11 жовтня, 2019
Сучасна тактика ведення пацієнта з гострою респіраторною інфекцією в сімейній медицині
Гострі респіраторні інфекції (ГРІ) є короткочасними сезонними захворюваннями, і пацієнти одужують природним шляхом із застосуванням лише симптоматичних засобів на вимогу без негативних наслідків. Діагностику провадять на підставі якісно зібраного анамнезу й ретельного клінічного обстеження без додаткових діагностичних досліджень. Сімейний лікар навчає правильного самолікування, симптоматичних заходів і лише за наявності показань призначає етіотропне антибактеріальне лікування. Розбіжність між очікуваннями пацієнтів і фаховими рекомендаціями щодо антибіотиків можна врегулювати інтенсивним навчанням пацієнтів, ретельним диференційним діагнозом, усталенням довіри між пацієнтом і сімейним лікарем, а також стратегією «очікуй і спостерігай».
Мета лікування ГРІ – це якнайшвидше одужання й повернення до роботи, якщо це можливо, запобігання ускладненням і поширенню хвороби. Вакцинація може захистити від окремих ГРІ. Доведено, що вакцини проти грипу й пневмокока є ефективними засобами профілактики. Важливим інструментом викладання актуальних аспектів ведення пацієнтів із найбільш поширеними захворюваннями в сімейній медицині є аналіз клінічного випадку. На прикладі конкретної клінічної ситуації відпрацьовувати тактичні питання, оперувати наявними теоретичними знаннями, набувати досвід формування маршруту пацієнта є найбільш ефективним. Окреслений підхід до викладання є клінічно орієнтованим, мультидисциплінарним і дає змогу оцінити здатність студента (лікаря-інтерна) раціонально використовувати здобуті на базисних кафедрах знання і практичні вміння в модельованих або реальних клінічних ситуаціях в умовах первинної медичної допомоги (ПМД) [4]. Саме такі вимоги стоять перед системою медичної освіти взагалі і в галузі ПМД зокрема.
Розглянемо клінічну ситуацію з пацієнткою, яка мала ГРІ. Актуальність патології і частота її у практиці лікаря ПМД є беззаперечними [1, 3, 6].
Пацієнтка К., 38 років, захворіла гостро, але не вважає себе серйозно хворою. Вона констатує закладеність у носі і тяжкість у голові, незначно підвищену температуру тіла (до 37,1°C). Під час обстеження виявили підвищення температури тіла до 37,3°C, закладеність носа, подразнення шкіри навколо крил носа і під ним, наявність білого нальоту на задній третині язика. Слизова глотки червона і дифузно набрякла, мигдалини в нормі. Пальпація лімфатичних вузлів шиї виявила відсутність збільшення і болючості. Слизова оболонка обох очей є подразненою, очі раз у раз сльозяться. Аускультація грудної клітки констатувала нормальне дихання, без патологічних явищ.
З огляду на дані клінічної картини та епідеміологічної ситуації можна зробити висновок, що пацієнтка має ГРІ, гострий назофарингіт (застуда).
Згідно із чинними клінічними рекомендаціями треба пояснити пацієнтці, що лабораторні дослідження не потрібні і не рекомендовані [4]. Слід домовитися з пацієнткою про те, що додаткові дослідження буде здійснено в разі відсутності спонтанного поліпшення протягом кількох днів.
Наступний етап – вироблення тактики лікування. Мета лікування ГРІ полягає в тому, щоб пацієнт одужував якнайшвидше, якомога менше перебував на лікарняному і був відсутній на роботі. Важливою метою є також запобігання передаванню інфекції і якнайшвидше відновлення стану здоров’я пацієнта без негативних наслідків впливу інфекції [3, 4].
У наведеній ситуації, коли стан пацієнтки оцінювали як близький до задовільного, велику роль відіграє тактика самодопомоги. За ГРІ, щоб полегшити симптоми, пацієнти вдаються до тих засобів, у які вірять. Найчастіше пацієнти використовують:
- ліки, що продаються без рецепта (жарознижувальні засоби, комбіновані ліки в поєднанні з жарознижувальними, деконгестанти і кофеїн, муколітики, розчини з назальними деконгестантами, очні краплі із судинозвужувальними засобами тощо);
- харчові добавки – вітамінні препарати, антисептичні пастилки;
- рідини або чаї, які в народній медицині вважають корисними для органів дихання (чебрець, ісландський мох, широколистий подорожник тощо).
Захворівши, люди кладуть на грудну клітку теплі пакетики, застосовують креми з ефірними оліями, використовують інгаляції з фізіологічним розчином або з ефірними оліями. Добре відомий спосіб очищення носової порожнини фізіологічним розчином також застосовують пацієнти. Прості процедури самолікування допомагають одужати від гострої інфекції дихальної системи без звернення до сімейного лікаря, особливо якщо хворі не потребують листка про тимчасову непрацездатність [1, 3, 4].
