23 січня, 2016
Панкреатит и гастродуоденальные язвы: двусторонняя патогенетическая связь и роль антисекреторной терапии
По материалам ІІІ Научной сессии Института гастроэнтерологии НАМН Украины«Инновационные технологии в клинической и теоретической гастроэнтерологии»(18-19 июня, г. Днепропетровск)
В рамках второго пленарного заседания президент Украинского клуба панкреатологов, доктор медицинских наук, профессор Наталия Борисовна Губергриц рассказала об особенностях патогенеза и лечения панкреатита у пациентов с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
Н.Б. Губергриц– В норме гармония работы желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы в процессе пищеварения обеспечивается двусторонней нейрогуморальной регуляцией их функций. Ввиду наличия тесных анатомических и функциональных связей при заболевании одного из органов очень часто наблюдается коморбидная патология другого. Распространенным примером является острый или хронический панкреатит у пациентов с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным И.Н. Скрыпника (2002), в 20% случаев при пептической язве выявляются различные формы панкреатита. У пациентов с пептической язвой и хроническим гастритом в 14% случаев развивается хронический панкреатит, а в половине случаев – нарушение функции поджелудочной железы. У 80% больных с пептической язвой, которые лечатся в хирургических стационарах, можно обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. При дуоденальной язве хронический панкреатит развивается в 1,8 раза чаще, чем при язве желудка, а острый панкреатит – в 2 раза чаще. При наличии рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки частота сочетания пептической язвы и хронического панкреатита повышается в 3 раза.Патогенез панкреатита на фоне язвенной болезни связан в первую очередь с функциональными нарушениями (дисрегуляцией секреции) и анатомической блокадой выведения панкреатического сока. При повышении кислотопродуцирующей функции желудка (что является условием образования пептических язв) усиливается секретиновая стимуляция поджелудочной железы, что ведет к повышению ее гидрокинетической функции и увеличению объема панкреатического секрета. Закисление просвета двенадцатиперстной кишки, особенно при сочетании с инфекцией H. pylori, вызывает дуоденит, компонентом которого является и отек фатерова соска, то есть папиллит. Папиллит – угроза для поджелудочной железы, так как при наличии отечного фатерова соска легко нарушается отток панкреатического секрета. В условиях спазма сфинктера Одди и/или папиллита повышается внутрипротоковое давление и развивается панкреатит (реактивный панкреатит). В дальнейшем при развитии атрофического дуоденита гидрокинетическая функция поджелудочной железы снижается. Продукция ферментов при атрофическом дуодените страдает меньше, так как I-клетки, секретирующие холецистокинин, расположены в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки глубже S-клеток, продуцирующих секретин. Реже причиной острого панкреатита становится пенетрация дуоденальной язвы в поджелудочную железу.Существует двусторонняя связь между панкреатитом и язвами. С одной стороны, постоянная секретиновая стимуляция поджелудочной железы у пациентов с язвенной болезнью и повышенной желудочной секрецией хлористоводородной кислоты может приводить к развитию реактивного панкреатита. С другой стороны, снижение продукции панкреатических бикарбонатов приводит к закислению дуоденального просвета и снижению местного иммунитета, что создает условия для язвообразования в двенадцатиперстной кишке (панкреатогенные язвы). При остром панкреатите образованию язв способствуют массивная продукция фактора некроза опухоли и других провоспалительных цитокинов, а также активация калликреин-кининовой системы и увеличение проницаемости кишечной стенки.Общими причинами язвенной болезни и панкреа тита могут выступать гиперпаратиреоз, алкоголизм, антифосфолипидный синдром, хроническая почечная недостаточность и гемодиализ, саркоидоз, сис темные заболевания соединительной ткани, дли тельный прием кортикостероидов.Н.Б. Губергриц представила результаты выполненного под ее руководством клинического исследования, в котором изучались возможности повышения эффективности лечения хронического панкреатита в сочетании с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны. При остром панкреатите или обострении хронического панкреатита необходимо временно подавить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы для создания функционального покоя органа и обеспечения оптимальных условий репарации повреждений. Исходя из современных представлений о механизмах регуляции панкреатической секреции, условием обеспечения функционального покоя поджелудочной железы является подавление секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка. Снижение кислотного компонента желудочного сока угнетает выработку в двенадцатиперстной кишке секретина – мощного стимулятора панкреатической секреции. Стандартом антисекреторной терапии являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Их применение также оправдано высокой частотой коморбидности хронического панкреатита и кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта.Были обследованы 136 больных хроническим панкреатитом с коморбидными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. 66 (48,5%) пациентов основной группы получали в качестве антисекреторного средства пантопразол (препарат Нольпаза) в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течении 14 дней, а затем 20 мг 1 раз в сутки еще 14 дней. 70 (51,5%) больных группы сравнения получали омепразол по такой же схеме. При выявлении инфекции H. pylori проводилась эрадикационная терапия.