21 лютого, 2016
Новости Европейской гастронедели
24-28 октября 2015 г. в Барселоне (Испания) традиционно состоялась Европейская гастронеделя (UEG Week), организатором которой стала Объединенная европейская гастроэнтерологическая федерация (UEGF). В рамках многочисленных параллельных сессий и симпозиумов выступили ведущие ученые Европы и мира, обсуждались проблемы патологии всех отделов пищеварительной системы, достижения и дальнейшие направления развития диагностической и лечебной эндоскопии органов пищеварения. В этой публикации будут затронуты только некоторые из услышанных докладов ведущих специалистов.
Воспалительные заболевания кишечника
Ведение больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) остается одной из наиболее актуальных и сложных задач в современной гастроэнтерологии. Подтверждением этому служит то огромное внимание, которое было уделено на Европейской гастронеделе проблеме ВЗК. Около 10 симпозиумов, посвященных различным аспектам этой проблемы, состоялись в рамках мероприятия. Несмотря на значительные успехи, достигнутые на протяжении последних десятилетий с приходом биологической терапии в лечении ВЗК, целый ряд задач остается нерешенным или решенным не в полной мере.
Профессор Б. Дигнас (Германия) в своем докладе отметил, что целью современной терапии ВЗК является не только снижение выраженности симптомов заболевания, но и достижение, а также последующее поддержание полной клинической и эндоскопической ремиссии, сопровождающееся полным заживлением слизистой. В аспекте поддержания ремиссии пока не существует четких алгоритмов, которые бы регламентировали, какие препараты, в какой дозе и как длительно должны использоваться для контроля ремиссии. Остается актуальным положение консенсуса по лечению язвенного колита и болезни Крона 2012 г., в котором говорится, что поддерживающая терапия 5-АСА должна быть длительной или постоянной, в том числе у больных со стойкой и длительной ремиссией, поскольку такая терапия предотвращает развитие колоректального рака.
В рамках сателлитного симпозиума компании «Такеда» профессор Б. Станборн отметил, что препараты биологической терапии из группы антагонистов фактора некроза опухоли у части больных при длительном применении теряют свою эффективность в связи с выработкой антител, поэтому актуальной остается задача разработки и внедрения новых препаратов биологической терапии в стандарты лечения больных ВЗК. Одним из новых препаратов биологической терапии, недавно получивших одобрение FDA и EMA в лечении язвенного колита и болезни Крона, является препарат Энтивио, действующее вещество которого известно под названием ведолизумаб. Ведолизумаб является гуманизированным моноклональным антителом, антагонистом интегриновых рецепторов, который селективно блокирует интегрин α4β7. Интегрин α4β7 представляет собой поверхностно-клеточный гликопротеин, который экспрессирует на поверхности Т- и В-лимфоцитов, взаимодействует с молекулами клеточной адгезии слизистой толстой кишки (MAdCAM-1) и приводит к миграции лимфоцитов через эндотелий сосудистой стенки в зону воспаления слизистой кишечника. Компания «Такеда» планирует регистрацию ведолизумаба в Украине для лечения среднетяжелых и тяжелых, а также стероидзависимых и стероидрезистентных форм ВЗК.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) уже второе десятилетие является одной из топовых в гастроэнтерологии. Несколько симпозиумов на гастронеделе было посвящено проблеме лечения ГЭРБ, оптимизации лечения ее осложнений, в частности пищевода Барретта.
Профессор Д. Армстронг представил некоторые ключевые обобщенные положения, касающиеся ведения больных с ГЭРБ, которые изложены Всемирной гастроэнтерологической ассоциацией (ВГА) в новом консенсусе 2015 г. С учетом различного экономического развития стран и регионов ВГА рекомендует следующий каскад в стратегии ведения пациентов с ГЭРБ.
Странам с низким уровнем дохода рекомендуется:
• модификация образа жизни, оптимизация диеты, снижение веса;
• использование локально доступных, симптоматически эффективных безрецептурных лекарственных средств, в случае если они безопасны и дешевле в сравнении с рецептурными препаратами;
• использование максимально эффективной, доступной в регионе кислотосупрессивной терапии;
• Step up-терапия: антациды-альгинаты, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы (ИПП) однократно, ИПП 2 р/сут (с учетом доступности);
• приостановка терапии через 8 недель для оценки эффективности (ответа на лечение);
• при необходимости продление терапии с использованием минимально эффективных доз препаратов в прерывистом режиме или по требованию;
• продолжительная терапия у пациентов с частыми симптомами рефлюкса, стриктурами, пищеводом Барретта;
• использование стратегии «исследуй и лечи» в отношении инфекции Helicobacter pylori (Нр) у пациентов, нуждающихся в длительной кислотосупрессивной терапии.
