23 січня, 2016
Сонографічні та ендоскопічні ресурси в діагностиці хвороб органів травлення в Україні
В нашій країні питання ефективного використання ресурсів мають свої особливості. Це обумовлено недостатнім фінансуванням охорони здоров'я та структурними диспропорціями в його діяльності. Мають місце недоліки у забезпеченні ресурсами та в організації діяльності діагностичних підрозділів первинної ланки охорони здоров'я, в результаті чого діагностичні можливості її значно обмежені.Недостатня взаємодія спеціалістів діагностичного профілю та клініцистів, відсутність координації їх дій та обумовлене цим нераціональне, економічно необґрунтоване використання діагностичної апаратури призводять до подовження термінів обстеження пацієнтів, подорожчання досліджень та діагностичних помилок.Не завжди на місцях спеціалісти з діагностики знайомі з сучасною нормативною базою з організації діяльності діагностичних служб, відсутні нормативні документи, які регламентують порядок направлення хворих на обстеження в лікувально-профілактичні заклади вищого рівня. Пацієнтів часто спрямовують без зазначення діагнозу та мети обстеження. Часто виникають необґрунтовані та повторні призначення дослідження, питома вага яких досягає 20-30% від загального об’єму виконаних тестів.До сьогодні основною проблемою в прийнятті рішень з розвитку діагностичної служби залишається питання закупівлі обладнання, а не задача забезпечення лікувальної мережі необхідним об’ємом та спектром діагностичних ресурсів певної якості.Діагностика гастроентерологічних захворювань заснована на методах інструментальних досліджень, на долю яких припадає приблизно 70% медичних діагностичних послуг. У вітчизняній діагностиці постійно з’являються нові, більш інформативні тести, проводяться більш корисні та значущі для лікарів дослідження, модернізується обладнання. У той же час рівень послуг багатьох лікувально-профілактичних установ (ЛПУ) не відповідає світовому, а більшість населення не мають доступу до високотехнологічних діагностичних досліджень.Відмінною рисою українського ринку медичних діагностичних послуг є переважаюча державна форма власності: сьогодні державні заклади контролюють більше 90% ринку діагностичних послуг. Не дивлячись на бурхливий розвиток, в цілому український ринок за рівнем можливостей та якості далекий від досконалості: у структурі діагностичних досліджень залишається високою частка рутинних, малоінформативних методів діагностики. Зокрема, у функціональній діагностиці їх число в різних областях коливається від 70 до 90%.Водночас спостерігається значне відставання зростання об’ємів діагностичних досліджень від зростання чисельності кадрового складу лікарів за різними напрямами діагностики. Згідно з чинними нормативами чисельність лікарів функціональної діагностики встановлюється у кількості 0,5 посади на 20-25 лікарських посад, що здійснюють прийом. Тобто в штаті поліклініки може бути 1 спеціаліст функціональної діагностики, в той час як перелік основних видів досліджень з використанням спеціальної апаратури становить близько 10 найменувань. У зв’язку з цим ефективність використання дорогого обладнання буде низькою, тому забезпечувати таким обладнанням поліклінічну мережу економічно невигідно. Отже спостерігається зростання диспропорції між чисельністю поліклінік та лікарів. Ситуацію ускладнює недостатнє інформаційне забезпечення та підготовка лікарів, які надають первинну медичну допомогу, з питань раціонального використання діагностичних можливостей та інтерпретації нових діагностичних методик за принципами доказової медицини. Це призводить до того, що в ЛПУ первинної ланки охорони здоров’я від 20 до 70% діагностичних обстежень, особливо при проведенні масового скринінгу, призначаються без урахування клінічних потреб, специфічності та чутливості тестів. Ультразвукова діагностикаАналіз ресурсної бази УЗД (ультразвукової діагностики) в Україні в 2014 р., за даними Центру медичної статистики МОЗ України, засвідчив, що загальна кількість лікарів за спеціальністю УЗД становила 2191 особу (показник на 10 тис. населення – 0,51). У 2005 р. їх абсолютна кількість дорівнювала 1857, а показник на 10 тис. населення був зареєстрований на рівні 0,40. Тобто за цей період відбулось збільшення числа лікарів УЗД на 18,0%.У 2014 р. чисельність досліджень органів черевної порожнини становила 9146724 випадки, показник на 10 тис. населення – 2131,9. Їх питома вага у загальній структурі УЗД коливалася в окремих адміністративних територіях від 24,9% у м. Києві до 51,4% – у Закарпатській та Рівненській областях. За останні 10 років (порівняно з 2005 р.) абсолютна кількість УЗ-досліджень органів черевної порожнини зменшилась на 18,3%, також зменшилась їх питома вага у загальній структурі УЗД, яка у 2005 р. в Україні становила 54,3%, а у 2014 р. – 37,9%. Суттєве зменшення відсотка УЗД органів черевної порожнини за період 2005-2014 рр. відбулось і в окремих областях. Так, у 2005 р. їх питома вага значно перевищувала 50,0% у 14 областях, зокрема, у Полтавській та Тернопільській досягала майже 75,0%. У 2014 р. за високими показниками (з перевищенням 50,0%) УЗД органів черевної порожнини було відмічено тільки 2 області – Закарпатську та Рівненську.При розрахунку числа УЗ-досліджень черевної порожнини на 1 громадянина України у 2014 р. встановлено, що в середньому цей показник становив 0,21, тобто це обстеження було проведено кожному 5 мешканцю.Відділень (кабінетів) УЗД в Україні у 2014 р. зареєстровано 1249. З 2005 р. їх кількість зменшилась на 119 (8,7%) (рис. 1).
