11 жовтня, 2019
Актуальні питання ведення неускладненої інфекції сечовивідних шляхів у практиці й викладанні сімейної медицини
Інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) – друге за поширеністю інфекційне захворювання, що уражає насамперед жінок. Неускладненою вважається проста ІСШ в осіб без анатомічних і функціональних проблем сечовидільної системи або без попередніх операцій. Вважаємо за доцільне проаналізувати основні настанови Європейського клінічного протоколу (Хорватія) з ведення неускладненої ІСШ, створеного на засадах доказовості.
Гостра неускладнена інфекція сечового міхура (цистит) – одна з найпоширеніших інфекцій у жінок, яка вражає половину всіх жінок хоча б раз у житті, близько 15% – заражаються інфекцією щорічно [3]. Понад 25% мають рецидивуючу інфекцію. Серед сексуально активних жінок захворюваність на цистит становить від 0,5 до 0,7% щорічно. Цю високу захворюваність пов’язано з анатомією сечовидільної системи жінки та іншими факторами, включаючи затримку сечі, сексуальну активність і використання протизаплідної діафрагми та сперміцидів. Ризик гострої ІСШ збільшується в 60 разів протягом 48 год після статевого акту, тоді як використання сперміциду підвищує можливість колонізації кишкової палички та Staphylococcus saprophyticus у 2-3 рази, незалежно від того, чи використовували презерватив, чи діафрагму [4].
Інфекція поширюється на сечовивідні шляхи двома способами: висхідним шляхом через сечовід або шляхом гематогенної дисемінації. Гематогенна інфекція трапляється рідко. Значно частіше ІСШ буває висхідною або трансуретральною, особливо якщо є фактори ризику. Це відбувається через поширення бактерій з уретри вгору в сечовий міхур. Уретра у жінок невелика, тому жінки більш схильні до сечової інфекції, ніж чоловіки [1, 8].
Збудником гострої неускладненої ІСШ є найчастіше кишкова паличка (80%), рідше – Staphylococcus saprophyticus (5-15%), рідко деякі інші бактерії, зокрема Enterobacteriace або Enterococci. Потраплянню інфекційних агентів у організм запобігають різні фактори: потік сечі, перистальтика сечоводу, низький рівень рН сечі, білок Тамма-Хорсфальфа й олігосахариди, що зв’язуються з бактеріями та евакуюються із сечею, коменсальна мікрофлора, яка запобігає колонізації бактерій, гуморальні (комплемент, секреторні IgA та IgG) і клітинні (макрофаги й нейтрофіли) фактори. Однак імунну систему порушено у пацієнтів, які вживають імунодепресивних засобів, а також у тих, хто хворіює на рак, нейтропенію або має вірус імунодефіциту людини (ВІЛ). Виявлено генетичну схильність до ІСШ у осіб з підгрупою крові P1 [5].
Гостра інфекція нижніх сечових шляхів класифікується як інфекція сечового міхура (цистит) або інфекція сечоводу (уретрит). Важливими клінічними симптомами гострої інфекції сечового міхура є дизурія (болюче сечовипускання), часте сечовипускання, полакіурія (ненормально часте сечовипускання – з інтервалом менш як 2 год), тазові болі, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, епізодично наявна кров у сечі та змінений запах сечі. Симптоми настають раптово, вони численні й виражені [3, 4].
Диференційний діагноз має враховувати наступні симптоми: лихоманка, загальна слабкість, одно- або двобічний біль у нирках, біль у попереку, що виникає при перкусії, блювота, діарея, виділення з піхви і нездужання. Диференційний діагноз допомагає виявити можливі інфекції верхніх сечових шляхів, уретрит, сечокам’яну хворобу і гінекологічне захворювання (вагініт) [8].
Гострий пієлонефрит характеризується загальною слабкістю, підвищеною температурою тіла і болями в нирках, що виникають при перкусії. Дизурія є не завжди. У разі більш високої тяжкості перебігу пієлонефрит супроводжується блюванням і діареєю. Розрізнити інфекцію верхніх і нижніх сечовивідних шляхів буває тяжко. Найкращою неінвазивною методикою верифікації обох є реакція на призначення короткого курсу антибіотикотерапії. Це важливий аспект ведення таких пацієнтів [3].
Дизурія, біль унизу живота, виділення з піхви або кровотеча характерні для уретриту в жінок. Зазвичай симптоми розвиваються поступово і спричиняються збудниками, що передаються статевим шляхом. Недавня зміна статевого партнера, використання контрацепції є етіологічно значущими факторами, які треба виявити шляхом цілеспрямованого опитування пацієнта. За сечокам’яної хвороби зазвичай бувають сильні спазми болю, які іррадіюють у пахвинну ділянку й супроводжуються появою крові в сечі. Можлива дизурія, а симптоми полегшуються аналгетиками й спазмолітиками [1, 4]. Дизурія може бути за вагініту, який характеризується поступовою появою симптомів, виділеннями з піхви й чутливістю піхви під час огляду.
