30 березня, 2016
Наталия Харченко: «Проблема ГЭРБ с годами будет усугубляться»
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта. Это нашло отражение в постулате «ХХ век — век язвенной болезни, а ХХI век — это век ГЭРБ». Данная трактовка была предложена ведущими специалистами на VI Объединенной гастроэнтерологической неделе, состоявшейся в г. Бирмингеме (Великобритания) в 1997 г. Именно эта проблема стала предметом беседы с главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Гастроэнтерология», заведующей кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), членом-корреспондентом НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Наталией Вячеславовной Харченко.
– ГЭРБ следует рассматривать как состояние, при котором рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод) вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. Характерными проявлениями заболевания являются изжога и регургитация, а наиболее распространенным осложнением – рефлюкс-эзофагит. К большому сожалению, количество пациентов с ГЭРБ неуклонно растет. И если кратковременную помощь подавляющему большинству больных ГЭРБ врачи оказать могут, то избавить пациента от симптомов заболевания на длительный период и обеспечить ему высокое качество жизни, к сожалению, удается не всегда.
– С моей точки зрения (и она созвучна с мнением научного гастроэнтерологического сообщества), проблема ГЭРБ с годами и десятилетиями будет усугубляться. Прежде всего это связано с высокой интенсивностью стрессов и эмоциональных перегрузок, стремительным увеличением потока информации, объем которого удваивается, а то и утраивается на протяжении каждого десятилетия. Синдром эмоционального выгорания, который уже внесен в официальный перечень заболеваний в Японии, помимо повышения артериального давления и боли в сердце приводит к нарушению нервной регуляции моторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), появлению спазмов желудка, забросу его содержимого в пищевод.
Кроме того, одной из причин увеличения распространенности ГЭРБ является ухудшение качества пищи. Игнорируя порог воспроизведения, люди берут ресурсы «в кредит» у будущих поколений, истощая землю. Это касается не только газа, нефти, но и земли, продуктов питания. Количество микроэлементов и полезных веществ в них значительно ниже, чем, к примеру, 50-70 лет назад. Необходимость в долгосрочном хранении продуктов требует развития пищевой химии, разработки и использования новых стабилизаторов, эмульгаторов, красителей. В силу ежегодного прироста населения Земли возникает потребность в создании полуфабрикатов, полусинтетических, генетически модифицированных продуктов и т. д. Мы уже практически забыли о здоровой еде и продуктах, которые когда-то выращивали и употребляли в пищу наши предки. Конечно же, это не может не сказываться на моторике, состоянии слизистой оболочки ЖКТ и целом ряде других механизмов, провоцирующих развитие ГЭРБ.
Предпосылки к возникновению данного заболевания создает отсутствие культуры питания. А ведь еще одна из основателей движения самопомощи, автор ряда книг Луиза Хей говорила, что «неправильное питание – это одно из проявлений неуважения к себе». Я, наверное, повторюсь, если скажу, что человек должен себя уважать, и одним из обязательных условий этого является вдумчивый прием пищи. Следует руководствоваться не импульсами желудка, а здравым смыслом, спрашивать себя: нужен ли мне этот продукт, принесет ли он пользу моему здоровью, сколько я могу съесть? Злоупотребление горячими блюдами, недостаточно тщательное пережевывание пищи, нерегулярность ее приема и т. п. могут приводить к функциональным нарушениям со стороны ЖКТ.
Иногда пациенты говорят, что не имеют возможности регулярно питаться. На мой взгляд, это свидетельствует об элементарной неорганизованности. Даже при очень высокой занятости можно выделить 15 мин для того, чтобы спокойно поесть. Конечно, под этим подразумевается не перекус в заведениях сети фаст-фуда, а полноценный прием здоровой пищи. Задача руководителя – обеспечить в рабочем процессе перерыв для организации питания сотрудников.
Следующей причиной роста актуальности проблемы ГЭРБ является злоупотребление лекарственными препаратами. К большому сожалению, тезис о том, что модно быть здоровым, очень трудно внедряется в сознание наших людей. Считается, что эту точку зрения необходимо начинать розъяснять человеку начиная с детского сада. Я бы сказала, что в идеале даже раньше: будущая мама должна понимать, как правильно питаться самой и как научить этому своего ребенка, еще в период беременности. Какие основы родители заложат своим детям, такой и будет образ жизни у следующего поколения. Следствием того, что в нашей стране своевременная забота о здоровье – скорее редкость, чем правило, является злоупотребление лекарственными средствами. Чаще всего мы обращаем внимание на собственное самочувствие лишь после возникновения патологических нарушений, образно говоря, когда жизнь «загоняет в угол». Как правило, людям свойственно верить в сказки, в существование чудодейственных таблеток, способных вернуть здоровье. На самом деле большинство лекарств обеспечивают облегчение симптомов, а некоторые влияют на причину болезни, но не восстанавливают здоровье. В то же время злоупотребление лекарственными средствами может быть сопряжено с нарушением моторики ЖКТ, в т. ч. появлением симптомов ГЭРБ.
– Опишите, пожалуйста, клиническую картину ГЭРБ.