В контексте проблемы коморбидности Н.Б. Губергриц также обратила внимание на частое сочетание острого панкреатита с поражениями печени. При отечном панкреатите они встречаются в 13,4% случаев, при деструктивном – в 82%, при билиарном – в 74,2%, при алкогольном – в 39% случаев (S. Ichihara et al., 1992; Е.А. Крючина, 2000). Варианты поражения печени на фоне острого панкреатита – реактивный гепатит, жировая дистрофия, холестаз с вторичным холангитом, микроабсцессами. Безусловно, наличие такой коморбидности ограничивает выбор лекарственных средств.В метаболизации ИПП задействованы печеночные ферменты системы цитохрома, а именно изоферменты CYP2C19 и CYP3A4, которые обеспечивают процессы гидроксилирования и деалкилирования. При патологии печени применение препаратов с преимущественно печеночным путем метаболизации нежелательно в связи с возможными нарушениями в работе ферментных систем, токсичными влияниями метаболитов и непредсказуемыми лекарственными взаимодействиями. Исключением среди ИПП является пантопразол: он метаболизируется без участия указанных ферментов путем конъюгации (в первую очередь сульфатирования), что обеспечивает незначительное влияние препарата на метаболизм других лекарственных средств.К другим преимуществам препарата Нольпаза, который применялся в исследовании, лектор отнесла доказан ную биоэквивалентность оригинальному антопразолу; селективность, которая определяет минимум побочных эффектов; выраженный кислотосупрессивный эффект; высокую эффективность в схемах эрадикационной те рапии, а также наличие двух форм выпуска (таблетиро ванной и инъекционной), что облегчает индивидуализа цию терапии в зависимости от степени тяжести заболе вания.По данным некоторых авторов, пантопразол в схемах эрадикационной терапии обеспечивает более высокую эффективность, чем другие ИПП. Эффективность заживления гастродуоденальных язв с успешной эрадикацией H. pylori через 4 недели лечения составляет 88-91%, а через 8 недель – 98-100% (И.В. Маев и соавт., 2010; С.В. Бельмер, 2009; Т.Л. Лапина, 2009; P. Malfertheiner, 2000).Кроме динамики клинических проявлений до и после лечения подробно исследовались параметры внешнесекреторной функции поджелудочной железы и наличие пищеварительных ферментов в крови. Для этого определяли уровни амилазы в крови и моче, дебиты уроамилазы, коэффициенты индукции эндогенного панкреозимина, уровни иммунореактивного трипсина, иммунореактивной панкреатической фосфолипазы А2 и активность липазы в крови. После лечения проводилось прямое исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы: определялся дебит-час бикарбонатов, трипсина, липазы, амилазы при дуоденальном зондировании через 3-4 дня после отмены антисекреторного препарата. Также проводилось ультразвуковое исследование поджелудочной железы с определением показателей однородности ткани.В результате тщательного обследования пациентов удалось выделить этиопатогенетические варианты сочетанной патологии гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы. Снижение показателя дебит-часа бикарбонатов, который отражает нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, отмечалось у 53,5% пациентов; инфекция H. pylori выявлена у 58,1% больных; сведения о приеме нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (как возможный фактор поражения гастродуоденальной зоны) – были получены в 26,5% случаев. Перечисленные факторы встречались у пациентов в разных сочетаниях. Так, у 8,9% больных этиологическими факторами язвообразования послужили хеликобактерная инфекция и прием НПВП, а у 7,4% пациентов имели место все три фактора. Анализ динамики клинических проявлений пока зал, что частота уменьшения болевого синдрома к концу первой недели терапии была выше в основ ной группе (у пациентов, которые принимали Нольпазу) по отношению к группе сравнения (омепразол).Уровень Р-изоамилазы крови, отражающий феномен уклонения в кровь панкреатических ферментов, в процессе лечения с применением Нольпазы демонстрировал более выраженную тенденцию к нормализации, чем в группе сравнения.По результатам анализа фекальной эластазы после лечения, структура внешнесекреторной панкреатической недостаточности свидетельствовала в пользу более высокой эффективности терапии с применением Нольпазы. Легкая недостаточность была выявлена у 60,6% пациентов основной группы и 47,1% контрольной, умеренная недостаточность – у 7,6 и 27,2% соответственно; тяжелая – у 4,5 и 8,6% соответственно. Нормальная внешнесекреторная функция поджелудочной железы была зафиксирована, по данным анализа фекальной эластазы, у 27,3% пациентов группы Нольпазы и у 17,1% больных группы омепразола.Частота успешной эрадикации инфекции H. pylori составила 94,7% в основной группе и 87,8% в группе омепразола (без достоверности различий).
На основании результатов исследования были сделаны следующие выводы:
- Нольпаза – эффективный антисекреторный препарат для купирования атак хронического панкреатита у пациентов с коморбидными гастродуоденальными язвами, который быстро облегчает болевой синдром;
- Нольпаза способствует созданию функционального покоя поджелудочной железы, препятствует уклонению панкреатических ферментов в кровь и улучшает внешнесекреторную функцию органа;
- Нольпаза улучшает сонографические показатели поджелудочной железы у больных с сочетанной патологией;
- Нольпаза эффективна в отношении заживления эрозий и язв гастродуоденальной зоны у пациентов с сочетанными заболеваниями;
- включение в терапевтический комплекс Нольпазы способствует улучшению качества жизни больных.
Подготовил Дмитрий Молчанов