Странам со средним и высоким уровнем дохода рекомендуется:
• продолжение терапии ИПП до 8-12 недель с последующей оценкой и:
– при неэффективности: ИПП 2 р/сут;
– использование ИПП с модифицированным высвобождением действующего вещества MR-PPI (более 14 ч кислотосупрессии, если доступны);
– переход на MR-PPI или обычные ИПП 2 р/сут в течение 8-12 недель в случае отсутствия или неполного ответа на первичную терапию;
• приостановка терапии для анализа симптоматики и переоценки эффективности лечения;
• при необходимости продление терапии с использованием минимально эффективных доз препаратов в прерывистом режиме или по требованию;
• модификация образа жизни, оптимизация диеты, снижение веса;
• продолжительная терапия у пациентов с частыми симптомами рефлюкса, стриктурами, пищеводом Барретта;
• использование стратегии «исследуй и лечи» в отношении Нр-инфекции у пациентов, нуждающихся в длительной кислотосупрессивной терапии;
• использование лапароскопической антирефлюксной терапии для пациентов: со структурными изменениями пищевода (хиатальная пищеводная грыжа, стриктуры); высокообъемным рефлюксом (регургитация, аспирация), продолжающимися ночными симптомами, несмотря на 2-кратный прием ИПП.
По мнению профессора Д. Армстронга, рекомендации по ведению ГЭРБ должны быть следующими. Поскольку разные страны имеют значительные отличия между распространением и частотой первичной диагностики ГЭРБ, симптоматическими проявлениями заболевания и инфицированностью Нр, в различных регионах рекомендованы разные стратегии ведения больных с ГЭРБ. Так, в регионах с высокой Нр-инфицированностью оптимальной и более экономичной является стратегия «исследуй и лечи» (test and treat), тогда как в регионах с низкой Нр-инфицированностью преимущество над test and treat имеет стратегия эмпирического назначения кислотосупрессивной терапии.
В своем докладе профессор Khean Lee Goh (Малайзия) отметил высокое значение препаратов ИПП в лечении кислотозависимых заболеваний и представил анализ эффективности различных поколений ИПП. В частности, была отмечена высокая эффективность ИПП в отношении кислотосупрессии, доступности и эффективности в лечении ГЭРБ. Тем не менее есть пациенты, которые не отвечают на использование стандартных ИПП, что требует усовершенствования свойств этого класса препаратов, поиска новых, более мощных блокаторов секреции соляной кислоты. В качестве одного из успехов современной антисекреторной терапии Khean Lee Goh отметил разработку и внедрение в клиническую практику ИПП с модифицированным высвобождением действующего вещества, в частности декслансопразол. В сравнении с любыми другими используемыми в настоящее время ИПП декслансопразол обладает рядом преимуществ – препарат является мономером лансопразола и содержит две формы: с быстрым и замедленным высвобождением действующего вещества, что обеспечивает более длительный кислотосупрессивный эффект. Положительная оценка формы ИПП с модифицированным освобождением действующего вещества (MR-PPI) также дана в глобальном консенсусе 2015 г. по ГЭРБ.
Профессор Carmelo Scarpignato (Италия) отметил, что остается значительная группа пациентов с кислотозависимыми заболеваниями, не отвечающих на терапию ИПП. В своем докладе он представил направления изучения эффективности новых препаратов для кислотосупрессии, на которые возложены надежды в отношении преодоления недостаточной эффективности предыдущих групп антисекреторных препаратов. Значительный успех достигнут в исследовании препарата вонопразан, который принадлежит к группе калийконкурентных блокаторов кислотопродукции (Р-САВs). Рандомизированные клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность и безопасность препарата вонопразан в лечении больных с ГЭРБ. В заключение докладчик отметил, что вонопразан является первым Р-САВs, который в клинических исследованиях (Hunt, Scarpignato, Clin Transl Gastroenterol, 2015) продемонстрировал более высокую эффективность в достижении кислотосупрессии в сравнении с ИПП у пациентов с тяжелыми формами эзофагита, а также более высокий уровень эрадикации при использовании в схемах антихеликобактерной терапии.
