23 січня, 2016

VIII Украинская гастроэнтерологическая неделя: в поисках новых решений для современной практики

Статья в формате PDF.24-25 сентября в г. Днепропетровске состоялась VIII Украинская гастроэнтерологическая неделя, которую традиционно проводят Украинская гастроэнтерологическая ассоциация (УГА) и Институт гастроэнтерологии НАМН Украины. Участниками конференции стали более 300 врачей-гастроэнтерологов и представителей других специальностей из разных областей Украины. В рамках шести пленарных заседаний и трех сателлитных симпозиумов ведущие отечественные ученые представили доклады и лекции по вопросам организации гастроэнтерологической службы, диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения и коморбидных расстройств. Предлагаем читателям ознакомиться с некоторыми материалами конференции.Первое пленарное заседание открыл директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов, который доложил о направлениях научной работы Института, перспективах международного сотрудничества, а также о проблемах на пути развития украинской науки в области гастроэнтерологии.Было отмечено, что Институт гастроэнтерологии НАМН Украины является ведущим профильным центром страны, но в своей деятельности сталкивается с теми же проблемами, что и другие подобные учреждения в Украине:

отсутствие бюджетного финансирования для выполнения научно-исследовательских работ;
сложность привлечения перспективных молодых ученых в связи с низкой заработной платой;
отсутствие понятной концепции развития системы здравоохранения в Украине и роли научно-исследовательских институтов в ней;
несовершенство законодательной базы по вопросам международной научной кооперации;
сложности в привлечении инвестиций для реализации научно-организационных задач.

Тем не менее научный коллектив Института ищет альтернативные возможности продолжения исследований и международного сотрудничества. Так, в настоящее время ведется работа по привлечению грантов в рамках программы научных исследований и инноваций Европейского Союза HORIZON 2020. От Института для участия в конкурсе поданы проекты:

изучение структурно-функциональных изменений на этапах формирования и прогрессирования стеатоза и фиброза при хронических диффузных заболеваниях печени с помощью эластометрии, САР-функции;
разработка критериев формирования групп риска и скрининга предраковых состояний желудка на основе изучения патогенетических механизмов их развития;
определение критериев ранней неинвазивной диагностики стеатоза печени у детей.

Открываются перспективы сотрудничества с несколькими профильными институтами США: Национальным институтом исследований диабета, заболеваний почек и желудочно-кишечного тракта, Национальным институтом проблем старения, Национальным институтом проблем злоупотребления алкоголем и алкоголизма, Национальным институтом здоровья ребенка и развития человека.Достижения молодых ученых Института гастроэнтерологии НАМН Украины неоднократно отмечены дипломами, грамотами и премиями на научных форумах различного уровня. Используя современные информационные технологии, молодые специалисты осваивают новый перспективный способ привлечения инвестиций для продолжения своих научных исследований – краудфандинг (от англ. crowdfunding – коллективное сотрудничество людей, которые добровольно объединяют свои деньги или другие ресурсы, как правило, посредством Интернета, чтобы поддержать проекты других людей или организаций).Деятельность Института не ограничивается научной работой – учреждение является клиническим центром экспертного уровня по оказанию помощи пациентам гастроэнтерологического профиля. В планах – открытие отделения миниинвазивных технологий диагностики и лечения гастроэнтерологических больных, освоение метода эндоскопического ультразвукового исследования, создание Всеукраинского центра мониторинга стеатоза и фиброза при диффузных заболеваниях печени, актуализация проблем детской гастроэнтерологии, в частности организация центра по ранней верификации стеатоза и фиброза печени у детей, продолжение работы по подготовке протоколов (стандартов) гастроэнтерологической помощи, создание условий для стажировки научных сотрудников в ведущих гастроэнтерологических центрах за рубежом. Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Гастроэнтерология», заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Наталия Вячеславовна Харченко охарактеризовала современное состояние гастроэнтерологической службы Украины, стоящие перед ней ближайшие задачи и направления оптимизации. В докладе была представлена неутешительная статистика – рост распространенности заболеваний органов пищеварения среди населения нашей страны на 28,5% за последние 5 лет. В их структуре лидируют гастриты и дуодениты (4304 на 100 тыс. населения, по данным Центра медицинской статистики МЗ Украины за 2014 г.), холецистит и холангиты (3803), заболевания поджелудочной железы (2474), язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (2457), хронические гепатиты (875 на 100 тыс. населения). С другой стороны, увеличение охвата диспансеризацией (с 4938 на 100 тыс. населения в 2010 г. до 12 453 на 100 тыс. населения в 2014 г.) свидетельствует об улучшении диагностики и скрининга некоторых заболеваний.Вызывает тревогу тенденция к резкому сокращению количества специализированных коек в стационарах (на 985 за 5 лет) и гастроэнтерологических кабинетов в поликлиниках (на 142 за 5 лет). На фоне сокращения штата врачей-гастроэнтерологов (на 214 за 5 лет) это ограничивает доступность и снижает качество специализированной помощи.К основным достижениям последних лет профессор Н.В. Харченко отнесла разработку и внедрение унифицированных клинических протоколов (стандартов) оказания медицинской помощи пациентам с наиболее распространенными и социально значимыми заболеваниями органов пищеварения: гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), диспепсией, хроническим панкреатитом, пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, алкогольным гепатитом, аутоиммунным гепатитом, неалкогольной жировой болезнью печени. На этапе утверждения в МЗ находится протокол оказания помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника.Начата работа по подготовке наставлений и протоколов по оказанию помощи пациентам с циррозом печени, плановому пересмотру наставлений и протоколов по диспепсии. В качестве прототипов используются последние рекомендации по функциональной диспепсии, основанные на новых доказательных данных, изданные экспертными организациями Великобритании (2014) и Японии (2015).С целью оптимизации статистической отчетности подготовлено и издано методическое руководство для врачей «Класифікація хвороб органів травлення» (2014).В докладе были перечислены направления дальнейшего развития гастроэнтерологической службы:

