11 квітня, 2016
Глютеновый психоз: подтверждение нового клинического состояния
Непереносимость глютена без целиакии (НГБЦ) – синдром, диагностируемый у пациентов с симптомами, отвечающими на элиминацию глютена из рациона, после исключения целиакии и аллергии на пшеницу. Это состояние описано преимущественно у взрослых пациентов, у большинства из которых ранее диагностировали синдром раздраженного кишечника или психосоматическое расстройство.
Классическим проявлением НГБЦ, очевидно, является сочетание гастроинтестинальных симптомов (абдоминальная боль, вздутие, запор или диарея) и системных нарушений, в том числе расстройств нейропатической сферы, таких как «затуманенный разум», депрессия, головная боль, патологическая усталость, онемение верхних или нижних конечностей. В недавних исследованиях синдром НГБЦ ассоциировался с появлением нейропсихических расстройств: аутизма, шизофрении и депрессии. Предполагаемый механизм развития этих состояний не связан с целиакией и представляет собой первичное нарушение тонкокишечного барьера, приводящее к патологической абсорбции глютеновых пептидов, которые в итоге могут достигать центральной нервной системы и стимулировать опиоидные рецепторы головного мозга и/или вызывать нейровоспаление. F. Biagi и соавт. (2009) описали случай ассоциированной с галлюцинациями НГБЦ у взрослого пациента, при которой отмечалась очевидная корреляция между глютеном и психотическими симптомами. В данной статье представлено клиническое наблюдение психотического расстройства, связанного с НГБЦ.
Клинический случай
Девочка 14 лет поступила в амбулаторную клинику с психотическими симптомами, явно ассоциированными с употреблением глютена.
Локальный педиатрический этический комитет одобрил доступ к медицинской карте пациентки. Кроме того, от родителей ребенка было получено письменное информированное согласие.
Пациентка – первенец от нормальных родов, родители неединокровные. Рост и развитие были нормальными. Семейный анамнез не примечателен, за исключением аутоиммунного тиреоидита у матери. До появления симптомов (2 года назад) была в целом здорова. В мае 2012 г. после фебрильного эпизода появилась и прогрессировала раздражительность, наблюдалась частая головная боль и трудности с концентрацией. Спустя месяц симптомы усугубились: головная боль стала тяжелой, нарушились сон и поведение, периодически наблюдались приступы немотивированного плача и апатии. Успеваемость в школе ухудшилась, о чем сообщили учителя. Мама девочки отметила тяжелый галитоз, ранее никогда на наблюдавшийся. Пациентку направили в местную нейропсихиатрическую амбулаторную клинику, где было диагностировано конверсионное соматическое расстройство и назначено лечение бензодиазепином (бромазепам). В июне 2012 г. во время школьных экзаменов усугубились психиатрические симптомы, которые в последние 2 мес наблюдались спорадически. Появились комплексные галлюцинации вариабельного типа, не отличимые от реальности. Галлюцинации включали живые сцены с участием членов семьи (слышала ссоры своей сестры и ее друга) или незнакомых людей (люди выходили из телевизора, преследовали и пугали ее), также наблюдались гипнагогические галлюцинации во время отдыха на кровати. На фоне гастроинтестинальных симптомов (вздутие живота, тяжелый запор) снизилась масса тела примерно на 5%. Пациентку направили в психиатрическую клинику. Детальное психическое и неврологическое обследование, а также общеклинический анализ крови продемонстрировали нормальные результаты. Для исключения органической нейропсихиатрической причины психоза были проведены следующие тесты: ревматоидный фактор; антитела против сахаромицетов; антифосфолипидные, антимитохондриальные, антистафилококковые антитела; анти-SSA-Ro; анти-SSB/La; анти-tTG IgA; антиэндомизиальные (ЕМА) и антиглиадиновые (AGA) антитела класса IgA, также был выполнен скрининг на инфекционные и метаболические заболевания – все результаты были в пределах нормы. Единственной патологической находкой были антитела против тиреоглобулина и тиреопероксидазы (103 и 110 МЕ/л соответственно при норме 0-40 МЕ/л). Компьютерная томография головного мозга и холтеровское мониторирование артериального давления отклонений не выявили. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) показала легкие неспецифические изменения и медленноволновую активность. На основании отклонений аутоиммунных параметров и рецидива психотических симптомов был установлен предварительный диагноз аутоиммунный энцефалит, начато лечение стероидами. Стероидная терапия привела к частичному клиническому улучшению, однако негативные симптомы персистировали (эмоциональная апатия, бедность речи, социальная изоляция, пренебрежительное отношение к себе). По словам мамы, ее дочь более не являлась «нормальной девочкой». В сентябре 2012 г. после употребления макаронных изделий появились плач, спутанность сознания, атаксия, выраженная тревога и параноидный делирий. После этого эпизода пациентку снова госпитализировали в психиатрическую клинику с подозрением на рецидив аутоиммунного энцефалита; была назначена внутривенная терапия стероидами и иммуноглобулинами. В течение следующих месяцев девочку несколько раз госпитализировали с рецидивами психотических симптомов. Магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга, люмбальная пункция и исследование глазного дна патологии не выявили. ЭЭГ-исследования, проведенные в динамике, подтвердили билатеральную медленноволновую активность. Лабораторные исследования показали только легкую микроцитарную анемию со сниженными уровнями ферритина и незначительное повышение фекального кальпротектина (350 мг/дл при норме 0-50 мг/дл). В сентябре 2013 г. пациентку госпитализировали с интенсивной болью в животе, сопровождающейся астенией, замедленной речью, депрессией, искаженным и параноидальным мышлением и суицидальными мыслями вплоть до состояния прекомы. Ранее подозреваемый аутоиммунный энцефалит был переквалифицирован в флюктуирующее психотическое расстройство. На фоне лечения оланзапином (антипсихотический препарат ІІ поколения) психотические симптомы сохранялись. В ноябре 2013 г. на основании гастроинтестинальных симптомов и прогрессирующего снижения массы тела (примерно 15% за год) пациентка была проконсультирована диетологом, который порекомендовал исключить из рациона глютен в качестве симптоматической терапии жалоб со стороны кишечника. После 1 недели безглютеновой диеты неожиданно произошло драматическое улучшение симптомов (как гастроинтестинальных, так и психотических), и диету продолжили еще на 4 мес. В течение этого периода произошло несколько эпизодов непреднамеренного употребления глютена, сопровождавшихся развитием психотических симптомов в течение 4 ч после экспозиции. При этом симптомы разрешались через 2-3 дня. В апреле 2014 г. (через 2 года после появления первых симптомов) пациентка была направлена в амбулаторное отделение детской гастроэнтерологии с подозрением на НГБЦ. Ранее проведенные исследования позволили исключить целиакию (отрицательная серология – EMA, tTG). Аллергия на пшеницу также была исключена на основании отсутствия специфических IgE, негативных результатов прик-теста и патч-теста на пшеницу. Было принято решение выполнить двойную слепую провокационную пробу с пшеничной и рисовой мукой (1 капсула, содержащая 4 г пшеничной или рисовой муки, в 1-й день, затем
2 капсулы во 2-й день и 4 капсулы с 3-го по 15-й день; период вымывания между двумя пробами – 7 дней). Во время приема рисовой муки симптомы отсутствовали. На 2-й день приема пшеничной муки появились головная боль, галитоз, вздутие живота, изменения настроения, патологическая усталость и снижение концентрации; произошло три эпизода тяжелых галлюцинаций. После проведения пробы были получены отрицательные результаты на серологию по целиакии (EMA и tTG) и специфические IgE, кожного прик-теста на пшеницу (экстракт и свежий продукт), атопического патч-теста на пшеницу и гистологического исследования биоптата двенадцатиперстной кишки. В то же время были повышены сывороточные антиглиадиновые антитела и фекальный кальпротектин.
По согласованию с родителями девочка перешла на безглютеновую диету, что сопровождалось полной регрессией симптомов в течение недели. Приверженность к диете оценивали с помощью валидированного опросника. Через 1 мес тесты на антиглиадиновые IgG и фекальный кальпротектин были отрицательными, электроэнцефалография продемонстрировала нормальные результаты. Пациентка была проконсультирована теми же специалистами по нейропсихиатрии, которые наблюдали ее ранее; поведение было расценено как нормальное, терапия оланзапином была постепенно отменена без каких-либо отрицательных последствий. Через 9 мес после перехода на безглютеновую диету симптомы полностью отсутствовали; со слов матери, ее дочь снова стала «нормальной девочкой».
