20 лютого, 2016
Особливості перебігу та лікування кислотозалежних захворювань в учасників АТО
В сучасних умовах бойової і психічної травми зростає вірогідність виникнення стрес-індукованих уражень та загострення хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ), а відсутність своєчасної діагностики й лікування може мати несприятливі наслідки.
Найчастіше зустрічаються загострення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), хронічного гастриту та пептичної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК); нерідко приєднуються гепатопатія, реактивний чи токсичний гепатит, холецистит; рідше – антибіотикасоційована діарея та псевдомембранозний коліт. Очікувати дебюту захворювань слід у період з 3-4-ї доби травматичної хвороби, при цьому вірогідність загострень тим вища, чим важчі ушкодження і стан пораненого. Серед хвороб органів травлення в учасників АТО переважають кислотозалежні захворювання з ерозивно-виразковими ушкодженнями езофагогастродуоденальної зони, що характеризуються торпідним та ускладненим перебігом, частою асоціацією з психоформними розладами та порушенням трофологічного статусу.
Метою дослідження були аналіз клінічного перебігу й оптимізація лікувально-реабілітаційних заходів при ерозивно-виразкових ураженнях езофагогастродуоденальної зони в учасників АТО.
Матеріал та методи
Проаналізовано особливості клінічного перебігу й показники ефективності
лікувально-реабілітаційних заходів у 194 учасників АТО з ерозивно-виразковими ураженнями езофагогастродуоденальної зони. Для проведення фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС) використовувався відеоцентр Олімпус CSV 150 з відеоскопом GF-Q160Z з функцією високої структуризації і ендомікроскопії (збільшення в 115 разів). Також виконували біопсію та патогістологічне дослідження слизової оболонки стравоходу і шлунка, за показаннями – з хромогастроскопією для прицільної біопсії. В усіх хворих проводилась оцінка кислотоутворення та кислотоінгібувального впливу медикаментозної терапії за допомогою експрес-гастро-рН-моніторування за методикою В.М. Чернобрового. Моторно-евакуаторну функцію шлунка досліджували за допомогою ультразвукового методу за методикою З.А. Лемешко. Рентгенконтрастне дослідження езофагогастродуоденальної зони проводили за допомогою цифрової рентгенівської системи Symfony. Індикація Н. pylori (Нр) здійснювалася за допомогою 2 методів – цитологічного та дихального тесту (підвищення вмісту аміаку в повітрі ротової порожнини після навантаження карбамідом). Паралельно проводили психологічне тестування (переважно за шкалою Спілбергера-Ханіна) і консультування для виявлення посттравматичного стресового розладу (ПТСР).
Результати та обговорення
На лікуванні в Клініці гастроентерології Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону МО України (ВМКЦ ЦР; м. Вінниця) перебували 269 учасників АТО із захворюваннями органів травлення, переважно з кислотозалежними хворобами (78%; у 210 із 269 хворих). Загалом ерозивно-виразкові ураження езофагогастродуоденальної зони констатували у 92,4% (194) хворих, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) – у 32,9% (69). Слід відмітити збільшення кількості військовослужбовців з ерозивною формою ГЕРХ на етапі надання спеціалізованої медичної допомоги: ерозивний езофагіт діагностовано у 94,2% (65 із 69) пацієнтів, езофагіт ступеня А за Лос-Анджелеською класифікацією – у 30,7% (20) хворих, ступеня В – у 44,6% (29), ступеня С – у 21,5% (14), ступеня D – у 3,1% (2) учасників. У 4 випадках ГЕРХ з езофагітом ступеня С та D проводилося виключення метаплазії епітелію слизової оболонки. Після проведення хромоскопії та прицільної біопсії патогістологічно діагноз стравоходу Барретта не підтвердився.
Як показано в попередніх дослідженнях, під час бойових дій відмічається епідемія психічних травм, коли ламаються сформовані психологічні бар’єри. При кислотозалежних захворюваннях ПТСР мав місце у 22,3% (47) наших пацієнтів. У 40,6% (28) хворих на ГЕРХ, крім печії та регургітації, відмічалися скарги на нудоту, відчуття переповнення після їжі, раннє насичення, що дало підстави діагностувати в них overlap-синдром ГЕРХ та функціональної диспепсії (ФД). Дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) супроводжував прояви ГЕРХ у 40 (58%) пацієнтів, що свідчить про високу частоту моторно-евакуаторної дисфункції гастродуоденальної зони; у 12 (30%) із них виявлено ерозії шлунка, в 10 (25%) – ерозії шлунка і ДПК. Висока частота асоціації ГЕРХ із диспепсичним синдромом та патологічним ДГР зумовила вибір лікувальних стратегій – поєднане застосування кислотоінгібувальних та прокінетичних засобів.
Для підвищення прихильності до терапії у 14 пацієнтів 1-ї групи (основна) з overlap-синдромом ГЕРХ/ФД одноразово вранці використовували капсульований препарат омепразолу 20 мг / домперидону 30 мг в кишковорозчинних гранулах пролонгованої дії, за наявності нічних кислотних проривів додатково призначали рабепразол 20 мг увечері; 14 пацієнтів 2-ї групи (порівняння) отримували стандартну кислотоінгібувальну терапію. На тлі проведеного лікування в основній групі при застосуванні комбінованого препарату відмічалося швидше зникнення чи зменшення рефлюксних і диспепсичних скарг до 5-7-го дня від початку терапії порівняно з відповідними показниками у групі порівняння (табл.), що зумовило в подальшому включення домперидону в дозі 30 мг/добу пацієнтам 2-ї групи. Слід відмітити відсутність порушень серцевого ритму та змін ЕКГ при застосуванні домперидону в добовій дозі 30 мг.
