21 лютого, 2016
Хронічний панкреатит і аскаридоз: спільні клініко-патогенетичні аспекти, підходи до діагностики та лікування
Л.С. БабінецьТривалий час значення і функції підшлункової залози (ПЗ) були невідомі лікарям. Стародавні греки вважали, що це м’яз, і називали його pancreas («вся з м’яса»). Медицина покладалася на їх авторитетну думку протягом 3 тисячоліть, і лише в XIX ст. вчені нарешті звернули увагу на здатність ПЗ синтезувати в кишечник деякі речовини. Вирішальне значення у вивченні ролі ПЗ мали дослідження видатного фізіолога І.П. Павлова, проведені в 1877-1879 рр.
Ю.В. ДронякРоль ПЗ в організмі надзвичайно велика. Це залоза одночасно виконує ендокринну та екзокринну функції, тобто здійснює внутрішню і зовнішню секрецію. Зовнішньосекреторна діяльність ПЗ полягає у виділенні у дванадцятипалу кишку панкреатичного соку, що містить ферменти (трипсин, ліпазу, мальтазу, лактазу тощо), які беруть участь у процесах травлення, а внутрішньосекреторна діяльність – у продукції гормонів (інсуліну, ліпокаїну та глюкагону). Таким чином, за допомогою інсуліну і глюкагону, які надходять безпосередньо в кров, ПЗ регулює вуглеводний і жировий обмін організму. Розлади з боку цього органа дуже небезпечні і потребують адекватного лікування [6].
Хронічний панкреатит (ХП) – прогресуючий запальний процес ПЗ, який призводить до поступового заміщення паренхіми органа сполучною тканиною, змін у протоковій системі ПЗ з утворенням кіст і конкрементів та розвитку недостатності екзокринної та ендокринної функцій.
Ситуація щодо встановлення діагнозу і лікування ХП багато в чому ускладнюється тим, що це захворювання не має чітко встановлених специфічних причин (за винятком алкоголізму) і тривалий час може перебігати безсимптомно [5, 6].
Основні форми ХП – алкогольний та біліарний (жовчний) ХП – частіше реєструються у розвинених країнах із надмірним вживанням алкоголю, білка і жиру. Зловживання алкоголем є причиною 40-95% випадків панкреатиту (переважно у чоловіків). Визначити його етіологію досить тяжко. При опитуванні хворі, як правило, оцінюють частоту вживання алкоголю як «не більше, ніж інші», однак ці дози значно перевищують рекомендовані сучасними медичними постулатами. ПЗ чутливіша до алкоголю, ніж печінка (токсичні дози для печінки на третину більші таких для ПЗ). Клінічні симптоми з’являються у жінок через 10-12, а у чоловіків – через 17-18 років від початку систематичного зловживання алкоголем. Можливе утворення осередків некрозу ПЗ та каменів у протоках залози [5]. Крім того, алкоголь викликає спазм сфінктера Одді, тим самим перешкоджаючи нормальному відтоку панкреатичного соку (він згущується, затримується в протоках ПЗ, викликає прогресуюче збільшення тиску в них та набряк).
Порушення з боку біліарної (жовчовивідної) системи призводять до ХП у 25-40% випадків, в основному у жінок. Біліарний ХП пов’язаний із жовчнокам’яною хворобою. Часті рецидиви біліарного ХП зазвичай зумовлені міграцією дрібних і дуже дрібних конкрементів. Особливо тяжкі і тривалі загострення ХП спостерігаються після проведення терапії жовчогінними препаратами. 10% загострень спричиняють інші захворювання, здатні викликати запалення ПЗ (гастродуоденіт, виразкова хвороба); прийом деяких препаратів (парацетамол, антибіотики, сульфаніламіди і т. ін.), порушення обміну речовин, судинні розлади та паразитарні інвазії. Під дією цих факторів порушується виділення протеолітичних ферментів ПЗ: замість того, щоб перетравлювати їжу, вони діють на тканини органу, призводячи до виникнення запального процесу [16].
ХП, як правило, є наслідком гострого панкреатиту (ГП). Показано, що ГП трансформується у хронічну форму після першого епізоду у 10% хворих. У 20% осіб після нападу ГП спостерігається тривалий латентний період (від 1 до 20 років). Нарешті, у 70% пацієнтів ХП розвивається лише після кількох загострень ГП [5].