– Симптоматика ГЭРБ довольно вариабельна. Выделяют эндоскопически негативный вариант (неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), на долю которой приходится около 70% случаев заболевания) и эндоскопически позитивный (рефлюкс-эзофагит) варианты. При НЭРБ имеют место характерные жалобы на фоне отсутствия видимых изменений слизистой оболочки (СО) при проведении эндоскопии. Однако при выполнении гистологического исследования СО будут заметны патологические изменения. Развитие НЭРБ часто связано с функциональной диспепсией. И если незыблемым постулатом во всем мире и классикой лечения эндоскопически позитивного варианта ГЭРБ признана кислотосупрессивная терапия, то при НЭРБ на первый план выходит модификация образа жизни и питания, тогда как медикаментозное лечение менее значимо. В данной ситуации актуальны препараты, регулирующие состояние нервной системы, подавляющие кислотопродукцию, обладающие обволакивающим действием.
– Какие критерии позволяют дифференцировать ГЭРБ и функциональную диспепсию?
– Отличить ГЭРБ и функциональную диспепсию позволяет суточная pН-метрия. Заброс желудочного содержимого в пищевод в норме отмечается на высоте пищеварения и у здоровых, и у больных, но количество таких эпизодов различается: в норме оно гораздо меньше, чем при патологии. При проведении оценки длительной рН-метрии пищевода суммарное время сохранения pH <4 в течение 1 сут не должно превышать 1 ч.
Функциональная диспепсия как функциональное заболевание имеет целый ряд особенностей, которые определены Римскими критериями, а ГЭРБ является органическим заболеванием. В настоящее время грань между функциональным и органическим заболеванием очень размыта, гистологически при функциональных заболеваниях удается обнаружить патологические изменения. Мы, гастроэнтерологи, очень надеемся, что в этом году будут опубликованы новые Римские критерии функциональных заболеваний, которые уже несколько лет пересматриваются и дополняются. Безусловно, презентация обновленного документа поможет внести дополнительную ясность и четкость в этот вопрос.
– В качестве метода диагностики широко используются тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП) и альгинатный тест. Насколько такое инициальное лечение «вслепую» эффективно и безопасно для пациента?
– Диагностические тесты достаточно широко применяются для уточнения, имеет ли место при отсутствии визуальных изменений у данного пациента НЭРБ. Если в течение 5-7 дней он дал положительный результат, это означает, что у пациента имеет место патологический заброс в пищевод и ему необходимо провести лечение с применением кислотосупрессивных препаратов. Импеданс-рН-метрия проводится для определения характера рефлюкса (щелочной, кислотный, смешанный) и выбора оптимальной тактики в каждой конкретной ситуации.
Также этот тест выполняют с целью дифференциальной диагностики загрудинной боли, которая может быть связана с заболеваниями сердца, позвоночника, пищевода и т. д.
– На фоне значительного и длительного медикаментозного подавления кислотопродукции при лечении ГЭРБ наблюдается распространение H. pylori из антрального отдела на тело желудка, при этом некоторые авторы отмечают повышенный риск развития атрофического гастрита и даже онкопатологии желудка. Как часто наблюдаются указанные осложнения и с какой регулярностью необходимо проводить контроль наличия H. pylori и морфологического состояния желудка при системной терапии ГЭРБ?
– Да, действительно, в кислой среде бактерия H. pylori чувствует себя не лучшим образом, поэтому в таких неблагоприятных условиях микроорганизм может переходить в кокковую форму. При назначении ИПП уровень рН повышается (кислотность уменьшается), бактерия начинает размножаться, распространяется из антрального отдела на тело желудка. Насколько этот маневр опасен, увеличивается ли риск развития атрофического гастрита и онкопатологии желудка? Это зависит от того, каким штаммом H. pylori инфицирован желудок. При наличии высокопатогенных штаммов регистрируется значительный риск возникновения онкологических заболеваний, тогда как в случае выделения штаммов с низкой агрессивностью вероятность подобных осложнений минимальна; то же самое касается развития атрофического гастрита.
Сегодня в научном мире накоплена внушительная доказательная база касательно того, что эрадикация H. pylori не обеспечивает полного купирования симптомов ГЭРБ, не улучшает качество жизни пациента и не предупреждает обострений заболевания. Вывод о том, что устранение H. pylori не оказывает существенного влияния на клиническую картину, представлен и в Маастрихтском консенсусе IV. Тем не менее мы придерживаемся следующей тактики: если у больного отмечается тяжелая форма ГЭРБ, наблюдаются частые обострения, обнаруживаются эрозивные поражения пищевода (особенно при наличии пищевода Барретта), ему проводится эрадикация H. pylori и назначается длительная терапия ИПП; при легком течении ГЭРБ, эпизодической изжоге, не требующих длительного или постоянного лечения, эрадикация H. pylori не проводится.
– Какой категории пациентов показана монотерапия ГЭРБ? Когда целесообразно применять лекарственные комбинации? В пользу каких сочетаний препаратов рекомендуют сделать выбор эксперты?