Обсуждение
Насколько нам известно, это первое описание тяжелого психотического расстройства в препубертатном возрасте, связанного с употреблением глютенсодержащих пищевых продуктов и полностью разрешившегося после перехода на безглютеновую диету.
Не так давно спектр глютен-ассоциированных расстройств включал только целиакию и аллергию на пшеницу. Соответственно, если бы данный случай произошел несколько лет назад, пациентка вернулась бы домой как «психически больная» и получала бы пожизненное лечение антипсихотическими препаратами.
На сегодня доказано существование еще одной формы непереносимости глютена, известной как НГБЦ. При этом состоянии триггером симптомов является употребление глютена, однако специфические для целиакии антитела и классическая атрофия кишечных ворсинок отсутствуют. Статус HLA и наличие антиглиадиновых антител I поколения могут быть вариабельными. Симптомы обычно появляются спустя непродолжительное время после употребления глютена, проходят после его элиминации из рациона и возобновляются (в пределах нескольких часов или дней) после провокационной пробы с глютеном. Специфические тесты с пищевыми продуктами для диагностики НГБЦ отсутствуют.
В представленном клиническом случае корреляция психотических симптомов с употреблением глютена и последующим установлением диагноза НГБЦ была хорошо документирована. Девочка, очевидно, не страдала целиакией, поскольку у нее отсутствовали специфические для этого заболевания аутоантитела (анти-tTG и EMA) и признаки поражения тонкой кишки по данным биопсии. Признаки аллергической реакции на глютен также не наблюдались, о чем свидетельствовало отсутствие IgE и опосредуемых Т-клетками отклонений иммунного ответа на белки пшеницы. Двойная слепая провокационная проба с глютеном, считающаяся сегодня золотым стандартом для диагностики НГБЦ, четко показала, что элиминация и повторное введение глютена сопровождались исчезновением и возобновлением симптомов.
Недавно было опубликовано похожее клиническое наблюдение 23-летней пациентки с визуальными и слуховыми галлюцинациями, которые разрешились после исключения глютена из рациона.
Представленный клинический пример подтверждает, что:
- психотические расстройства могут быть проявлением НГБЦ;
- нейропсихиатрические симптомы также могут развиваться у детей с НГБЦ;
- диагноз установить непросто, многие случаи остаются нераспознанными.
Возможные причины психоза у детей и молодых пациентов не совсем понятны. Предположительно, они являются результатом комплексного взаимодействия генетических, биологических, психологических и социальных факторов. Тем не менее роль специфических генов и факторов внешней среды, а также взаимодействие этих факторов и механизм развития психотических симптомов остаются малоизученными. В ряде исследований наблюдалась корреляция между глютеном, с одной стороны, и психозом и прочими нейропсихиатрическими расстройствами – с другой. Однако эта тема остается в значительной степени дискуссионной и неоднозначной. Таким образом, необходимы хорошо спланированные проспективные исследования с целью определения истинной роли глютена в качестве триггерного фактора этих заболеваний.
По мнению ряда авторов, некоторые нейропсихиатрические симптомы, связанные с глютеном, могут быть следствием избыточной абсорбции пептидов с опиоидной активностью, образующихся в результате неполного расщепления глютена. Повышенная кишечная проницаемость может приводить к тому, что эти пептиды проходят через интестинальную мембрану, попадают в кровоток и проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), оказывая влияние на эндогенную опиатную систему и нейротрансмиссию. Следует отметить, что в представленном клиническом случае наблюдалось повышение фекального кальпротектина, разрешившееся на фоне безглютеновой диеты, что указывает на определенный воспалительный компонент в кишечнике при НГБЦ. Роль фекального кальпротектина в качестве биомаркера НГБЦ требует дальнейшего изучения.
