеджменті периферичних нейропатій.
У США периферичні нейропатії трапляються з частотою 2,4% у загальній популяції, 8% із них – в осіб віком понад 50 років. Існує думка, що число хворих на периферичні нейропатії до 2025 року може збільшитися вдвічі. Основною причиною виникнення периферичних нейропатій у США вважається діабет, в інших країнах це можуть бути інфекційні захворювання. Дослідження 1999 року показало, що найчастіше периферична нейропатія вражає населення старшого віку.
Симптоми захворювання поділяють на моторні, сенсорні й автономні. Сенсорні характеризуються онімінням, відчуттям поколювання. Пацієнти порівнюють свій стан з одягненими рукавичками або панчохами. Автономні симптоми являють собою порушення швидкості серцебиття, вазомоторні – зниження тиску, відчуття холоду, пов’язане з порушенням немієлінізованих волокон типу С. Сексуальні порушення в чоловіків характеризуються еректильною дисфункцією, в жінок – сухістю піхви.
Американська асоціація діабету оприлюднила такі дані: 30% хворих віком понад 40 років висловлюють скарги на відчуття дискомфорту в ділянках стоп, 13% відчувають оніміння нижніх кінцівок. У 50% протягом 25 років від часу встановлення діагнозу розвинеться діабетична нейропатія.
Пацієнти скаржаться на пекучий біль у стопах, поколювання в кистях і стопах за типом голок. У міру прогресування хвороби втрачається здатність відчувати гарячу та холодну температуру. Отже, знижується якість життя пацієнтів унаслідок втрати можливості активного руху.
М’яз може поступово розірватися через порушення структури нерва. Саме тому хворі мають проходити постійні обстеження для запобігання утворенню виразки, що може закінчитись ампутацією стопи.
Усі органи та системи можуть бути залучені в процес. Наприклад, ознаками порушення з боку шлунково-кишкового тракту є дисфагія та гастропарез, а з боку серцево-судинної системи – тахікардія спокою.
У 60% випадків причиною нейропатій є цукровий діабет. Діагностика включає збір анамнезу, клінічні спостереження та лабораторні аналізи. Проводяться тести на венеричні захворювання, антитіла до хвороби Лайма, системного червоного вовчака.
Патологія може бути симетрична й асиметрична, залежно від характеру ураження аксонів. Аксональна нейропатія характеризується поганим прогнозом, тоді як демієлінізована – більш сприятливим.
Якщо причина нейропатії невідома, вдаються до симптоматичної терапії. Найчастіше в практиці лікаря трапляється зап’ястково-тунельний синдром. Лікування залежить від ступеня ураження: слабка полінейропатія потребує носіння напульсника, помірна – використання кортикостероїдів, важка – хірургічного втручання для зняття набряку.
Спадкова нейропатія успадковується за аутосомно-домінантним типом, швидко прогресує. Механізми дії препаратів полягають у взаємодії з мутантним геном, який кодує білок, що неправильно згортається й відкладається в усіх тканинах організму. Таким чином переривається утворення та припиняється поширення амілоїдних бляшок.
За діабетичної нейропатії надлишок глюкози впливає на мієлінову оболонку й нерви втрачають можливість передавати імпульс. Симптоми залежать від ступеня ураження волокон.
Профілактика полінейропатії включає контроль маси тіла, ведення активного способу життя, відмову від куріння та нормалізацію цукру в крові.
Гостинний прийом, насичена програма, цікаві доповіді зробили симпозіум однією з найзнаковіших подій вітчизняного медичного світу, котру дійсно варто відвідувати.
Підготувала Ольга Бублієва
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (463), вересень 2019 р.