Целиакия
Свой доклад профессор Ilma Rita Korponay-Szabo (Венгрия) посвятила проблемным вопросам диагностики целиакии. Целиакия – HLA-DQ2/8-зависимая патология, при которой выявляются специфические антитела к трансглутаминазе 2 (TG2). Для этого заболевания характерны дефицит нутриентов, аутоиммунизация к собственным белкам, повышение риска малигнизации.
На сегодняшний день к методам определения антител предъявляется ряд требований, а именно: определение антигена с хорошей экспозицией соответствующих эпитопов; исследования должны проводиться в соответствии со стандартами Надлежащей лабораторной практики (GLР) (особенно важным является хорошее качество воды и постоянная температура). Высокий уровень антител к трансглутаминазе IgА указывает на тяжелое поражение ворсинок тонкой кишки. Для постановки диагноза целиакии должен использоваться следующий алгоритм: при наличии симптомов/признаков целиакии или повышенного риска развития заболевания необходимо проведение теста на антитела к трансглутаминазе. В случае положительного результата необходимо провести биопсию и определение анти-TG2 (или ЕMA), затем процедуру подтверждения диагноза, установить окончательный диагноз и начать лечение безглютеновой диетой. Среди наиболее распространенных ошибок в постановке диагноза встречаются преаналитические ошибки, неправильный выбор диагностических тестов, коммуникативные ошибки, ошибки в интерпретации результатов, ошибки в выборе биопсии и интерпретации результатов, несоблюдение диагностических рекомендаций. Согласно клиническим рекомендациям ESPGHAN‑2012 диагноз целиакии выставляется на основе комплексной оценки симптомов, определения антител, HLA и энтеропатии.
Кроме целиакии существует множество других причин развития атрофии тонкой кишки, которые можно разделить:
– на физические/индуцированные приемом препаратов (мезентериальная ишемия, развивающаяся при оперативных вмешательствах на поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке, облучение, прием цитотоксических и противоопухолевых препаратов, азатиоприн, пептические дуодениты (синдром Золлингера-Эллисона), энтеропатия, вызванная приемом олмесартана);
– инфекционные (синдром избыточного бактериального роста, лямблиоз, ротавирусные инфекции, ВИЧ-энтеропатия, болезнь Уиппла, тропическая спру);
– иммунные (энтеропатия, индуцированная белком коровьего молока, редко других продуктов, эозинофильный гастроэнтерит, аутоиммунная энтеропатия, реакция «трансплантат против хозяина», RAG‑2 мутации (синдром Omenn) или другие первичные иммунодефицитные состояния, IPEX-синдром);
– наследственные причины в энтероцитах (тафтинговая энтеропатия, тафтинговая энтеропатия + кератиты и атрезия хоан, болезнь микроворсинок, трихогепатоэнтерический синдром, врожденная хлоридная диарея).
При отрицательных результатах анти-TG2, ЕMA необходимо исключить другие возможные причины и провести генотипирование. Также важно пересмотреть образцы гистологии в случае, когда результат противоречит данным определения антител и обследовать семью пациента с целиакией.
Докладчик представила опубликованный в этом году проспективный анализ в когорте взрослых пациентов с предтестовой вероятностью целиакии. Требования к выбору варианта диагностической биопсии представлены в таблице.
О скрининге целиакии, преимуществах и недостатках проведения масштабного серологического обследования и диагностике заболевания без проведения эндоскопии шла речь в докладе Kalle Kurppa (Финляндия). Докладчик напомнила, что для целиакии характерным является многогранность проявлений: это эпилепсия, алопеция, стоматиты, дефекты зубной эмали, поражения печени, артриты, нейропатии, различные кожные заболевания, малигнизация, задержка полового развития, остеопороз, бесплодие.