Недавно было установлено, что у взрослых пациентов с шизофренией чаще, чем в общей популяции, выявляются антитела к tTG6 – трансглутаминазе, которая экспрессируется преимущественно в головном мозге. Это указывает на возможную роль данных антител в патогенезе нейропсихиатрических симптомов, наблюдаемых при НГБЦ. Глютеновые пептиды непосредственно либо через активацию макрофагов/дендритных клеток могут запускать врожденный иммунный ответ в головном мозге, подобный таковому в стенке кишечника, что приводит к экспозиции tTG6 нейронов. Поступление глютеновых пептидов и/или активированных иммунных клеток в головной мозг может облегчаться вследствие нарушения целостности ГЭБ. Данные литературы свидетельствуют о том, что у определенной подгруппы пациентов с психозом наблюдается повышенная экспрессия воспалительных маркеров, в частности цепей α и β гаптоглобина-2. Зонулин – модулятор плотных соединений, высвобождаемый слизистой тонкого кишечника в ответ на стимуляцию глютеном. Рецептор зонулина, известный как предшественник гаптоглобина-2, обнаружен в головном мозге человека. Гиперэкспрессия зонулина или гаптоглобина-2 может повышать проницаемость ГЭБ так же, как и проницаемость кишечной стенки. В подтверждение этой гипотезы аналоги зонулина могут модулировать ГЭБ, повышая его проницаемость для высокомолекулярных маркеров и химиотерапевтических агентов.
В последние годы большое внимание уделяется раннему выявлению и коррекции психотических симптомов с целью отсрочить или предотвратить развитие психоза либо шизофрении. У детей и пациентов молодого возраста с шизофренией наблюдается тенденция к уменьшению продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией, преимущественно вследствие повышенной частоты суицида, травм и кардиоваскулярных заболеваний (в определенной степени в связи с хроническим лечением антипсихотическими препаратами). Кроме того, психотические расстройства у детей и подростков (в возрасте до 17 лет) являются ведущей причиной инвалидности из-за нарушенного социального и когнитивного развития. Установление потенциальной роли глютена в патогенезе этих заболеваний может кардинально изменить жизнь значительной части пациентов, в чем позволяет убедиться рассмотренный клинический пример.
Заключение
Представленный клинический случай свидетельствует о том, что психоз может быть проявлением НГБЦ, в том числе у детей. Из-за трудностей диагностики многие случаи, очевидно, не распознаются. Патогенез нейропсихиатрических проявлений НГБЦ остается малоизученным. Чтобы установить истинную роль глютена как триггерного фактора при этих заболеваниях, необходимы хорошо спланированные проспективные исследования.
Список литературы находится в редакции.
Lionetti E. et al. Gluten Psychosis: Confirmation of a New Clinical Entity. Nutrients 2015; 7: 5532-5539.
Перевел с англ. Алексей Терещенко
Комментарий эксперта
О.Ю. БелоусоваПубликации зарубежных ученых, посвященные столь сложным и неоднозначным клиническим проблемам современной детской гастроэнтерологии, как непереносимость глютена без целиакии (НГБЦ) и нарушения психики, обусловленные глютеновыми энтеропатиями, прокомментировала известный отечественный эксперт, заведующая единственной в Украине кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Ольга Юрьевна Белоусова.
– Расширение наших знаний о патогенезе различных заболеваний с параллельным увеличением диагностических возможностей приводит к периодическому пересмотру мнений экспертов относительно, казалось бы, хорошо изученных гастроэнтерологами патологий. Ярким примером является целиакия, представляющая собой наследственное и отнюдь не редкое заболевание, которое не перестает удивлять, а порой и ставить в тупик врачей самых разных специальностей.
Заболевание далеко не новое, и, казалось бы, какие могут быть от него сюрпризы? Первые исторические сведения об этой патологии относятся к древним временам: Аретей из Каппадокии еще во ІІ веке до н. э. описал «болезнь живота» (дословный перевод термина «целиакия»), клинические проявления которой в 1888 г. подробно описал Самуэль Ги. Во время Второй мировой войны было замечено, что у больных с симптомами болезни, описанными Самуэлем Ги, состояние здоровья улучшалось на фоне голодания. Однако только в 1950 г. (менее века назад!) возглавлявший детский госпиталь в Гааге голландский педиатр Дике доказал ведущую роль злаков в повреждении кишечника, в первую очередь пшеницы и ржи. И лишь в 1952-1953 г. был идентифицирован сам повреждающий фактор – основной белок злаков глютен, а также его главная токсичная фракция – глиадин, который непосредственно повреждает слизистую оболочку тонкой кишки и вызывает ее атрофию. Это открытие, без сомнения, ознаменовало начало новой эры не только в гастроэнтерологии, но и во всей медицине.
