29 грудня, 2015
Наталия Харченко: «Современный врач – это профессионал, которого уважают и который уважает себя…»
С главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Гастроэнтерология», заведующей кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, членом-корреспондентом НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Наталией Вячеславовной Харченко мы встретились в небольшом перерыве между чтением лекций для курсантов, поездками по регионам на научно-практические конференции и совещаниями в Министерстве здравоохранения.
Состоявшийся разговор касался не только отрасли гастроэнтерологии. Мы также постарались затронуть вопросы смежных специальностей, уделить внимание как острым моментам, так и успехам в области научных разработок, сложностям внедрения новых молекул и методов в клиническую практику.
– Наталия Вячеславовна, что представляет собой гастроэнтерология как наука и практическая дисциплина на современном этапе?
– В гастроэнтерологии, как и в любой другой терапевтической специальности, где наука и практика – равноправные части одного целого, исследования составляют основу профилактики, диагностики и лечения заболеваний. К большому сожалению, в последние годы наметилась тенденция отводить первое место в этой цепочке лечению. Сказывается влияние фармацевтического бизнеса, некорректная, а подчас просто неграмотная реклама лекарственных средств. На современном этапе, на мой взгляд, акцент должен быть смещен в сторону профилактики, поскольку само понятие «здравоохранение» прямо указывает на приоритетность охраны здоровья. А это значит, что деятельность всей совокупности структурных подразделений Министерства здравоохранения Украины и, конечно, самих врачей должна быть посвящена профилактике возникновения заболевания и обострения уже имеющейся патологии.
В последние годы данный вопрос активно обсуждается на уровне Организации Объединенных Наций, Комитета по социальной политике, Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Приняты глобальные документы по борьбе с неинфекционными заболеваниями, в контексте которых гастроэнтерологии и диетологии – возможно, последней даже больше – принадлежит огромная роль.
В рамках составленного и курируемого ВОЗ комплексного плана Украина интегрирована в мероприятия по борьбе с неинфекционными заболеваниями. В конце 2013 г. был подписан Меморандум, сформирована профильная рабочая группа в составе Верховной Рады Украины. По данным экспертов ВОЗ, возникновение и прогрессирование почти половины неинфекционных заболеваний, во многом определяющих продолжительность и качество жизни глобальной популяции, возможно предупредить, придерживаясь принципов правильного питания. Поскольку гастроэнтерология как наука об органах пищеварения и диетология как наука об образе жизни – две дисциплины с взаимосвязанной проблематикой, я вижу большой потенциал в развитии этих направлений как в фундаментальном, исследовательском, так и в клиническом плане.
– Возникает другой вопрос. Насколько образованны наши пациенты и врачи, готовы ли они развивать эти направления с позиции профилактики?
– Я бы все-таки начала с врача. Как главный специалист, в ряде случаев я сталкиваюсь с недостаточной подготовкой врачей-гастроэнтерологов по вопросам гастроэнтерологии и диетологии. Вы вправе спросить: «Но ведь именно Вы возглавляете опорную кафедру по гастроэнтерологии и диетологии. Как же Вы можете говорить о недостаточной подготовке?». Тем не менее я должна признать, что это так. Мне, например, очень жаль, что вновь возобновились предаттестационные циклы, циклы по специализации гастроэнтерологии и диетологии в г. Трускавце. Одно время в указанном городе такие курсы существовали, но после моих обращений в разные инстанции их проведение перенесли в г. Львов, где есть профильный институт, в котором работают подготовленные кадры. Прошло некоторое время, и вновь эти циклы частично переносятся в г. Трускавец, где отсутствует необходимая база, нет пациентов с обострениями (как известно, врач первой и высшей категории должен лечить тяжелых больных) и хорошо подготовленных преподавателей – дието- и гастроэнтерологов. Кроме того, в г. Трускавце не читается цикл по диетологии, точнее, его преподают заместители главного врача санаториев курорта. Каков уровень знаний таких преподавателей и, соответственно, врачей, которые прослушают этот цикл? И кому нужна, по сути, фикция обучения?