Для лікування асоційованого ПТСР призначалися переважно антидепресанти (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, СІЗЗС) та проводилася психологічна реабілітація психологами-волонтерами. У комплексному лікуванні ГЕРХ застосовували ампліпульс-терапію синусоїдально-модульованими струмами за антирефлюксною методикою.
При ГЕРХ з езофагітом ступеня А та В після стандартної тривалості курсу лікування рефлюксних і диспепсичних скарг не відмічалося, при ендоскопічному контролі ерозій не виявляли, за даними рН-метрії кислотний рефлюкс не реєструвався, ДГР був відсутній. Контрольний огляд пацієнтів з ГЕРХ з езофагітом ступеня С та D підтвердив позитивний ефект проведеної терапії, окрім 2 випадків, коли пацієнти потребували продовження лікування.
Клінічна реабілітація в разі ГЕРХ проводилась у хворих з езофагітом ступеня В-D після завершення стаціонарного лікування в умовах санаторно-курортних закладів МО та санаторного відділення ВМКЦ ЦР. Військово-лікарська експертиза військовослужбовців проводилася відповідно до установчих наказів МО України.
У 2 клінічних випадках мали місце виражені загруднинні болі за типом кардіогенних, при рентгенологічному дослідженні виявлено аксіальну грижу стравохідного отвору діафрагми, в одному випадку – гігантську. Після оперативного лікування проведено реабілітацію, військово-лікарську експертизу; хворий направлений на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК).
Адекватна антихелікобактерна терапія (АХТ) відкриває перспективи для виліковування Нр-асоційованих кислотозалежних захворювань, проте збільшується число випадків невдалої АХТ, зростає резистентність штамів H. рylori. Проведення ерадикації Hр-інфекції проводилось у 94 зі 124 пацієнтів з ерозивно-виразковими ураженнями шлунка і ДПК та при їх поєднанні з ерозивною формою ГЕРХ. При цьому у 32 хворих використовували 10-денну стандартну трьохкомпонентну схему, у решти – чотирьохкомпонентні 10-денні схеми АХТ: послідовну (у 31 хворого) та з включенням препаратів вісмуту (у 31 хворого). При гастродуоденальних ерозіях та виразках після 10-денної ерадикації продовжувався прийом інгібіторів протонної помпи (ІПП) та комбінації ІПП з вісмуту субцитратом; за наявності ДГР до схем лікування включали прокінетичні засоби. Можливістю контролю ерадикації через 2-3 тиж після реабілітації скористалися 62% Нр-інфікованих військовослужбовців. За даними дихального тесту в групах чотирьохкомпонентної АХТ відмічено високий показник ерадикації – 87,1 та 90,3% відповідно при застосуванні послідовної та з включенням препаратів вісмуту схем; натомість у групі стандартної трьохкомпонентної терапії він дорівнював 68,8%, що не досягає значень, рекомендованих міжнародними угодами (рис. 1), і повинно враховуватись при лікуванні військовослужбовців, які повертаються в зону проведення АТО.
Слід відмітити, що при патогістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки шлунка ознаки гастриту мали місце у 22,2% хворих з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони: у 16% виявляли активний поверхневий гастрит, у 6,2% – атрофічний антральний гастрит.
За даними різних авторів, ерозії шлунка та ДПК поєднуються з ДГР у 23-85% випадків. Нами діагностовано ДГР (за даними ендоскопічного та ультрасонографічного досліджень) у 36,8% (45) пацієнтів з ерозивно-виразковими ушкодженнями шлунка та ДПК. Це зумовило використання в них комбінації омепразолу 20 мг / домперидону 30 мг 1 р/день вранці, у 16 пацієнтів додатково застосовувався препарат урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) в добовій дозі 10 мг/кг.
Відмічено підвищення частоти епітелізації ерозій шлунка та ДПК при ендоскопічному контролі на 10-й день лікування: з 75 до 93,4% при ерозіях шлункової локалізації та з 80 до 93,3% при ерозіях дуоденальної локалізації за умови додаткового застосування разом з ІПП препаратів вісмуту субцитрату (рис. 2). При супутньому ДГР додаткове призначення УДХК до комбінації омепразолу 20 мг / домперидону 30 мг сприяло епітелізації ерозивних уражень гастродуоденальної локалізації до 14-го дня в усіх пацієнтів (рис. 3).
У двох пацієнтів (віком 37 та 48 років) з попереднім діагнозом гострої виразки шлунка діагностовано перснеподібноклітинний рак антрального відділу шлунка. Хворі прооперовані в Національному військово-медичному клінічному центрі «ГВКГ» (м. Київ). Після завершення лікування одному хворому проведено реабілітацію, військово-лікарською комісією він направлений на МСЕК. Другий пацієнт продовжує терапію.
Висновки
У структурі кислотозалежних захворювань в учасників АТО на етапі надання спеціалізованої медичної допомоги переважають ерозивно-виразкові ураження езофагогастродуоденальної зони – вони зустрічалися у 92,4% хворих. У структурі ГЕРХ домінує ерозивна форма захворювання ступеня А-D (94,2% випадків).
Ефективність чотирьохкомпонентної 10-денної послідовної та з додаванням препаратів вісмуту АХТ становить близько 90%, натомість відповідний показник для трьохкомпонентної схеми АХТ не досягає значень, рекомендованих міжнародними угодами.
Застосування комплексного препарату омепразолу 20 мг / домперидону 30 мг при моторно-евакуаторній дисфункції езофагогастродуоденальної зони сприяє швидкому усуненню симптомів диспепсії при overlap-синдромі ГЕРХ/ФД, а додатковий прийом УДХК в дозі 10 мг/кг забезпечує кращу епітелізацію ерозій шлунка і ДПК на тлі ДГР.
Медична газета «Здоров’я України» № 23 (372), грудень 2015 p.