Збираючи анамнез захворювання, лікар запитує хвору про симптоми, характерні для гострого циститу: це дизурія, полакіурія, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, зміна кольору й запаху сечі. Важливо розпитати пацієнтку про вагітність і звернути увагу на анамнез хвороби, який виявляє ризик захворювань, що передаються статевим шляхом. Ставлячи діагноз, ми враховуємо ймовірності. Якщо, з огляду на анамнез хвороби, є кілька симптомів циститу, то діагноз циститу має 50% імовірності. Якщо зафіксовано ще характерніші симптоми (дизурія, часте сечовипускання, відсутність виділень із піхви), імовірність збільшується до 90% [5].
Клінічне дослідження предбачає вимірювання температури тіла, огляд живота, перкусію і, якщо сімейний лікар вважає за потрібне, гінекологічний огляд. За допомогою пальпації виявляють болючість живота й сечового міхура, а також можливі аномалії розміщення та форми нирок або ділянки болючості. Щоб виключити гінекологічні захворювання, буває потрібен гінекологічний огляд [1, 3].
Якщо клінічна картина й анамнез типові, є велика ймовірність правильності діагнозу, тому починати лікування доцільно без лабораторних аналізів. Коли певні ознаки хвороби залишаються незрозумілими, призначають лабораторні тести. Надзвичайно важливою є правильність забору зразку сечі. Найбільш точних результатів дозволяє досягти забір середньої порції першої ранкової сечі, зібраної після ретельного туалету уретральної ділянки. Навіть коли немає ІСШ, сеча рідко є стерильною. Міждисциплінарний комітет з контролю антибіотикорезистентності Хорватії (ISKRA) рекомендує аналіз сечі доправити до лабораторії протягом 2 год, бо за кімнатної температури кількість бактерій збільшується вдвічі за 30 хв. Коли своєчасне транспортування неможливе, сечу охолоджують до 4 °C, але не довше, ніж на 24 год. Перша діагностична процедура – це застосування тест-смужки, яка є найшвидшим, найпростішим і найдешевшим тестом. Якщо у цьому тесті буде підтвержено зараження, лікування можна розпочинати. Якщо результат із тест-смужки є незрозумілим, наступним кроком зазвичай є мікроскопічне дослідження осаду та бактеріологічний посів. Використання тестової смужки в поєднанні з оцінкою клінічної картини збільшує ймовірність правильного діагнозу [6].
Пацієнтам, у яких клінічна картина нечітка або наявні ускладнення ІСШ, крім лабораторних аналізів, необхідно застосовувати інші діагностичні дослідження (оглядова рентгенографія й ультразвукове дослідження сечовидільної системи, внутрішньовенну урографію і/або цистоскопію). Наявність вагінальних симптомів є показанням до гінекологічного огляду. Якщо симптоми свідчать про уретрит, необхідно виключити захворювання, які передаються статевим шляхом. При підозрі на пієлонефрит проводять дообстеження, при важкій стадії пієлонефриту пацієнта госпіталізують. Важливо звернути увагу на будь-яку інформацію з історії хвороби, яка свідчить про ризик захворювання, що передається статевим шляхом [1, 4].
Симптомну ІСШ лікують протимікробними препаратами. Безсимптомну інфекцію лікують аналогічно лише у вагітних, імунокомпрометованих та у пацієнтів із трансплантованою ниркою. У випадку ускладненої ІСШ антибіотик (АБ) вибирають на основі національних рекомендацій, даних щодо бактеріальної резистентності, характеристик препарату (спектр дії, ефективність, побічні ефекти, взаємодія з іншими лікарськими засобами, яких уживає пацієнт, спосіб і частота введення, можлива алергія тощо) і настанов медичного страхування, яке формулює обмеження щодо призначень АБ [2].
Реакція на АБ інфекційних агентів змінюється, а стійкість збільшується, тож указівки щодо призначення АБ при ІСШ також іноді змінюються. Останні рекомендації, опубліковані Інститутом інфекційних хвороб Америки у співпраці з Європейським товариством клінічної мікробіології та інфекційних хвороб, рекомендують нітрофурантоїн як ліки першого вибору в дозі 100 мг щодня протягом 5 днів [6]. Якщо резистентність бактерій до лікування неускладненої ІСШ триметопримом/сульфаметоксазолом не перевищує 20% або якщо чутливість бактерій до нього відома, рекомендації також пропонують його як інший лікарський засіб вибору в дозі 160/800 мг двічі на добу 3 дні. Коротка тривалість цього лікування є прийнятнішою для пацієнтів і збільшує прихильність, зменшуючи витрати. Хорватські національні рекомендації щодо лікування неускладненої ІСШ, видані ISKRA (табл. 1 і 2), рекомендують нітрофурантоїн у дозі 100 мг 2 р/добу протягом 7 днів [6, 7]. Альтернативні методи лікування АБ передбачають амоксицилін у поєднанні з клавулановою кислотою в дозі 1 г 2 р/добу протягом 7 днів, цефалексин 2 р/добу по 1 г протягом 7 днів або норфлоксацин 400 мг 2 р/добу протягом 3 днів.