Не так давно я посетила г. Ивано-Франковск, проводила там совещание гастроэнтерологов по руководствам, протоколам, стандартизации медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля, заодно познакомилась с городской службой и новым главным гастроэнтерологом. Параллельно мы провели научно-практическую конференцию по доказательной медицине. На всех этапах встреч с врачами я столкнулась с тем, что у некоторых специалистов отсутствуют необходимые знания. Интересуюсь у них, где вы получали знания. Отвечают: в Трускавце. Где проходили предаттестационные циклы? В Трускавце. Вот ответ на ваш вопрос о том, почему не всегда хорошо подготовлены врачи. Потому что сначала нужно смотреть, кто учит. Ведь учит у нас, к сожалению, тот, кто хочет. Например, терапевт учит гастроэнтерологии. Безусловно, терапевт может быть гениальным, но он не в состоянии глубоко знать отраслевую специфику.
Теперь о том, что касается образованности наших пациентов. В ноябре состоялось заседание рабочей группы Комитета Верховной Рады Украины по здравоохранению под руководством О.С. Мусия с участием представителей ВОЗ, Министерства аграрной политики и продовольствия, Национального медицинского института им. А.А. Богомольца, Института гигиены и токсикологии и других учреждений, на котором обсуждались вопросы профилактики неинфекционных заболеваний. В частности, говорилось о том, что в нашей стране в вопросах качества и продолжительности жизни огромное значение принадлежит питанию. На этом мероприятии мы уже смогли доложить не о важности проблемы, о чем говорим как минимум 5 лет, а о конкретных шагах, которые уже сделаны. И наш доклад получил положительную оценку аудитории.
Одним из направлений нашей деятельности является просветительская работа с населением, в частности, по вопросам правильного питания, поскольку культура питания в Украине пока оставляет желать лучшего. Как специалист-гастроэнтеролог и диетолог, я стараюсь максимально часто смотреть ТВ-программы, касающиеся рекомендаций по питанию, это сейчас очень модное направление. И очень редко звучащие с экрана советы можно назвать толковыми, чаще их дают люди, которые к диетологии не имеют никакого отношения. При этом телеканалы даже не интересуются, есть ли у приглашенных экспертов сертификат диетолога. На данный момент я могу отметить только одну передачу – «Все буде добре» на канале СТБ, – где рекомендации по питанию по крайней мере не носят противоречивый характер. Безусловно, образовывать наших людей нужно! Но делать это надо профессионально.
Со своей стороны что можем, мы делаем. Конечно, наших усилий на всех не хватает. Прежде всего человека нужно научить уважать себя, и неправильное питание – еще одно проявление неуважения к себе. Эти слова, кстати, принадлежат знаменитой Луизе Хей. А для того, чтобы человек уважал себя, его должно уважать государство. И только тогда, когда мы поднимем все эти проблемы – вопросы правильного питания, вопросы качества пищевых продуктов – на государственный уровень, только тогда мы сможем говорить о существенных изменениях в образовательном контексте.
– Каковы, с Вашей точки зрения, ключевые особенности развития гастроэнтерологии?
– Исходя из мировых тенденций в терапевтической сфере, Глобальной стратегии ВОЗ по борьбе с неинфекционными заболеваниями в гастроэнтерологии ключевыми являются борьба с неалкогольной болезнью печени, вирусными гепатитами. Актуальными остаются вопросы диагностики и лечения заболеваний желудка, кишечника. Это во многом связано с нерациональным использованием антибиотиков. Во всем мире данные препараты применяются, образно говоря, тоннами, причем 2/3 этого количества мы получаем с продуктами, прежде всего животного происхождения. Антибактериальные средства, в огромном количестве присутствующие в воде, почве, продуктах питания, способствуют нарушению микрофлоры кишечника. А ведь микрофлора – это другая форма жизни, отдельный орган, ответственный за иммунитет, метаболические процессы, состояние печени; опосредованно влияющий на развитие онкологических процессов и т. д. Есть работы, четко показывающие связь флоры кишечника и метаболического синдрома. Еще одно направление, которое активно развивается, – уточнение диагностики и терапии ряда заболеваний, например воспалительных заболеваний кишечника. Что касается профилактики, как я уже говорила, к сожалению, эти вопросы поднимаются значительно реже.