реорганизация службы с акцентом на усилении амбулаторного этапа гастроэнтерологической помощи и профилактике заболеваний органов пищеварения;
практическое внедрение наставлений и протоколов оказания медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля, Государственного формуляра лекарственных средств, работа по обеспечению соответствия локальных протоколов национальным (подготовка к переходу на страховую медицину);
усовершенствование законодательной базы, которая регламентирует работу врача-гастроэнтеролога как на амбулаторном, так и на стационарном этапах;
внедрение новых квалификационных требований к врачам-гастроэнтерологам и приведение процесса последипломной подготовки специалистов в соответствие с новыми требованиями.

В научной программе конференции много внимания было уделено кислотозависимым заболеваниям, в частности ГЭРБ. Доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренней медицины № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Сергей Михайлович Ткач осветил современные подходы к инициальной и противорецидивной терапии ГЭРБ.ГЭРБ является самым распространенным заболеванием органов пищеварения (не менее 20% взрослой популяции в развитых странах) с ярко выраженной тенденцией к росту заболеваемости. Ежегодный прирост заболеваемости ГЭРБ на 5% связывают в первую очередь с пандемией ожирения. Избыточный вес признан одним из наиболее значимых факторов риска развития ГЭРБ. За последние 10 лет принято 4 международных консенсуса по ГЭРБ: Всемирный Монреальский консенсус (2005), европейский – Гштадский консенсус (2008), клинические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (2008) и Американской коллегии гастроэнтерологов (2012). В Украине также изданы отечественные клинические рекомендации и стандарты оказания помощи пациентам с ГЭРБ, в которых суммирован лучший мировой опыт.Согласно консенсусу Американской коллегии гастроэнтерологов (2012) в качестве стартовой терапии ГЭРБ рекомендуется 8-недельный курс терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), целью которой является облегчение основных симптомов и заживление эрозивного эзофагита (сильная рекомендация с высоким уровнем доказательности). Лечение должно начинаться с однократного приема стандартной дозы ИПП утром за 30-60 мин до завтрака. У пациентов с частичным (недостаточным) ответом на стандартную дозу можно изменять время приема или удвоить дозу ИПП, особенно при появлении ночных симптомов и расстройств сна. Если пациент при строгом соблюдении режима лечения не отвечает на терапию двойными дозами ИПП, правомочен диагноз рефрактерной ГЭРБ.Профессор С.М. Ткач обратил внимание на то, что согласно консенсусу ACG, основанному на убедительной доказательной базе, нет существенных различий в эффективности различных ИПП, и это относится не только к эффекту купирования основных симптомов через 2-3 дня, но и к результату терапии ГЭРБ в течение 2-4 недель. В то же время молекулы ИПП различаются путями и скоростью метаболизации в организме, а также профилями безопасности и лекарственного взаимодействия, что и должно определять выбор конкретного препарата, особенно у больных с коморбидными состояниями. Так, левовращающий стереоизомер омепразола – S-омепразол – в меньшей степени подвергается метаболизму с участием фермента CYP2C19, поэтому большее его количество после первого прохождения через печень достигает мишени действия – протонных помп париетальных клеток желудка. Пантопразол отличается иным путем метаболизма и меньшей зависимостью от генетического полиморфизма фермента системы цитохрома печени CYP2C19, что определяет меньший диапазон межлекарственных взаимодействий и более высокую безопасность. Это важно, например, для пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.