Якщо пацієнти звертаються до сімейного лікаря, то згідно з офіційними протоколами рекомендовано парацетамол для зниження підвищеної температури тіла і для полегшення больового синдрому [3, 6].
Лікар має навчити пацієнтів, коли в разі ГРІ треба звернутися по фахову допомогу. Консультацію рекомендовано, коли підвищена температура тіла не знижується після того, як пацієнт уживає жарознижувальних засобів понад три дні, у разі сильного кашлю, утрудненого дихання, за сонливості й сильного головного болю. Тоді самолікування буде не досить [3].
За європейським протоколом щодо ГРІ на етапі ПМД, тактика «очікувати і спостерігати» – це концепція лікування, коли пацієнт не має специфічної терапії після обстеження сімейним лікарем [4]. Інших досліджень не провадять, вирішують очікувати, коли буде подолано хворобу природним шляхом за допомогою симптоматичного лікування. Пацієнтові призначають контроль що два-три дні, а в разі загострення застосовують лабораторне дослідження, специфічну терапію. Наприклад, у разі застуди пацієнтові пояснюють, що це прогностично безпечне вірусне захворювання, тож хворому треба відпочинку і спокою (без жодних перевантажень), і призначають симптоматичну терапію, якщо неприємні симптоми не минають. Через три дні пацієнта знову оглядають, щоб оцінити його стан: чи є одужання, чи є загострення захворювання [3, 4].
«Очікувати і спостерігати» – це специфічна процедура і тактика в сімейній медицині, коли сімейний лікар чекає на одужання пацієнта наслідком природного перебігу захворювання або появи нових симптомів, які потребують додаткових діагностичних процедур і/або лікування. Зазначена тактика передбачає використання часу як діагностичного й лікувального інструмента.
Сімейний лікар щодня має справу з пацієнтами, обтяженими недиференційованими труднощами, або з пацієнтами, які перебувають у ранній фазі захворювання, коли клінічна картина ще не є ясною, а типові симптоми ще не постали. Тож можна запланувати пацієнтові контрольний візит наступного дня, запропонувати телефонну консультацію і/або відвідати пацієнта вдома. За кілька годин або через день-два клінічна картина стане зрозумілою, а симптоми – типовими. Тоді сімейний лікар може поставити робочий або остаточний діагноз. У разі таких захворювань, як ГРІ верхніх дихальних шляхів, протягом кількох днів здебільшого відбувається значне одужання, а час використовують для діагностичних і лікувальних цілей [4].
Однак застосування процедури «очікувати і спостерігати» не означає, що клінічне обстеження пацієнта не потрібне; адекватне обстеження є важливим інструментом, який сімейний лікар використовує для убезпечення пацієнта.
Відпрацювання можливостей медикаментозного лікування ГРІ є важливим етапом і навчання, і практики. Симптоматичне лікування ГРІ означає використання препаратів для полегшення симптомів захворювання без негативного впливу на природний перебіг його. Таке лікування – це вибір, якщо специфічного лікування захворювання немає, з метою полегшити наступні симптоми: підвищену температуру тіла, закладеність носа, кашель, головний біль, м’язовий біль. Пацієнтам можна запропонувати такі групи препаратів:
- жарознижувальні засоби (парацетамол, ацетилсаліцилова кислота);
- знеболювальні (нестероїдні протизапальні засоби, метамізол);
- муколітики (ацетилцистеїн, бромгексин, амброксол);
- протикашльові засоби (бутамірат, кодеїн, фолкодин, глауцин);
- деконгестантні засоби (оксиметазолін, ксилометазолін, нафазолін).
Крім того, пацієнтам радять відпочивати і споживати достатню кількість рідини.
Перш ніж призначити хоч би який препарат, треба запитати пацієнта, що він робить, щоб полегшити симптоми. Це допоможе уникнути надмірного і шкідливого використання ліків, особливо назальних деконгестантних засобів понад п’ять днів [1, 4, 6].
Щодо нашої пацієнтки К., то якихось особливих вимог вона не заявляла, проте бувають ситуації, коли одразу після прибуття сімейного лікаря на виклик пацієнти висловлюють побажання призначити їм антибіотики. Лікар має дати фахову консультацію. Часто таке консультування виявляє, що хворий не знає про специфічний вплив антибіотиків і приписує їм характеристики, яких вони не мають. Консультуючи, лікар пояснює причину інфекції, увиразнює можливість уникнути вживання антибіотиків і подолати ГРІ шляхом природного перебігу захворювання. Консультацію підкріплює брошурою про шкідливість надмірного вживання антибіотиків, яку має видати медичний заклад.