Однак у багатьох хворих (за П. Малле-Гі, у 60%) ГП залишається нерозпізнаним у зв’язку з тим, що може маскуватися під інші захворювання – харчову інтоксикацію, жовчнокам’яну хворобу, холецистит, апендицит тощо. На фоні прогресування фіброзу ПЗ спочатку порушується її зовнішньосекреторна функція, а згодом і інкреторна; протягом короткого часу виникають збільшення ПЗ та ущільнення її тканини. На поверхні органа наявні зміни, які свідчать про перенесені гострі напади, – бляшки стеатонекрозів, крововиливи, рубці. На більш пізніх етапах ПЗ нерівномірно збільшена, щільна, вкрита рубцями з кістами, заповненими прозорою чи жовтуватою рідиною; нерідко вона спаюється із суміжними тканинами та органами.
На заключній стадії хвороби ПЗ зморщена, зменшена в об’ємі, її щільність наближається до консистенції хряща. Досить часто виявляються осередки кальцифікації (у вигляді дифузних уражень, внутрішньочасточкових та внутрішньопротокових кальцифікатів) [5, 6].
У перебігу ХП можна виділити 2 етапи. I етап (тривалість, як правило, <10 років) характеризується чергуванням загострень (супроводжуються інтенсивним больовим синдромом, диспепсія не характерна) і ремісій; на II етапі (>10 років) вираженість больового синдрому зменшується, з’являється диспепсичний синдром, пов’язаний із зовнішньосекреторною недостатністю (ЗСН) ПЗ [15].
Синдром ЗСН ПЗ зумовлений зменшенням маси функціонуючої паренхіми в результаті її атрофії/фіброзу та ускладненням відтоку панкреатичного секрету у дванадцятипалу кишку внаслідок обструкції вивідних протоків ПЗ (конкрементом, густим і в’язким секретом, гельмінтами, особливо аскаридами, ін.), призводить до порушень процесу травлення [5].
Як підкреслюють деякі автори, паразитарні хвороби часто є останньою ланкою ланцюга диференційно-діагностичного мислення лікаря; недооцінюється також значення аскаридозу [10].
Основною проблемою сучасної паразитології є несвоєчасна та недосконала діагностика гельмінтозів. Актуальність аскаридозу в Україні та світі зумовлена надзвичайною поширеністю гельмінтозів та значними негативними наслідками для здоров’я населення. Високі показники захворюваності на аскаридоз в нашій країні пояснюються відсутністю державної програми профілактики та дегельмінтизації населення і тварин; збільшенням кількості домашніх улюбленців; забрудненням навколишнього середовища стічними водами, в яких містяться яйця глистів та їх цисти; дефіцитом освітніх програм щодо необхідності дотримання належного рівня гігієни та технологічних процесів приготування їжі; міграцією населення та туризмом (поява екзотичних гельмінтозів після мандрівок за кордон); вкрай низькою інформативністю методів діагностики гельмінтозів; несвоєчасним та неадекватним лікуванням [1, 9].
У процесі еволюції аскариди дуже добре пристосувалися до існування в організмі людини і реалізують мінімальний негативний системний вплив. Навіть тривале паразитування в організмі людини аскариди людської (Ascaris lumbricoides) часто не супроводжується вираженою клінічною симптоматикою [2].
Паразит, потрапляючи на стадії яйця, личинки або цисти в організм людини (хазяїна), починає активно розвиватися. Він мігрує у кровоносному чи лімфатичному руслі, на деякий період затримуючись у тих або інших органах/тканинах. Наприклад, личинки аскариди активно проникають у слизову та підслизову оболонки тонкої кишки, а також у венозний кровотік (у т. ч. в нижню порожнисту вену), можуть переміщатися в праві відділи серця, капіляри бронхіол і просвіт останніх, а звідти по дихальних шляхах – у порожнину рота і проковтуються зі слиною. Подальший розвиток паразита відбувається в просвіті тонкого кишечнику. Під час міграції личинки повторно линяють, в результаті вивільнюються продукти обміну, що мають антигенні властивості.
Паразитуючи в тонкому кишечнику, аскарида поглинає цінні нутрієнти – необхідні для підтримки нормальної життєдіяльності людини білки, жири, вуглеводи, мікроелементи. Недостатність вітамінів і мікроелементів супроводжується втратою сил. При тривалому дефіциті біологічно активних речовин в організмі можуть спостерігатися незворотні зміни. Продукти життєдіяльності аскариди здатні реалізувати потужний алергічний та токсичний вплив, при цьому змінюється мікрофлора кишечнику хазяїна, знижуються її антагоністичні властивості щодо збудників кишкових інфекцій [12, 13]. Спостерігаються механічні ушкодження слизової оболонки кишечнику, що впливають на механо- і хеморецептори, звідки імпульси йдуть у центральну нервову систему, гіпофіз та інші органи. При хронічному перебігу аскаридозу реєструється імунна дисфункція (еволюційно будь-якому паразиту вигідно пригнічувати імунну систему організму, що дозволяє йому безперешкодно виживати і розмножуватися).