За последние десятилетия произошли значительные изменения в отношении диагностических подходов для установления диагноза целиакии – во многих странах проводится скрининг для выявления таких больных. Докладчик представила данные исследования эффективности безглютеновой диеты у пациентов без симптомов по сравнению с пациентами с классической целиакией, целиакией с экстраинтестинальными проявлениями и обнаруженными случаями целиакии. В исследование были отобраны 3031 родственник пациентов с целиакией, у 148 были выявлены антитела к целиакии, 40 человек были рандомизированы и разделены на две группы (диета с глютеном и безглютеновая диета). На безглютеновой диете титр антител снизился и был отрицательным через 1 и 2 года. После окончания исследования 92% участников сообщили, что строго придерживались безглютеновой диеты, у 8% наблюдались диетические погрешности; 85% были готовы продолжать соблюдать безглютеновую диету в будущем, остальные не определились. Диету сочли «легкой» 5%, «достаточно легкой» – 67% и «сложной» – 13%. При этом 15% пациентов не смогли ответить на этот вопрос; 58% оценили проведение серологического скрининга для себя «положительно» или «очень положительно», никто не оценивал проведение скрининга как отрицательный момент.
В заключение были сделаны выводы об оправданности проведения скрининга в группах риска по целиакии; диагностика и лечение заболевания должны больше основываться на результатах серологических исследований. Для оценки отдаленных результатов скрининга необходимы дальнейшие исследования. На сегодняшний день, к сожалению, остаются не до конца выясненными преимущества популяционного скрининга.
Доклад профессора Аlfonso Rodriguez Herrea (Испания) был посвящен результатам проведенного исследования пептидов глютена в моче, которые дают возможность выявить диетические погрешности и их взаимосвязь с повреждением слизистой оболочки кишечника. Докладчик коснулся вопроса комплайенса пациентов с целиакией. Так, 32,6-55,4% пациентов признают, что осознанно нарушают диету, у 36-55% пациентов отсутствует гистологическая ремиссия на безглютеновой диете, хотя они не признают нарушений в питании. Несоблюдение комплайенса может привести к развитию у пациента стойких симптомов, отсутствию исцеления слизистой оболочки кишечника, долгосрочному риску развития осложнений (дефициту нутриентов, низкой минеральной плотности костной ткани), в том числе тесной взаимосвязи с аутоиммунными состояниями, а также к повышению риска развития лимфом в 4 раза.
Определение глютена в моче может стать легким неинвазивным методом для обнаружения употребления глютена (диетических погрешностей) и способствовать улучшению диагностики рефрактерной целиакии. Целью проведенного исследования была разработка метода для выявления употребления глютена и ранней диагностики. В моче определялись иммуногенные пептиды глютена – фрагменты белков глютена, устойчивые к перевариванию в ЖКТ, которые участвуют в большинстве иммунотоксических реакций при целиакии. Инициальное исследование было проведено на здоровых добровольцах, у которых пептиды глютена выявлялись в моче при употреблении в пищу глютена и не были выявлены на безглютеновой диете. Данный метод может быть полезен в начале заболевания, чтобы избежать ложноотрицательных результатов перед выполнением биопсии; после начала безглютеновой диеты – для контроля правильности выполнения диетических рекомендаций пациентом и обеспечения полного разрешения поражений слизистой оболочки кишечника. С помощью этого метода можно четко разграничить рефрактерную целиакию и случайное или преднамеренное несоблюдение комплайенса пациентом.
Профессор Francesco Valitutti (Италия) сообщил результаты исследования содержания микотоксинов в грудном молоке матерей с целиакией. Это первое исследование оценки воздействия микотоксинов, а именно афлатоксина М1 (AFM1) на биологические образцы у пациентов с целиакией. Наличие AFM1 в грудном молоке является биомаркером воздействия на детей и кормящих женщин. Были сделаны выводы о необходимости более высокого уровня безопасности для продуктов питания с целью уменьшения риска воздействия микотоксинов при грудном вскармливании.
Функциональная диспепсия. С чего начинать?
В своем докладе Jan Tack (Бельгия) напомнил, что на сегодняшний день для постановки диагноза функциональной диспепсии (ФД) используются Римские критерии III, требующие исключения органической патологии как причины появления диспепсических симптомов. При проведении верхней эндоскопии у 51% пациентов не выявляют патологических изменений. Диспепсия остается заболеванием, требующим значительных экономических затрат системы здравоохранения. Так, 15-20% популяции западных стран с диспепсическими симптомами консультируется врачом, поэтому диспепсия представляет собой важную клиническую проблему, характеризующуюся ухудшением качества жизни пациентов и требующую значительных расходов системы здравоохранения. Не существует общедоступных методов лечения, для которых функциональная диспепсия является зарегистрированным показанием.