– В каждом конкретном случае к этому вопросу следует подходить индивидуально. Если пациент – человек молодого возраста, у которого обнаруживаются симптомы кислотного рефлюкса, но отсутствуют осложнения, ему может быть назначена монотерапия препаратами ИПП, поскольку, согласно современным согласительным документам, они считаются основными кислотосупрессивными препаратами при лечении ГЭРБ. Если речь идет о рефрактерной ГЭРБ, то назначение только ИПП эффективно не у всех пациентов. Приблизительно у 1/3 из них обнаруживаются нарушения моторики, следовательно, необходимо применение прокинетиков – итоприда гидрохлорида, домперидона и др. При наличии щелочного рефлюкса целесообразна несколько иная комбинированная терапия: иногда схемы лечения дополняются короткими курсами сорбентов, урсодезоксихолевой кислотой и др., исходя из индивидуальных особенностей. Если у пациента отмечаются ночные кислотные прорывы, рекомендуется прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в вечернее время.
– Каковы критерии эффективности лечения эндоскопически негативной формы ГЭРБ?
– Как ни парадоксально, но эндоскопически позитивная ГЭРБ с катаральным эзофагитом или другими формами имеет более четкую клиническую динамику. Иными словами, нейтрализация кислоты сопровождается улучшением самочувствия пациента, ему становится гораздо легче. Эндоскопически негативная ГЭРБ часто связана с функциональной диспепсией и психоэмоциональными факторами, что накладывает отпечаток и на клиническую картину, и на результативность терапии. У большинства пациентов удается достичь положительного результата лечения, однако в некоторых случаях приходится искать дополнительные пути воздействия на симптомы заболевания.
– Оправдано ли назначение пробной терапии антацидами в случае хронических фарингитов, ларингитов при подозрении на наличие взаимосвязи их развития с рефлюксом?
– Нет, пробное лечение при подозрении – это неправильная тактика. Необходимо установить диагноз ГЭРБ, что не составляет большого труда при достаточном уровне профессиональных знаний, а затем назначить лечение в соответствии с протоколами, утвержденными Министерством здравоохранения Украины для терапии указанного контингента больных.
– Какими практическими советами, касающимися ведения пациентов с ГЭРБ, Вам как ведущему гастроэнтерологу хотелось бы поделиться с терапевтами, врачами семейной практики, коллегами?
– На первичном этапе оказания медицинской помощи очень важно четко и вовремя определить причину, провоцирующую изжогу (ключевой симптом ГЭРБ), и диагностировать возможные осложнения. Лечение следует начинать с коррекции питания (у ряда пациентов – с ведения пищевого дневника), модификации образа жизни, выполнения диагностического теста с ИПП. Тревожными симптомами при обследовании пациентов считаются длительный анамнез заболевания, потеря массы тела, стабильно сохраняющаяся повышенная температура тела и др. Если имеет место неопределенность и размытость симптоматики, пациента следует направить к врачу-гастроэнтерологу для проведения эндоскопического обследования.
Важно обеспечить дальнейший мониторинг состояния больного, корригировать при необходимости его питание, образ жизни, следить за выполнением назначений врача-гастроэнтеролога. После основного курса лечения должен следовать курс поддерживающей терапии (прерывистый, постоянный, курс выходного дня и т. д.). При хорошем ответе на терапию врач общей практики может постепенно отменять препараты, сокращать объем терапевтических вмешательств.
В случае возникновения осложнений (пищевод Барретта и др.) пациентов направляют к хирургам и эндоскопистам с целью консультации и соответствующего лечения.
– Мы много говорили о коррекции питания, модификации образа жизни. Значит ли это, что врач общей практики, семейной медицины должен выполнять и функции диетолога? И кому может быть рекомендовано ведение пищевого дневника, о котором Вы упомянули?
– Совершенно верно, семейный врач обязан быть подготовлен по вопросам диетологии, чтобы правильно корригировать питание пациента. Что касается ведения пищевого дневника, то оно рекомендуется тем больным, которые не могут определить, после приема какой пищи (вид, способ приготовления) у них возникает изжога. Организм человека может по-разному реагировать на тот или иной продукт. Подробное заполнение пищевого дневника о содержании ежедневного рациона во многих случаях является высокоинформативным для определения причинного фактора. Например, «борщ, приготовленный с томатом, – возникла изжога; борщ, приготовленный без томата, – изжоги нет; жареное – ухудшает самочувствие; запеченные, вареные, приготовленные на пару блюда – подходят». Ведение дневника в течение месяца и дальнейший анализ всех случаев изжоги позволяют понять, что нужно исключить из рациона и какой способ приготовления пищи не использовать.
Кроме того, желательно снизить массу тела, избегать потребления продуктов из дрожжевого теста, питаться часто, но небольшими порциями, не принимать горизонтальное положение и не наклоняться после еды. Соблюдение этих простых рекомендаций помогает предотвратить возникновение изжоги.
Подготовила Эльвира Сабадаш
P. S. Уважаемые читатели, представляем вашему вниманию Гштадское руководство по лечению ГЭРБ, в котором выделено три основных этапа оказания пациентам медицинской помощи: самолечение, первичный (терапевт) и специализированный (врач-гастроэнтеролог).