Согласно консенсусу ACG поддерживающее лечение должно проводиться у больных, у которых после отмены ИПП вновь появляются симптомы, а также у пациентов с осложнениями, включая эрозивные эзофагиты и пищевод Барретта. Поддерживающую терапию ИПП следует назначать в наименьших эффективных дозах, обычно половинных (например, 20 мг пантопразола), желательно в режиме по требованию (для купирования возобновляющихся симптомов) или с перерывами. Эта рекомендация ACG носит условный характер и основана на доказательствах низкого качества. Однако профессор С.М. Ткач рекомендует именно стратегию поддерживающей терапии по требованию вместо длительного постоянного приема, аргументируя это тем, что у всех пациентов, непрерывно принимающих ИПП более 2 мес, развивается компенсаторная гипергастринемия, вследствие чего после прекращения приема ИПП в 90% случаев наблюдается рецидив симптоматики.Также лектор обратил внимание на то, что ACG рекомендует хирургическое лечение ГЭРБ как одну из опций, но не пациентам, которые не отвечают на терапию ИПП (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности), поскольку в таких случаях симптомы, как правило, связаны не с кислым рефлюксом, а с другими причинами. То есть вместо направления на хирургическое лечение, что часто происходит на практике при неэффективности ИПП, следует пересмотреть диагноз и продолжить обследование пациента.Актуальные вопросы профилактики рака желудка и антихеликобактерной терапии обсуждались на сателлитном симпозиуме «Хронический гастрит: пути оптимизации диагностики и лечения», в рамках которого выступили профессора Ю.М. Степанов, Н.В. Харченко и Г.Д. Фадеенко. Лекторы напомнили участникам симпозиума, что инфекция H. pylori признана основным фактором риска развития атрофического гастрита и кишечной метаплазии эпителия желудка, которые в свою очередь являются предраковыми состояниями. Эрадикация H. pylori является частью стратегии первичной и вторичной профилактики рака желудка на всех этапах континуума канцерогенеза – от стадии хронического гастрита до предотвращения рецидива у пациентов, которые перенесли операцию по поводу рака желудка, однако эффективность эрадикации максимальна именно на ранних стадиях гастрита, до развития метаплазии и дисплазии. Профессор Ю.М. Степанов рассмотрел некоторые типичные ошибки, которые допускают врачи при проведении антихеликобактерной терапии:

определение антител к H. pylori методом иммуноферментного анализа, который на сегодняшний день не рекомендуется для контроля успешности эрадикации;
монотерапия ИПП при хроническом гастрите и язвах желудка, что приводит к транслокации бактерий H. pylori из антрума в тело желудка и ускоряет развитие атрофического гастрита;
использование неполноценных (неполных или не рекомендованных Маастрихтским консенсусом) схем антихеликобактерной терапии, что способствует селекции резистентных штаммов H. pylori и обусловливает неудачи повторного лечения.