Несмотря на масштабность этого открытия, окончательно прояснившего природу заболевания, не все врачи общей практики сегодня могут дать четкую характеристику данной патологии, заблуждаясь в вопросах патогенеза, диагностики и даже клинических проявлений целиакии.
Объяснить это несложно: целиакия является заболеванием, которое вовлекает в патологический процесс множество органов и систем организма ребенка и превосходит границы изолированной пищевой непереносимости глютена. Целиакию непросто диагностировать, ее симптомы часто маскируются под другие заболевания (именно поэтому целиакию иногда называют «великим мимом»). Нет практически ни одного симптома, который бы встречался у 100% больных целиакией, при этом симптомы, которые проявляются, бывают выражены в разной степени, что приводит ко множеству диагностических ошибок. Кроме того, одной из тенденций последних лет является уменьшение числа пациентов с классическими проявлениями заболевания при одновременном резком увеличении количества больных со скрытым течением: явные и скрытые формы соотносятся как 1:6, то есть на 1 случай тяжелой целиакии приходится 6 случаев скрытого течения заболевания.
С классическим вариантом течения болезни, пожалуй, знакомы все педиатры. Для него характерно появление поноса (жидкого, пенистого, зловонного светлого стула) более двух раз в сутки как в дневное, так и ночное время, причем даже при небольшой частоте дефекаций обычно имеет место значительная полифекалия; часто в стуле присутствуют примеси непереваренной пищи (кусочки овощей, изредка крупинки каши); иногда рвота (от редких до ежедневных эпизодов); более чем в половине случаев фиксируется отставание в росте, физическом развитии и массе тела; часто – боль в костях в ночное время, несколько реже – суставная боль, множественный кариес; при незначительных травмах – переломы костей, также при минимальных травматических воздействиях возможны и компрессионные переломы позвоночника. У подавляющего большинства детей с целиакией частым симптомом является вздутие живота, нарастающее в вечерние часы. Кроме того, может наблюдаться связанная со вздутием тупая боль разлитого характера во всех отделах живота.
Первые симптомы болезни проявляются у ребенка, как правило, после острой кишечной инфекции, что изрядно сбивает с толку педиатра, поскольку симптомы заболевания часто приписывают так называемому восстановительному периоду. Что касается случаев заболеваний, которые манифестируют не с первых лет жизни, а в более поздние возрастные периоды, то ранее их было принято считать приобретенными или вторичными. В настоящее время стало известно, что все случаи целиакии имеют врожденную основу, а разные сроки манифестации связаны со степенью выраженности основного дефекта и, следовательно, с компенсаторными возможностями кишечника, то есть в большей степени зависят от действия факторов, способствующих реализации генетических дефектов. И та же кишечная инфекция (в детском возрасте) или психотравмирующая ситуация (во взрослом возрасте) в таком случае являются не причиной, а провоцирующим фактором.
Однако это классическая картина заболевания, которая в случае целиакии, как уже указывалось выше, встречается относительно редко. Чаще на первый план выходит сопутствующая патология, которая в силу значительной выраженности маскирует основные симптомы: раздражительность, агрессивное поведение, неспокойный сон, аллергические проявления (атопический дерматит, респираторный аллергоз, бронхиальная астма), реже запоры, выпадение прямой кишки, избыточная масса тела, эпилепсия, шизофрения. Даже опытному педиатру иногда тяжело проводить дифференциальную диагностику и искать первопричины сопутствующих расстройств.
Вероятно, благодаря трудностям диагностики долгое время целиакия считалась весьма редкой болезнью. Только сравнительно недавно выяснилось, что данное заболевание распространено значительно шире, чем мы себе представляли. Это привело к тому, что не так давно целиакию убрали из разряда редких заболеваний и признали отвечающей критериям ВОЗ относительно массового обследования населения.