Рис. 1. Динаміка кількості відділень (кабінетів) УЗД в Україні (2005*2014 рр.)За найбільшою кількістю відділень (кабінетів) по адміністративних територіях відрізняються Дніпропетровська, Харківська та Львівська області – 110, 98 та 87 відповідно. У решті областей забезпеченість відділеннями (кабінетами) УЗД коливалась від 15 у Луганській до 75 в Одеській області.Кількість діючих апаратів УЗД у 2014 р. в Україні становила 3486, що на 707 (25,4%) перевищило показник 2005 р. Найбільша кількість апаратів зареєстрована у м. Києві (342), Харківській (289), Дніпропетровській (242) та Львівській (216) областях, що узгоджується з вищезазначеними цифрами по відділеннях (кабінетах) УЗД.На 1 зайняту посаду лікаря УЗД у середньому в Україні було проведено 9223 дослідження. Розбіжність за адміністративними територіями цього показника становила 3 рази та коливалась від 4797 у Запорізькій до 14001 у Херсонській області. У період 2005-2014 рр. кількість досліджень на 1 зайняту посаду збільшилась на 1062 дослідження, або на 13,0%.Показник досліджень на 1 діючий апарат у 2014 р. становив 6921 у країні, що на 2,1% було менше, ніж у 2005 р. (рис. 2). При цьому за окремими областями виявляється різниця в кількості таких обстежень: максимально було зареєстровано 12774 дослідження – у Херсонській, у той час як мінімально – 3579 досліджень – у Запорізькій області. Вивчення динаміки цього показника за 5 років (2005-2014 рр.) виявило зменшення числа УЗД на 1 діючий апарат в Україні на 207 випадків (2,9%).
Рис. 2. Динаміка кількості досліджень на 1 діючий апарат в Україні (2005*2014 рр.)Традиційна оцінка використання діагностичних ресурсів обмежується порівнянням кількості досліджень, що виконуються у різних відділеннях медичних установ. Це не дозволяє оцінити ні інтенсивність використання обладнання, ні повноту використання можливості апарата, ні економічну або медичну ефективність його використання. Діагностичними підрозділами, як правило, аналізуються абсолютні об’ємні показники діяльності кожного працівника без детального вивчення складності виконаних робіт, а також навантаження на діагностичні апарати з урахуванням повноти використання їх функціональних можливостей. Ендоскопічна діагностикаПри вивченні діяльності ендоскопічних відділень (кабінетів) в Україні у 2014 р. встановлено, що абсолютна кількість лікарів-ендоскопістів становила 770 осіб, забезпеченість на 10 тис. населення – 0,18.Упродовж 2014 р. всього в Україні було проведено 1453846 ендоскопічних досліджень при захворюваннях органів травлення, у загальній їх кількості езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС) становили 83,1%, дуоденоскопії – 1,1%, колоноскопії – 8,0%. Порівняно з 2005 р. кількість гастроентерологічних ендоскопічних досліджень зросла на 14,2%, у тому числі ЕГДС – на 11,8%, колоноскопій – на 32,8%.Було докладно вивчено діяльність ендоскопічних відділень (кабінетів) за окремими адміністративними територіями України. Встановлено, що у 2014 р. найбільшу кількість ЕГДС було проведено в Дніпропетровській області (114902) та м. Києві (113045). Максимальну їх кількість було зроблено в Івано-Франківській (81163), Харківській (75703) та Одеській (75002) областях.Найбільшу кількість ЕГДС на 1 зайняту посаду лікаря-ендоскопіста у 2014 р. було зареєстровано у Черкаській (1996), Чернігівській (1952), та Івано-Франківській (1877) областях. У середньому в Україні цей показник становив 1302 дослідження (порівняно з 2005 р. – зростання на 18,9%).