Комментарий эксперта

Е.Ю. Губская, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии, инфекционных болезней идерматовенерологии последипломного обучения Национального медицинского университетаим. А.А.Богомольца, вице-президент и научный консультант Украинского общества целиакии

– Проблема пищевой непереносимости невероятно актуальна для жителей высокоразвитых стран, особенно для Америки. Поисковики сайтов различных видов пищевой непереносимости отправляют читателей к тысячам источников информации, посвященных именно непереносимости злаков, местам приобретения безглютеновых продуктов питания и продуктов с низким содержанием глютена, спискам рекомендованных мест общественного питания (бистро, кафе, ресторанов и др.), готовым встретить и накормить таких пациентов.С 2009 года появился новый диагноз непереносимости глютена без целиакии (НГБЦ), о чем я неоднократно докладывала на научно-практических конференциях и упоминала в опубликованных того года статьях. Распространенность НГБЦ значительно превышает распространенность целиакии, с частотой, достигающей 16%.В 2009 г. также были впервые опубликованы Осло-критерии НГБЦ, в которых помимо клинических особенностей течения и дифференциально-диагностических особенностей НГБЦ и целиакии были представлены рекомендованные диагностические маркеры – лабораторные и гистологические. Важной особенностью НГБЦ было признано наличие в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки пограничных цифр лимфоцитарной инфильтрации (20-30) при нормальных показателях (отсутствии повышенного титра) специфичных для целиакии серологических биомаркеров – антител к тканевой трансглутаминазе IgA и эндомизию IgA, но повышенных титрах антител к глиадину IgA и/или IgG. Клинический ответ (улучшение состояния пациентов) после исключения глютена из рациона питания и возврат клиники при очередной провокации глютеном подтверждают диагноз НГБЦ. Такой подход, на мой взгляд, все же является более адаптированным к клинической практике и ведению лиц с подозрением на непереносимость злаков в целом. Тем не менее проведение биопсии – одна из причин отказов пациентов от обследования.Предлагаемый Салернский диагностический протокол достаточно сложен для выполнения, поскольку требует наблюдения и заполнения форм опросников, часто неудобных как для практических врачей, так и для пациентов. Такой подход более оправдан для исследовательских целей и центров. Особенно это касается процесса провокации с дозированной нагрузкой глютеном, что выполнить в наших условиях, кроме как в исследовательских центрах, не представляется возможным.Сам по себе диагноз НГБЦ пока в Украине не признан и выставляется единичными врачами-гастроэнтерологами, работающими с проблемой глютензависимых заболеваний. Интересным наблюдением при прочтении Салернских рекомендаций является информация о роли ингибиторов трипсина и амилазы, о которых лишь вскользь упоминается. На самом деле это очень интересное и достаточно новое направление в изучении патогенеза глютензависимой патологии, факторов неаллергического, неиммунологического воспаления, которые активируются у лиц с НГБЦ собственными факторами защиты растений.Кратко остановлюсь на том, что такое ингибиторы трипсина и амилазы (ИТА) и какова их гипотетическая роль в формировании глютензависимых заболеваний.«Забудьте о глютене! Целиакия является следствием действия ИТА, количество которых повысилось в пшенице за последние 50 лет в связи с действиями, предпринимавшимися производителями зерновых для борьбы с вредителями растений!», «Целиакия – это неожиданное последствие селекции растений, которое могло сформироваться в связи с применением генетически модифицированных организмов», – вот некоторые цитаты из публикаций, появившихся в 2010-2012 гг. и, казалось, наконец-то проливавших свет на причины глютензависимой патологии.Оказывается, растения имеют свои собственные механизмы защиты от вредителей, связанные с выработкой естественных антибиотиков, пестицидов, фитоалексинов (фитохимикатов), антиоксидантов, и в том числе – ингибиторов трипсина (ИТ), которые блокируют расщепление и поглощение растительных белков насекомыми и другими животными. Как известно, именно растения в природе выделяют наиболее токсичные вещества, воздействующие на нервную систему насекомых или даже некоторых травоядных животных, как на орган-мишень. Подобным образом проявляется действие никотина, кофеина, опиоидов – также защитных факторов растений. Интересно, что именно горечи, распознающиеся на вкус и потенциально вызывающие неблагоприятные реакции со стороны организмов млекопитающих и человека, сигнализируют об опасности, потенциальной токсичности большинства фитохимикатов. При этом человек в процессе своей эволюции и эволюции земледелия научился пренебрегать естественными тревожными сигналами, все же употребляя то, что потенциально вредно.Ингибиторы трипсина – это неоднородная группа защитных факторов растений. Так, например, выделенный из соевых бобов ИТ делает последние совершенно несъедобными до тех пор, пока его не удалить промывкой во время приготовления готового соевого продукта (тофу). Другой вид ИТ – комбинированный ИТА, содержащий ингибиторы расщепления крахмала и белков, – выявлен в зерне пшеницы. Предполагается, что именно он является причиной глютензависимых заболеваний и самой целиакии.По своей структуре ИТА являются белками, состоящими из приблизительно 120 аминокислот, имеющих по 10 цистеиновых остатков. Некоторые из этих ингибиторов специфичны к трипсину (ИТ), часть – к альфа-амилазе, некоторые – к обоим ферментам (собственно, ИАТ). Сама по себе белковая структура ИТА чужеродна для человеческого организма и является мощным антигеном (или аллергеном). Поэтому высокая аллергенность пшеницы ассоциирована с астмой пекарей, пищевой аллергией на пшеницу и ячмень.На сегодняшний день уже исследованы и описаны определенные свойства ИТА:

• высокая устойчивость к интестинальным протеолитическим ферментам;
• стимуляция активного воспаления слизистой оболочки кишечника посредством связывания с toll-like-рецепторами (TLR), которые участвуют в распознавании и связывании липополисахаридов бактерий;
• защита зерна от переваривания в кишечнике, вызывая воспаление;
• активация различных звеньев врожденного иммунитета.

В своих работах D. Schuppan и соавт. установили, что очищенные ИТА являются причиной дозозависимой выработки ИЛ-8, фактора некроза опухоли, монохемотаксического протеина-1 в клетках человеческих линий моноцитов. ИТА рассматриваются как структурный компонент пшеницы, запускающий активацию провоспалительных цитокинов посредством активации TLR не только в иммунокомпетентных клетках, но и в ткани двенадцатиперстной кишки здоровых мышей и у больных целиакией. Кроме того, макрофаги и дендритические клетки скорее, чем эпителиальные, отвечают на воздействие ИТА пшеницы через TLR, тем самым индуцируя мощное высвобождение провоспалительных цитокинов-хемокинов и инициируя воспалительный ответ.При этом за последние 50 лет концентрация ИТА в зерне выросла в 50 раз! С критически возросшей концентрацией ИТА и может быть связана эпидемиология глютензависимой патологии и рост числа всех видов глютензависимых заболеваний, в частности – самой целиакии и непреносимости глютена без целиакии.Таким образом, на сегодняшний день появился новый, интересный взгляд на причины возникновения целиакии и глютензависимых заболеваний, о котором лишь упоминается в Салернском протоколе.