Профессор Н.В. Харченко напомнила, что рак желудка в Украине является второй по частоте формой рака у мужчин после рака легких и у женщин после рака грудной железы. Популяционный скрининг рака желудка применяется только в странах с самыми высокими уровнями заболеваемости – в Японии и Корее. При таком уровне заболеваемости, как в Европе и США, повсеместный скрининг признан экономически неоправданным, но должен проводиться в группах риска, к которым следует относить пациентов с хроническим атрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом, аденоматозными полипами желудка, а также перенесенными операциями на желудке. Большое значение имеют образ жизни и питание. Риск развития рака желудка связан с высоким содержанием соли в рационе, употреблением рафинированных продуктов, а также голоданием. Превентивный эффект оказывает употребление капусты (гликозинаты), кресс-салата, бобовых (изофлавоноиды), пищевых волокон и каротиноидов.Доказаны проканцерогенные свойства H. pylori, обусловленные экспрессией высокоиммуногенных белков CagA и VacA. CagA продуцируют 60-70% штаммов H. pylori в Западной Европе и почти 100% азиатских штаммов. Этот белок способен повреждать клетки желудочного эпителия и межклеточные контакты, стимулирует пролиферацию и активирует воспаление. Вакуолизирующий цитотоксин VacA продуцируют 50% штаммов H. pylori. VacA индуцирует процессы воспаления и апоптоза париетальных клеток, что может приводить к развитию атрофии желудочного эпителия. В исследовательских целях гены, кодирующие CagA и VacA, выявляют методом полимеразной цепной реакции в биоптатах слизистой оболочки желудка. Для практической медицины предложены первые коммерческие тесты по определению в сыворотке крови антител класса IgG к CagA с помощью иммуноферментного метода (ELISA).Метаанализ 16 исследований демонстрирует, что эрадикация H. pylori ведет к статистически достоверному регрессу атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, а также к достоверному регрессу кишечной метаплазии в антральном отделе, но не в теле желудка (Y.J. Kong, 2014).Условием эффективной профилактики рака желудка является ранняя диагностика предраковых состояний, что в рутинной практике затруднительно ввиду очень ограниченной доступности современных эндоскопических методов (узкоспектральной эндоскопии, оптического увеличения) и низкой частоты выполнения биопсий.В любой клинической ситуации, когда врач не уверен в необходимости диагностики и эрадикации инфекции H. pylori, дополнительным аргументом «за» должен стать профилактический эффект в отношении рака желудка, особенно у пациентов с отягощенным семейным анамнезом. Заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Игорь Николаевич Скрыпник в лекции «Фиброз печени: возможен ли его регресс?» представил новые мировые тенденции в интерпретации клинического значения фиброза и цирроза на разных стадиях хронических заболеваний печени. В 2013 г. известный патоморфолог M. Pinzani предложил новое определение цирроза как стадии развития различных хронических заболеваний печени, не обязательно последней, необратимой или летальной. Цирроз – гетерогенное состояние с точки зрения этиологии, гистологических особенностей, клинических проявлений, подходов к терапии. Известно, что механизмы и темпы перестройки паренхимы печени в сторону роста соединительной ткани, а также клинические исходы такого ремоделирования различаются в зависимости от этиологии поражения органа – метаболической (неалкогольная жировая болезнь печени), алкогольной (алкогольная болезнь печени), вирусной (инфицирование вирусами гепатита С и В), холестатической, медикаментозной, токсической.Фиброз и цирроз больше не считаются необратимыми, и дискуссии сместились к вопросу, какой фиброз и при каких условиях может регрессировать. Предлагаются следующие ответы (P. Bedossa, 2013):

регресс более вероятен на ранних стадиях фиброза, когда возможно ферментативное разрушение образовавшихся фиброзных септ;
важным условием является отсутствие обширного сосудистого тромбоза (сохранность портальных сосудов и центральной вены);
регресс фиброза возможен при поддержке регенерации гепатоцитов и задержке некротического воспаления, что предполагает воздействие на причину заболевания печени.