К сожалению, в Украине по сегодняшний день нет каких-либо официальных эпидемиологических данных о распространенности целиакии, известно только, что с каждым годом растет ее выявляемость, находящаяся в прямой зависимости от количества обследованных. В европейской популяции (в странах Европы целенаправленно обследуют детей на целиакию) выявляется высокая частота заболевания. Так, если 10-15 лет назад данные по Финляндии, Италии, Ирландии и другим странам показывали 1 случай заболевания на 150-200 человек, то сейчас мы имеем совершенно другие сведения, говорящие о том, что целиакия поражает каждого сотого человека. По мнению отечественных гастроэнтерологов, нет оснований считать, что наша эпидемиологическая картина существенно отличается от общеевропейской; во всяком случае результаты предварительных исследований указывают на высокую распространенность целиакии, приближающуюся к среднеевропейским значениям.
Отчасти такой прогрессирующий рост выявляемости больных целиакией, фиксируемый в последние годы, очевидно, связан с совершенствованием методов диагностики. Еще несколько десятилетий назад ни эндоскопический, ни тем более морфологический нельзя было назвать рутинными методами диагностики, применяемыми в педиатрической практике для постановки диагноза, не говоря уже об использовании генетических и серологических иммуноферментных методов исследования. Ценность и неоспоримые преимущества последних очевидны: в настоящее время не только в западных странах, но и в Украине они выходят на первый план, превращаясь из дополнительных методов в альтернативу традиционной биопсии. Современные маркеры целиакии – антитела к дезаминированным пептидам глиадина (ДПГ): IgA + IgG, антиэндомизиальные (ЕMA) антитела и антитела к тканевой трансглутаминазе (анти-tTG) демонстрируют высокую чувствительность, позволяют разрешить наиболее сложные и спорные клинико-лабораторные случаи (IgA-иммунодефицит, герпетиформный дерматит Дюринга) и, что особенно важно в педиатрической практике, являются малоинвазивным методом диагностики (во всяком случае, по сравнению с проведением биопсии). В настоящее время именно tTG признана ключевым специфическим серологическим биомаркером целиакии, применяемым как для скрининга, так и для отбора пациентов из групп риска, поскольку имеет очень высокую специфичность и чувствительность (несмотря на то, что чувствительность tTG может быть недостаточной при небольших повреждениях слизистой оболочки тонкой кишки или при наличии умеренных клинических проявлений заболевания). Что касается серологического исследования с определением концентраций антиглиадиновых антител (AGA) IgA, которое так активно использовалось как отечественными, так и зарубежными гастроэнтерологами в конце прошлого века, то необходимо констатировать, что этот привычный тест на сегодняшний день утратил свое значение вследствие низкой чувствительности и специфичности.
С другой стороны, наверно, было бы не совсем корректно объяснять рост заболеваемости исключительно улучшением качества диагностики. Изменились взгляды на саму структуру заболеваемости. Так, если совсем недавно спектр расстройств, ассоциированных с патологической реакцией на глютен, включал только классическую целиакию и позднее выделенную в отдельную форму аллергию на пшеницу, то несколько лет назад пришло понимание, что этими расстройствами глютен-ассоциированные заболевания, по-видимому, не исчерпываются: медики познакомились с новой нозологией – еще одной формой непереносимости глютена, известной как непереносимость глютена без целиакии (НГБЦ). Случаи появления в печати научно обоснованной информации об этом заболевании пока, к сожалению, единичны и касаются в основном взрослых пациентов. В приведенных выше статьях раскрываются некоторые особенности этого состояния, которые мы наблюдали у наших больных неоднократно и которые наконец-то нашли свое отражение в конкретном диагнозе. Это и отсутствие классической атрофии кишечных ворсинок при проведении эндоскопического и морфологического исследований, отсутствие специфических для целиакии антител (анти-tTG и EMA), с одной стороны, и отрицательные тесты с пищевыми продуктами, отсутствие IgE и опосредуемых Т-клетками отклонений иммунного ответа на белки пшеницы, характерных для аллергии на глютен, – с другой. При этом триггерным фактором развития заболевания является глютен, симптомы появляются спустя непродолжительное время после его употребления, статус HLA и наличие антиглиадиновых антител I поколения могут быть вариабельными. Единственным маркером заболевания, как правило, является возобновление клинической симптоматики после проведения провокационной пробы с глютеном.