В докладе поднимался вопрос роли Нр в развитии функциональной диспепсии. Согласно консенсусу по ведению пациентов с диспепсией (Kyoto Consensus, 2014) в случае наличия Нр у пациентов с ФД диспепсические симптомы могут быть отнесены к Нр-ассоциированным гастритам, если успешно проведенная эрадикация Нр приводит к устойчивой ремиссии у пациента. В случае Нр(+) диспепсии при отсутствии изменений по данным верхней эндоскопии назначается эрадикационная терапия. При наличии устойчивого ответа (отсутствие симптомов через 6-12 мес после эрадикации) диспепсию следует расценивать как Нр-ассоциированную. При возобновлении симптомов или отсутствии ответа (недостаточном ответе) на эрадикационную терапию устанавливается диагноз ФД.
По словам докладчика, ФД часто сочетается с другими заболеваниями органов пищеварения – распространенность «чистой» диспепсии в популяции составляет только 11%, тогда как наличие ФД и синдрома раздраженного кишечника составляет 17%, ФД+ГЭРБ – 37%, ФД + другие гастроинтестинальные заболевания – 12%, ФД + другие серьезные диагнозы – 5%.
В заключение Jan Tack выделил наиболее проблемные моменты при ФД. Это высокая распространенность патологии и экономические затраты, гетерогенность и отсутствие специфических симптомов, частое сочетание постпрандиального дистресс-синдрома (ППДС) и эпигастрального болевого синдрома и сочетание с другими заболеваниями, непонятные патофизиологические механизмы, психосоциальная коморбидность, отсутствие эффективной этиотропной терапии.
Доклад Mario Dinis-Ribeiro (Португалия) и Peter Bauerfeind (Швейцария) был посвящен вопросу эндоскопии при ФД. На сегодняшний день в клинических рекомендациях по ведению пациентов с диспепсией, рекомендованных в разных странах мира, определены подходы к проведению эндоскопического исследования при наличии диспепсических симптомов у пациента, а также подходы к назначению эмпирической терапии – стратегии test and treat и ИПП-терапии. Так, в рекомендациях ACG 2005 и AGA 2005 (США), NICE 2004 (Великобритания), SIGN 2003 (Шотландия) эндоскопию следует проводить пациентам старше 55 лет при наличии «тревожных симптомов» (в любом возрасте) или при неэффективности эмпирической терапии ИПП. В рекомендациях Сan Dys 2005 (Канада) используется тот же подход, но возраст пациента составляет >50 лет. Рекомендации Азиатско-Тихоокеанской согласительной группы (2003) определяют возраст пациента для проведения эндоскопии в зависимости от региональных особенностей риска развития рака желудка (35-55 лет).
Согласно рекомендациям ACG 2005 и AGA 2005 (США) подход test and treat используется в случае, если распространенность Нр >10% населения. Эмпирическая терапия ИПП используется при отрицательном тесте на Нр, а также в случае невозможности проведения эрадикации. По рекомендациям NICE 2004, метод test and treat используется по желанию пациента, а согласно SIGN 2003, test and treat является терапией первой линии, эмпирическая терапия ИПП – второй линии. По рекомендациям Сan Dys 2005, test and treat считается терапией первой линии при эпигастральной боли, использование ИПП – терапией первой линии при изжоге. Согласно рекомендациям Азиатско-Тихоокеанской согласительной группы (2003) test and treat используется при недостаточной эффективности эмпирической терапии ИПП, являющейся терапией первой линии.
Много внимания было уделено вопросам взаимосвязи диспепсии и рака желудка. Приводились данные систематического обзора и метаанализа по диагностическому значению симптомов рака пищевода и желудка в первичной медицинской помощи. Чувствительность и специфичность оценки возникновения гастроэзофагеального рака при диспепсии: чувствительность 0,42 (95% ДИ 0,29-0,56), специфичность 0,48 (95% ДИ 0,31-0,65), отношение достоверности (LRA) 0,79 (95% ДИ 0,55-1,15), диагностическое отношение шансов 0,65 (95% ДИ 0,32-1,33); дисфагия: LR+: 4,32 (95% ДИ 2,46-7,58), анемия: LR+: 4,32 (95% ДИ 2,46-7,08), снижение массы тела: LR+: 5,46 (95% ДИ 3,47-8,6) (Astin et al., 2015).