Важить також підтримувальна терапія. Хворому рекомендується протягом дня випивати якомога більше рідини – 2 дл/год (від 2 до 3 л/добу). Достатня гідратація сприяє елімінації бактеріурії та збільшує евакуацію бактерій. Коли треба, біль полегшують знеболювальними засобами [7].
Вагітним лікують однаково як симптоматичну, так і безсимптомну бактеріурію. Триметоприм протипоказаний за вагітності. Тому препарати вибору – нітрофурантоїн, амоксицилін із клавулановою кислотою, цефалоспорин II (цефуроксим аксетил) або III покоління (цефтибутен, цефіксим). Рекомендується регулярний щомісячний контроль на бактеріурію до пологів [3].
Наслідками ІСШ можуть бути одужання (захворювання виліковують), рецидив (захворювання повертається через 14 днів після закінчення лікування або раніше) або повторна інфекція (щонайменше 3 випадки неускладненої ІСШ, підтверджені аналізом сечі, за останні 12 міс або 2 випадки – за останні 6 міс). Причинами рецидиву можуть бути поганий вибір терапії, занадто короткий період лікування, безвідповідальність пацієнта або фактори, які свідчать про ускладнену ІСШ і потребують додаткових діагностичних обстежень [8]. Рекомендується антимікробне лікування на основі аналізу сечі.
Повторні інфекції є поширеною проблемою і трапляються у понад 25% випадків ІСШ серед жінок репродуктивного віку. Здебільшого розвиваються протягом декількох місяців після останнього епізоду ІСШ (повторне зараження). Реінфекція не означає, що початкове лікування було неадекватним; її спричиняють постійний або новий інфекційний збудник на тлі ослабленої імунної системи, колонізації навколоуретрального отвору уропатогенними штамами бактерій або зміни нормальної бактеріальної флори під час терапії АБ. Лікування реінфекції зазвичай таке саме, як лікування гострої ІСШ, хоча перед лікуванням рекомендується виконати бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою [2, 7].
Ведення пацієнта з неускладненою ІСШ потребує інформування, що контрольне обстеження доцільне лише тоді, коли під час лікування симптоми утримуються або погіршуються, та при ускладненнях [5].
За неускладненої ІСШ лікар часто стикається з недотриманням режиму терапії АБ. Пацієнти або припиняють уживати АБ до завершення лікування, або вживають їх у дозах, нижчих від терапевтичних. Треба інформувати пацієнта про можливість розвитку АБ‑резистентності й рецидиву інфекції [8].
Слід узяти на озброєння наступні рекомендації. Докази свідчать, що споживання від 200 до 750 мл журавлиного соку або таблеток знижує ризик повторної ІСШ на 10-20%. Інтравагінальне введення естрогену після менопаузи також має позитивні результати. Достатня гідратація допомагає запобігти розвитку неускладненої ІСШ. Однак у літературі немає доказів того, що сечовипускання після статевого акту запобігає зараженню сечового міхура, а також що недостатня гігієна спричиняє рецидив інфекції. Рекомендації щодо частоти сечовипускання, застосування теплих ванн і душу або використання нижньої білизни не ґрунтуються на доказах [2].
Повторне звернення пацієнтів до фахівця після проведеного лікування доцільне лише в разі ускладнень, які потребують госпіталізації або додаткового діагностичного обстеження через рецидив інфекції. Недоцільно госпіталізувати пацієнтів із неускладненою ІСШ [8].
Рішення видати листок тимчасової непрацездатності ухвалюють залежно від характеру роботи пацієнта. Метою є звільнення від роботи, поки симптоми зменшаться і сечовипускання нормалізується. Досвід ведення пацієнтів із неускладненими ІСШ показує, що або листка тимчасової непрацездатності не треба, або досить звільнення від роботи на короткий термін [5].
Висновки
Неускладнені ІСШ – з-поміж найпоширеніших бактеріальних інфекцій, через які пацієнти відвідують сімейного лікаря. Частіше зустрічаються серед жінок. Важливими симптомами є полакіурія та дизурія, відчуття неповного випорожнення сечового міхура і поява крові в сечі.
Найпоширенішим збудником інфекції є кишкова паличка. Імовірність правильного діагнозу на основі лише клінічної картини й анамнезу висока, якщо клініка є типовою. Тому доцільно емпірично лікувати пацієнтів із цими характерними симптомами без будь-яких лабораторних аналізів сечі, дотримуючись указівок ISKRA.
У перспективі досліджень – проаналізувати власну статистику щодо неускладнених ІСШ у практиці денного стаціонару поліклінічного відділення Тернопільської міської комунальної лікарні № 2.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (463), вересень 2019 р.