К сожалению – и это тоже нашло свое отражение в статье наших европейских и американских коллег (С. Хасби, Дания; Дж. Мюррей, США) – в диагностике данного состояния есть очевидные трудности, характерные для педиатрической практики, – невозможность проведения ряда диагностических манипуляций, в частности, использования двойной слепой плацебо-контролированной провокационной пробы с глютеном или пшеницей, особенно когда речь идет о детях младшего возраста. Однако именно эта проба является в настоящее время золотым стандартом для диагностики НГБЦ.
Что касается работы итальянских коллег (Э. Лионетти, С. Леонарди, Ч. Франзонелло, М. Манкарди, М. Ругьери, К. Катасси), то педиатрам хорошо известно, что для большинства детей, страдающих глютеновыми энтеропатиями, характерно поражение нервной системы. Энцефалопатия при целиакии выражается в появлении агрессии, импульсивности, раздражительности, вегето-сосудистой недостаточности, стойкой, неподдающейся терапии головной боли, нарушений сна, а также расстройств аутистического спектра. При назначении транквилизаторов, нейропротекторов у большинства детей отмечаются парадоксальные реакции (возбуждение). Нередко приходится сталкиваться и с эпилептическим синдромом, плохо поддающимся специфической терапии и успешно регрессирующим после назначения безглютеновой диеты. Авторы поднимают вопрос о том, что расстройства нейропатической сферы в сочетании с гастроинтестинальными симптомами, очевидно, являются одним из классических проявлений НГБЦ и подчеркивают, что, согласно проведенным исследованиям, предполагаемый механизм развития этих состояний не связан с целиакией и представляет собой первичное нарушение тонкокишечного барьера, приводящее к патологической абсорбции глютеновых пептидов, которые в итоге могут достигать центральной нервной системы и стимулировать опиоидные рецепторы головного мозга и/или вызывать нейровоспаление. Очевидно, что эта тема чрезвычайно интересна, причем не только для гастроэнтерологов, но и для специалистов широкого профиля, а данные дискутабельные вопросы, несомненно, требуют дальнейшего анализа.
Конечно, в изучении глютеновых энтеропатий остается очень много загадок. Так, требует дальнейшего исследования роль фекального кальпротектина в качестве биомаркера НГБЦ, остается малоизученным патогенез развития нейропсихиатрической патологии НГБЦ, нуждается в уточнении возможная роль антител к tTG6 – трансглутаминазе, которая экспрессируется преимущественно в головном мозге, в патогенезе нейропсихиатрических симптомов, наблюдаемых при НГБЦ. Кроме того, нуждается в уточнении нераспознанная пока связь с другими аутоиммунными синдромами. Вероятно, в ближайшее время более широкое распространение получит генетическое тестирование пациентов, а выявление специфических для целиакии гаплотипов DQ2 и DQ8 существенно облегчило бы задачу дифференциальной диагностики. В конце концов, так и не решен вопрос о необходимости скрининга на целиакию в виде исследования высокоспецифичных анти-tTG и EMA в отдельных группах пациентов высокого риска гиперчувствительности к глютену, скажем, страдающих синдромом раздраженного кишечника (согласно рекомендациям American College of Gastroenterology). Много загадок, много вопросов, серьезнейшие последствия несвоевременно или неправильно поставленного диагноза (рефрактерный к лечению синдром мальабсорбции, глубокая анемия, остеопороз, нарушения функций репродуктивной системы, возникновение злокачественных новообразований, в первую очередь таких, как аденокарцинома кишечника и неходжкинская лимфома) – все это побуждает ученых к дальнейшему изучению данной патологии и к поискам новых решений, касающихся всех аспектов глютенозависимых заболеваний во всем их многообразии – от целиакии до гиперчувствительности к глютену. Не приходится сомневаться в том, что на этом сложном, но интересном пути нас ждет еще немало сюрпризов.