Продолжается поиск недорогих и надежных лабораторных маркеров фиброза, которые позволят более точно определять степень фиброза, темпы его прогрессирования и клинический прогноз. Такими маркерами могут стать сывороточные адипонектин и цитокератин 18 (чувствительность и специфичность последнего оцениваются в 78 и 87% соответственно).Данные последних исследований заставляют пересмотреть клиническое значение фиброза при ряде заболеваний печени. Так, установлено, что именно фиброз, а не стеатогепатит, является основной причиной общей заболеваемости и смертности у пациентов с НАЖБП (Sodeberg, 2010; Younossi, 2011; Ekstedt, Angulo, 2015). В недавно опубликованных исследованиях с парными биопсиями печени было установлено, что по темпам прогрессирования фиброза пациенты с неалкогольным стеатозом и стеатогепатитом делятся на «медленных прогрессоров» (около 80% больных) и «быстрых прогрессоров» (около 20%) (C. Day et al., 2015). Прогрессирование до стадий F3-4 у 16% пациентов происходила в среднем за 4,4 года (Brunt et al., 2014). При этом темпы прогрессирования фиброза коррелируют с выраженностью стеатоза печени.Лектор перечислил современные направления поиска эффективного лечения фиброза:

обнаружение у известных препаратов антифибротических свойств;
создание новых препаратов, воздействующих на известные механизмы фиброза;
развитие биотехнологий.

К препаратам с антифибротическими свойствами можно отнести простагландин Е2, пентоксифиллин, фосфатидилхолин, донаторы NO, витамин Е, адеметионин, силимарин, урсодезоксихолевую кислоту. Перспективы связаны с новыми препаратами: антагонистами рецепторов TGFb, блокаторами кальциевых каналов Т-типа, амилоридом, фактором роста гепатоцитов.Помимо фармакотерапии изучается влияние коррекции образа жизни. Установлено, что у пациентов с избыточной массой тела снижение веса на 9% существенно влияет на стеатоз печени, незначительно подавляет воспаление, но не влияет на фиброз (S.A. Harrison et al., 2009). Заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Олег Яковлевич Бабак в своей лекции обратил внимание на клинические аспекты проблемы абдоминальной боли. Согласно отчету Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов (OMGE) точность диагностики причин боли составляет лишь 50%, а промежуток времени между появлением боли в животе и верификацией диагноза (включая случаи онкологической патологии) достигает от 8-22 недель при заболеваниях пищевода до 24-37 недель при патологии кишечника (R.E. Glasgow et al., 2003). В связи с этим лектор призвал врачей уточнять как можно больше характеристик боли при опросе и осмотре пациентов, а также напомнил о том, что боль – это всегда физическое страдание, которое требует первоочередных действий. Врач не должен допускать ситуаций, когда пациент неделями испытывает боль, пока не установлен диагноз. Поскольку наиболее частой причиной абдоминальной боли является спазм гладких мышц органов брюшной полости, для быстрого облегчения состояния пациента до прояснения первопричины боли обосновано применение спазмолитиков. При органической патологии спазмолитическая терапия является симптоматической, а при функциональных расстройствах – патогенетической. В отличие от ненаркотических и опиатных аналгетиков спазмолитики не стирают симптоматику и не маскируют проявления возможных острых состояний, а дополнительными преимуществами от устранения спазма являются восстановление пассажа содержимого полого органа (химуса, желчи) и улучшение кровоснабжения его стенки.В качестве примера универсального спазмолитика первой линии, сбалансированного по эффективности и безопасности, профессор О.Я. Бабак назвал хорошо знакомый и врачам, и пациентам дротаверин (Но-Шпа). Благодаря спазмолитическому действию на гладкую мускулатуру большинства органов брюшной полости Но-Шпа может применяться на первичном этапе для купирования спастической боли неуточненного происхождения (особенно при сочетанной локализации болей), а после постановки диагноза назначаться в качестве основного средства спазмолитической терапии. В клинических исследованиях доказана эффективность дротаверина при ряде заболеваний: спастической дискинезии желчевыводящих путей, пилороспазме, для купирования боли при язвенной болезни, синдроме раздраженного кишечника. Благодаря двойной дозировке действующего вещества Но-Шпа форте помогает быстро устранить спазм и связанную с ним боль.Дальнейшее освещение пленарных заседаний планируется в следующих номерах.Подготовил Дмитрий Молчанов,фото Людмилы Онищук

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія, гепатологія, колопроктологія» № 3 (37) вересень 2015 р.