Проведение верхней эндоскопии, по мнению докладчика, позволит выявить предраковые состояния желудка и отобрать пациентов для динамического наблюдения.
В конце своего выступления Mario Dinis-Ribeiro и Peter Bauerfeind сделали выводы о том, что у большинства пациентов с симптомами диспепсии будет поставлен диагноз ФД, при этом диспепсические симптомы (кроме симптомов тревоги) не исключают злокачественные поражения, стратегия test and treat и эмпирическая терапия ИПП могут быть терапией первой линии у пациентов молодого возраста; проведение верхней эндоскопии может выявить пациентов группы риска по развитию рака верхних отделов ЖКТ и успокоить тревожащихся пациентов.
В выступлении Рeter Malfertheiner (Германия) и Jane Moller Hansen (Дания) поднимался вопрос о Нр и диспепсии: нужно ли проводить тестирование на Нр всем пациентам, или тестирование должно проводиться только в отдельных случаях? Докладчик напомнил, что на сегодняшний день, по рекомендациям Маастрихтского консенсуса, стратегия test and treat используется у пациентов моложе 45 лет при отсутствии тревожных симптомов (возраст может быть <45 лет в зависимости от региональных особенностей по развитию злокачественных новообразований желудка). Стратегия test and treat является доказательной для пациентов с неисследованной диспепсией в возрасте <55 лет и при отсутствии симптомов тревоги. В Маастрихте (2015) было предложено уменьшить возраст пациентов до 50 лет.
В разных странах мира, согласно принятым клиническим рекомендациям, существуют свои особенности подхода к использованию стратегии test and treat. Так, по Азиатско-Тихоокеанским рекомендациям (2009), данная стратегия рекомендуется к использованию, в рекомендациях, принятых в Японии (2010), а также в Германии test and treat не рекомендуется, в Италии она может использоваться у пациентов с неисследованной диспепсией в возрасте не старше 50 лет и при отсутствии тревожных симптомов.
Стратегия test and treat является терапией первой линии, но перед назначением эрадикации необходимо выделить пациентов, которым показано проведение эндоскопии: обязательно оценить и учесть такие факторы, как возраст пациента, анамнез, включая семейный анамнез, коморбидность, прием препаратов, симптомы тревоги.
Доклад Vincenzo Stanghellini (Италия) и Andre Smout (Нидерланды) был посвящен проблеме эмпирической терапии ИПП при диспепсии. Должна ли она являться терапией первой линии у пациентов с диспепсией? На сегодняшний день, согласно многим клиническим рекомендациям, ИПП используется в качестве терапии первой линии у пациентов с диспепсией. Также во многих исследованиях был показан лучший эффект от кислотосупрессивной терапии при диспепсии в сравнении с назначением других групп препаратов, хотя большинство исследований не показали достаточной эффективности ИПП при нарушениях моторики/ППДС. В механизме развития ФД в большинстве случаев основную роль играют ослабление аккомодации и задержка опорожнения желудка, висцеральная гиперчувствительность. Доказательств желудочной гиперсекреции в возникновении ФД не существует. Причинами для неназначения кислотосупрессивной терапии в качестве терапии первой линии при ФД являются следующие: гиперсекреция желудка не является патофизиологическим фактором развития ФД; эффект ИПП при ФД переоценен результатами исследований, в которые включались пациенты с симптомами ГЭРБ, даже принимая во внимание «завышенность» результатов исследований использования ИПП; эффективность прокинетиков выше, нежели ИПП.
Дивертикулярная болезнь и не только…
Профессор Antonio Gasbarrini в своем докладе «Структура и функции четвертого органа ЖКТ» отметил, что ежедневно тысячи полученных из пищи соединений и микроорганизмов взаимодействуют со слизистой оболочкой кишечника. Это взаимодействие требует сложной системы защиты, которая отделяет кишечное содержимое от тканей кишечника, регулирует усвоение питательных веществ, а также позволяет соблюдать уровень между постоянной кишечной флорой и иммунной системой слизистой оболочки при одновременном подавлении бактериальной транслокации во внутренние ткани. Эти функции осуществляются в динамичной среде, населенной синантропными видами микроорганизмов, которые содержат более 3 миллионов генов.