До наслідків патологічного впливу паразитів на організм відносять хронічну інтоксикацію, імунні дисфункції, алергізацію організму, диспепсичні розлади, легеневий синдром, лімфаденопатію, міалгію та залізодефіцитну анемію. За даними А.І. Пальцева [3], вегетосудинна дистонія спостерігається у 78% пацієнтів, при цьому особливості її розвитку залежать від інтенсивності, а особливо – тривалості інвазії. При тривалому аскаридозі за відсутності лікування у печінці і ПЗ формуються вогнища запалення, можуть виникати кишкова непрохідність, апендицит, перфорація кишечнику, перитоніт та ін. (Єршова І.Б., 2003).
Клінічна картина аскаридозу ПЗ характеризується симптокомплексом ГП та ХП (абдомінальний больовий синдром, жовчна чи панкреатична гіпертензія, диспепсичні явища та прояви екзокринної недостатності) [3].
Ознаки, типові для наявності аскарид, маскуються під такими характерними для багатьох захворювань проявами, як хронічна втома, зміна апетиту (частіше його погіршення), нервозність, порушення моторики шлунково-кишкового тракту (нудота, інколи блювання, закрепи/проноси, метеоризм), слинотеча, анемія та інші зміни крові (підвищення швидкості осідання еритроцитів, еозинофілія), біль у різних групах м’язів та суглобах, головний біль, безпричинне періодичне підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (37-38 °С), безсоння та інші розлади сну, гіповітаміноз, патологічні зміни шкіри, алергічні реакції, часті захворювання дихальної системи (інколи – розвиток бронхіальної астми), бруксизм, або скрегіт зубами під час сну [3, 4].
Ураження аскаридами ПЗ часто реалізується у вигляді ХП, що зумовлено повторною інвазією паразитів та алергічними чинниками. В останньому випадку ХП персистує і рецидивує навіть після лікування аскаридозу [14]. Слід ураховувати, що, крім клінічних проявів з боку жовчних шляхів (жовтяниця, холангіт) і ПЗ, як правило, мають місце розлади, спричинені ураженням тонкого кишечнику, органів дихання; алергічна симптоматика; скарги, зумовлені частковою (рідше повною) кишковою непрохідністю внаслідок скупчення аскарид [13].
Уся вищенаведена інформація свідчить про актуальність обов’язкового врахування у якості етіологічного чинника ХП аскаридозу. Дуже важливо вчасно діагностувати аскаридоз у будь-якого хворого, особливо у пацієнтів із таким тяжким захворюванням, як ХП.
Для ранньої (міграційної) фази аскаридозу характерні лейкоцитоз (при масивній інвазії – гіперлейкоцитоз), еозинофілія (в окремих випадках до 30-40%). Еозинофілію виявляють і в пізній (кишковій) фазі, вона помірно виражена (до 10-12%). Іноді зберігається незначний лейкоцитоз, спостерігається анемія (інколи виражена).
Серед серологічних методів, які може застосувати лікар, актуальними є реакція преципітації на живих личинках аскарид (метод Є.С. Лєйкіна), реакція непрямої гемаглютинації, латекс-аглютинації, реакції прискорення осідання еритроцитів. Перспективними вважалися методики, що базуються на виявленні летких жирних кислот у слині та сечі. Однак попри дуже важливе наукове значення (вивчення імунітету, епідеміології, патогенезу) у широку практику первинної медицини серологічні методи не увійшли.
Використовуються також методи специфічної діагностики. Під час міграційної фази личинки можуть бути виявлені у мокротинні, однак їх кількість відносно невелика (більшість гине під час міграції), а присутність непостійна. З огляду на це при підозрі на наявність у хворого міграційної фази аскаридозу свіже мокротиння необхідно досліджувати неодноразово, а аналіз виконувати дуже уважно. У пізній (кишковій) фазі у калі виявляють яйця аскарид, іноді й самі аскариди (незрілі або статевозрілі). При цьому використовують метод товстого мазка за Като або метод збагачення (Фюлеборна, Калантарян та ін.). Можна також виявити великі (60ґ50 мкм) коричневі тришарові яйця. У тих випадках, коли яйця запліднені, їх поверхня стає шорсткою за рахунок мукополісахаридів.