Утім, клінічна ситуація може набути негативного розвитку. Пацієнтка, яку вже оглядали, констатувавши застуду, знову приходить на обстеження. Вона не почувається краще, а її стан погіршився за два дні до цього: болить голова в ділянці обличчя, і це пов’язано з відчуттям тяжкості в зоні верхніх зубів і щелепи. Хвора кашляє, не відчуває запахів. Сильний головний біль починається зранку: хвора прокидається від головного болю. Біль посилюється при нахилах. Рухи очних яблук болючі. Виділення з носа мають жовтий колір. Температура тіла вранці становила 38°C. Обстеження виявило болючу перкусію лобної і верхньощелепних пазух і наявність слизу на задній стінці глотки. Слизова оболонка носа дуже червона, ніс закладено, а мова має «носовий» характер. Аналіз клінічної картини і анамнезу дає можливість висновувати розвиток гострого синуситу.
Якою є тактика лікаря? Пацієнтка має описані симптоми понад 7 днів, тож час розглянути призначення антибіотиків. Бактеріальну інфекцію підтверджують: односторонній характер болю, виділення з носа, відсутність кашлю, болюча перкусія пазух. Клінічна картина відповідає критеріям гострого синуситу, коли треба вживати антибіотиків. Призначаємо деконгестантні краплі на кілька днів, попередивши, що через три-чотири дні доцільно припинити вживати їх. Радимо пацієнтці промивати ніс фізіологічним розчином. Антибіотик вибору, амоксицилін, призначаємо перорально по 500 мг тричі на добу протягом 10 днів. Попереджаємо пацієнтку про характер взаємодії антибіотика з протизаплідними таблетками і про те, що вона потребуватиме додаткового захисту від вагітності під час терапії [2, 5].
Експертна тактика приписує порадити пацієнтці взяти листок тимчасової непрацездатності на період лікування. Попереджаємо пацієнтку про обов’язок негайно повідомити лікаря, якщо симптоми погіршаться, а за сприятливого перебігу лікування – з’явитися на контроль через 5-7 днів.
Гострий синусит, який триває менш як 7 днів, найчастіше є вірусною інфекцією і не потребує лікування антибіотиками. Ускладнення бактеріальною інфекцією бувають у 2-3% випадків гаймориту. Якщо є бактеріальна інфекція параназальних пазух (синусит, який триває від 2 до 4 тижнів), лікування антибіотиками вмотивоване, адже скорочує перебіг захворювання, зменшує інтенсивність симптомів і запобігає ускладненням [2].
За даними Клінічного госпітального центру Загреба, антибіотик першого вибору для дорослих – це амоксицилін по 500 мг тричі на день per os, тому що Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxsella catarrhalis та Staphylococcus aureus – найчастіші збудники [2]. Саме такий вибір ми й зробили в нашій клінічній ситуації. Альтернативою цьому лікарському засобу є амоксицилін-клавуланова кислота 3×625 мг per os, або цефуроксим аксетил 2×250 мг per os протягом 10-14 днів, або азитроміцин 500 мг на день протягом трьох днів. Якщо симптоми тривають понад чотири тижні, маємо хронічний синусит, який потребує терапії амоксициліном (3×500 мг per os), бо найчастішими збудниками є анаеробні засоби; альтернативна терапія – кліндаміцин (4×300 мг per os) + ципрофлоксацин 2×500 мг [1, 4].
Через п’ять днів наша пацієнтка прибула на контроль, як ми й призначали: почувається краще, головні болі припинилися, температура тіла нормальна, ніс не закладено. Радимо продовжувати лікування антибіотиками і промивати ніс. Листок тимчасової непрацездатності закриваємо.
Крім того, радимо пацієнтці зробити щеплення від грипу [7]. На жаль, таке щеплення в Україні пацієнти натепер здійснюють здебільшого своїм коштом. В умовах страхової медицини пацієнтка зможе мати протигрипозне щеплення коштом страховки.
ГРІ є тягарем для пацієнта, сім’ї, громади і системи охорони здоров’я через поширеність цих інфекцій.
Оцінка потреби листка тимчасової непрацездатності і тривалості лікування залежить від загального стану здоров’я, здатності пацієнта впоратися із симптомами, інтенсивності симптомів, перебігу захворювання і характеру праці пацієнта.
Вакцинація може захистити від низки ГРІ. Доведено, що вакцини проти грипу і пневмокока є ефективними засобами профілактики.
Перспективою подальших досліджень є висвітлення питань ефективної тактики антибактеріальної терапії за різних форм ГРІ.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (463), вересень 2019 р.