Гены микробиоты кишечника кодируют белки, ферменты и различные другие продукты, задействованные в некоторых процессах, преимущественно в регулировании иммунной системы, метаболизме глюкозы, жиров и белков. Синантропная микрофлора и хозяин являются единым целым в континууме ЖКТ, каждое изменение в одном из этих составляющих может изменить весь гомеостаз. Неблагоприятные изменения состава микробиоты приводят к нарушению деятельности печени, ЖКТ и, возможно, к системным нарушениям. Таким образом, модуляция микрофлоры кишечника, которую могут вызвать антибиотики, пробиотики и пребиотики, является важным вопросом. Среди антибиотиков рифаксимин представляется перспективным агентом для лечения состояний, связанных с дисбиозом кишечника, так как он является модулятором кишечного гомеостаза. Предварительные данные, отметил докладчик, показали потенциальный эубиотический эффект рифаксимина, что выражается в благоприятном влиянии на микрофлору кишечника, а именно в увеличении количества лактобацилл, что способствует восстановлению слизистой кишечника, подавлению продукции провоспалительных цитокинов и предотвращению бактериальной транслокации при различных желудочно-кишечных заболеваниях, болезнях печени без изменения общего состава бактерий и их видового разнообразия.
Представляя тему «Модуляция микробиоты при дивертикулярной болезни», профессор Peter Malfertheiner отметил важные изменения в современных подходах к лечению дивертикулярной болезни (ДБ) и ее различных клинических форм, связанных с фокусом на микробиоту в патогенезе заболевания. Основные подходы к терапии ДБ включают:
• неабсорбирующийся кишечный антибиотик (рифаксимин) при симптоматической неосложненной дивертикулярной болезни;
• больше нет необходимости в «обязательном» использовании системных антибиотиков при неосложненном остром дивертикулите;
• использование системных антибиотиков при осложненном остром дивертикулите;
• прием неабсорбирующегося кишечного антибиотика рифаксимина в монотерапии или в комбинации с 5-аминосалициловой кислотой и/или пробиотиками для профилактики рецидивов острого дивертикулита остается предметом дискуссии в ожидании дальнейшего разъяснения результатов клинических исследований;
• оперативные методы лечения с учетом количества рецидивов и общего состояния пациента.
Профессор Mark Pimentel представил новые данные по синдрому раздраженного кишечника (СРК) и роли микробиоты. До недавнего времени фармакотерапия СРК была сфокусирована на лечении симптомов, а не причин заболевания. Применяются препараты, которые улучшают проходимость кишечника и способствуют уменьшению боли. Тем не менее очень часто лечение осложняется побочными эффектами, а по характеру заболевания предполагается постоянный прием этих препаратов.
В последние годы появилась микробная гипотеза СРК, и в течение многих лет в исследованиях изучалась вероятность того, что СРК – заболевание, чувствительное к антибиотикам.
В 5 рандомизированных контролируемых исследованиях неабсорбирующийся кишечный антибиотик рифаксимин продемонстрировал эффективность в улучшении симптомов СРК. В исследованиях TARGET 1 и TARGET 2 препарат показал эффективность по сравнению с плацебо при СРК с улучшением общего состояния, боли в животе, вздутия живота и консистенции стула. После проведенных исследований стало понятно, что рифаксимин воздействовал на причину СРК, так как испытуемые чувствовали себя хорошо даже через 12 недель после окончания лечения. Целью недавно завершенного исследования TARGET 3 было не просто изучение эффективности, а оценка эффективности рифаксимина при повторном применении. В настоящее время, по результатам этих исследований, рифаксимин одобрен FDA для лечения СРК с диареей.
Важно понимать, почему именно был выбран рифаксимин. Во-первых, из-за безопасности применения. Во-вторых, рифаксимин не вызывает привыкания и не способствует появлению С. difficile. Также исследования показали, что препарат практически не влияет на микробиоту толстого кишечника. Таким образом, рифаксимин является одним из первых препаратов «микробиомной терапии» и единственным препаратом, одобренным в США, который воздействует на механизмы, вызывающие развитие СРК.
Продолжение следует.
| Медична газета «Здоров’я України» № 23 (372), грудень 2015 p. |