Результат копрограми може бути негативним, якщо в кишечнику паразитують лише самці; гельмінти, що ще не досягли статевої зрілості, або старі особини, які не продукують яєць. Чіткий аналіз показників копрограми на наявність ознак ЗСН ПЗ (креаторея, амілорея, стеаторея, залишки неперетравленої їжі), супутнього ентероколіту та дисбіозу товстої кишки є сигналом для сімейного лікаря щодо діагностики аскаридозу. Своєчасне виявлення інвазії дозволить зробити лікування ХП більш точним, етіологічно спрямованим і покращити результативність реабілітаційних заходів.
Певну інформацію надають додаткові методи обстеження. Важливе значення може мати рентгенографія у міграційній фазі аскаридозу. Зіставлення рентгенограм, виконаних з інтервалом у кілька днів, дозволяє зафіксувати міграцію личинок, що в поєднанні з еозинофілією крові є досить серйозним аргументом на користь аскаридозу. У пізній (кишковій) фазі рентгеноскопія травного тракту з контрастуванням (барієм) дає можливість виявити аскарид у просвіті тонкого кишечнику у вигляді характерного смугоподібного просвітлення з чіткими контурами і загостреними кінцями.
Для підтвердження ролі аскаридозу у виникненні необхідне проведення сонографії (на первинній або вторинній ланках надання медичної допомоги) та/або ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (у вузькоспеціалізованих клініках). На сонограмі паразити візуалізуються в холедоху і/або жовчному міхурі як довгі вузькі ехогенні тіла, що не дають акустичної тіні, з поздовжнім просвітом усередині. Іноді визначається безліч паралельно розташованих паразитів у розширеній загальній жовчній та/або панкреатичній протоці. У холедоху аскариди візуалізуються у 86-91% пацієнтів із біліарним аскаридозом й у 50% осіб із проявами панкреатиту [14].
У разі виявлення аскаридозу у пацієнтів з ХП до комплексної терапії необхідно додати профільні заходи щодо лікування і профілактики. До методів неспецифічної профілактики належать ретельне дотримання правил особистої гігієни; покращення екологічної ситуації за рахунок підвищення якості очищення та дезінфекції стічних вод; освітні заходи, спрямовані на популяризацію гігієнічної культури серед населення, в тому числі серед медиків. Неспецифічна профілактика найбільшою мірою показана особам з групи ризику – дітям і дорослим, які контактують із тваринами і хворими людьми.
Специфічна профілактика базується на превентивному застосуванні антигельмінтних препаратів у пацієнтів, які належать до групи ризику. Ці засоби повинні мати не тільки виражену активність щодо якомога більш широкого спектра статевозрілих гельмінтів, їх яєць, личинок і цист, але й високий профіль безпеки, особливо у дітей. Ретельного підбору антипаразитарного препарату потребують пацієнти з ХП [8].
При лікуванні аскаридозу слід пам’ятати про важливість проведення трьох етапів: підготовчого, протипаразитарного та відновного. Це пов’язано з тим, що загибель паразита супроводжується викидом у кров великої кількості продуктів розпаду з алергізуючими і токсичними властивостями [3]. Необхідно враховувати, що ерадикація гельмінтів і паразитів усуває імуносупресію та активізує імунну систему, що надзвичайно важливо при проведенні вакцинації для формування якісного поствакцинального імунітету.
В арсеналі сучасного лікаря наявні ефективні антигельмінтні засоби, зокрема альбендазол, для якого характерний широкий спектр антигельмінтної активності. Препарат діє на кишкові та тканинні форми нематод, цестод, трематод і найпростіших на всіх стадіях їх життєдіяльності [8].
Для запобігання розвитку явищ, пов’язаних із масивним розпадом аскарид на тлі проведення антигельмінтної терапії, на кожному з трьох етапів використовується стратегія формування т. зв. антигістамінно-ентеросорбентної подушки. Одночасно зі специфічним лікуванням хворому призначають вживання великої кількості рідини і дієту, яка включає пектиновмісні продукти, що мають ентеросорбентні властивості (рисовий відвар, морквяно-яблучна суміш, чорничний кисіль та ін.). Обмежується вміст у раціоні цукру, м’ясних бульйонів, гострих і солоних страв. При виявленні дисбактеріозу кишечнику здійснюється відповідна корекція [8, 11].
У разі своєчасної якісної діагностики та лікування аскаридозу з урахуванням індивідуальних особливостей паціента і правильного дозування препаратів можна досягти високої клінічної ефективності. Вирішення проблеми аскаридозу як фонової патології при ХП дозволить оптимізувати його клінічний останнього, а також покращити якість життя пацієнтів із коморбідністю.
Список літератури знаходиться в редакції.