Найвищі показники колоноскопій в Україні у 2014 р. були виявлені також, як і ЕГДС, у м. Києві (15794 випадки) та Дніпропетровській області (14557). Найбільшу їх кількість на 1 діючий апарат було проведено в Херсонській (681) та Полтавській (406) областях. У середньому в Україні у 2014 р. цей показник становив 252, що на 76,2% більше, ніж у 2005 р.Середнє число колоноскопій на 1 зайняту посаду лікаря-ендоскопіста у 2014 р. в Україні дорівнювало 126, що перевищило показник 2005 р. на 88,1%. За максимальною кількістю колоноскопій на 1 зайняту посаду лікаря-ендоскопіста виділяються Миколаївська (230) та Полтавська (211) області.За останні 10 років (2005-2014 рр.) спостерігається збільшення числа ендоскопічних апаратів. Зокрема, гастроскопів у 2014 р. було зареєстровано 2039, що на 12,6% більше, ніж у 2005 р. (рис. 3.) Також зросла кількість колоноскопів, яка становила у 2014 р. 666 апаратів проти 571 у 2005 р. (приріст становив 16,6%) (рис. 4). Однак слід зазначити, що при загальному зростанні кількості обладнання за 10 років з 2010 р. спостерігається його поступове зменшення – гастроскопів на 22,6%, колоноскопів – на 14,8%.
Рис. 3. Динаміка кількості гастроскопів в Україні (2005*2014 рр.)
Рис. 4. Динаміка кількості колоноскопів в Україні (2005*2014 рр.)В останні роки склались певні диспропорції в оснащенні ЛПУ діагностичним обладнанням. У числі переваг залишаються дорогі апарати, такі як багатозрізові рентгенівські томографи, системи магнітно-резонансної томографії, ультразвукові сканери та ін. У той же час технічна та технологічна база лабораторної діагностики, що надає майже 70% об’єктивної діагностичної інформації, за багатьма параметрами відстає від поставлених вимог.Сьогодні зберігаються висока вартість діагностичних досліджень, численне їх дублювання, невідповідність об’єму та структури досліджень потребам лікувально-діагностичного процесу. Існують значні ризики не отримати очікуваного адекватного діагностичного забезпечення лікувально-профілактичного процесу, не досягти раннього виявлення та зниження «запущеності» гастроентерологічних захворювань. В умовах обмеженого фінансування медичні установи здебільшого вичерпали закладений у них потенціал, а медичне обладнання, що в них експлуатується, переважно морально та фізично застаріло. Зношення основних фондів закладів охорони здоров’я на 01.01.2015 р. становило у середньому по Україні від 22 до 47%, у тому числі зношення медичного обладнання – від 33 до 75%. При цьому потреба закладів охорони здоров’я у медичній техніці за останні 5 років задовольняється на 30-40%, у результаті в стаціонарних та амбулаторно-поліклінічних закладах експлуатується до 80% фізично зношеної та морально застарілої техніки.Доповнення амбулаторної ланки потужними діагностичними ресурсами дозволяє значно підвищувати якість діагностики та лікування на догоспітальному етапі, скорочувати невиправдані трудові та фінансові втрати. В аналізі роботи діагностичних підрозділів необхідно передбачити оцінку:
- своєчасності направлення пацієнтів на обстеження;
- повноти використання діагностичних можливостей, які є в наявності;
- тривалості діагностичного етапу;
- адекватності фізичної та психологічної підготовки пацієнтів до обстежень;
- раціональності використання діагностичних ресурсів.
Своєчасна, надійна, безпечна та необтяжена система медичної діагностики – основа раннього виявлення відхилень у стані здоров’я та захворювань, надання адекватної та контрольованої лікувально-профілактичної допомоги, зниження трудовитрат та інших економічних витрат, пов’язаних з захворюваністю, інвалідизацією та передчасною смертністю населення.