– Медицина сейчас переживает достаточно сложные времена: это и попытки реформирования, и открытие новых центров, создание новых ассоциаций. Какое место в этом процессе отведено гастроэнтерологии?
– Гастроэнтерологическая служба в Украине – это сформированная, цельная и мощная команда единомышленников. И это при том, что в последнее время штат существенно сократился. Так, в системе МЗ Украины количество врачей-гастроэнтерологов за 5 лет снизилось на 77 человек (без учета Донецка, Луганска, АР Крым и г. Севастополя); численность койко-мест сократилась на 419; количество кабинетов уменьшилось на 54.
Из всего приведенного перечня смысл имело только сокращение количества коек, поскольку многие пациенты гастроэнтерологического профиля остаются на амбулаторном лечении. Отрицательным фактором является сокращение числа кабинетов в поликлиниках. В сочетании с уменьшившимся количеством врачей это говорит об ухудшении доступности гастроэнтерологической помощи, а значит, качества вторичной специализированной медицинской помощи.
Как бы то ни было, семейный врач не может быть «полиглотом», он не в состоянии охватить ВСЕ! Что-то он может лечить лучше, а в остальном является своего рода диспетчером (в хорошем смысле этого слова). Он может сориентироваться в жалобах, вовремя сделать необходимый анализ по протоколам и рекомендациям, направить пациента к специалисту. Лечить должен профессионал, который имеет представление не об одном органе, а о системе в целом. Для того чтобы это делать максимально качественно, в гастроэнтерологии подготовлено практически 90% руководств и протоколов как для первичной, так и для специализированной медицинской помощи. В настоящее время на утверждении в МЗ Украины находятся протоколы по лечению неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Сейчас мы активно занимаемся циррозами печени, пересматриваем протоколы по диспепсии, а в следующем году будут обновлены протоколы по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эти документы готовились нами по новой методике на основе методик, утвержденных в 2012 г. Все, что базируется на протоколах 1998 или 2001 года, безусловно, устарело. Исходя из всего изложенного, наверное, можно сказать, что мы в этом вопросе сработали на должном уровне.
Безусловно, мы не останавливаемся, всегда есть, над чем работать. В настоящее время в областях проходит проверка соответствия рекомендаций и протоколов локальным протоколам, которые создавались гораздо раньше.
– Разработать протоколы по лечению – это первый шаг. Второй – корректно и точно донести их до практического врача с тем, чтобы лечебные назначения были правильными и эффективными в разных клинических ситуациях. От первого до второго шага длинная дистанция или удается пройти все этапы в достаточно короткий срок?
– В принципе, все получается с первого раза. Ведь наши протоколы ничем не отличаются от концепций, о которых мы рассказываем на тех же курсах и своих лекциях. Все протоколы основаны на консенсусах, принятых Всемирной и Европейской гастроэнтерологическими ассоциациями. Эти документы структурируют знания врача, определяют алгоритм действий в той или иной ситуации. Так что, если врач опытный, если он постоянно учится и у него есть желание развиваться и требовательность к себе, донести до него новые знания не сложно.
Иначе обстоит дело с внедрением локальных протоколов на местах. Не секрет, что бывают ситуации, когда эти документы лежат в сейфе у начмеда или заведующего отделением, что в корне неправильно. Один из индикаторов качества выполнения протокола – это его наличие у врача на рабочем месте, и обеспечить таковое должен главный городской (областной) специалист.
– В свое время одним из вопросов, с которым активно выступали на конференциях и на страницах специализированной прессы гастроэнтерологи и хирурги, была язвенная болезнь. Одни предлагали лечить ее исключительно консервативным путем, другие – применять хирургические методы. Имеются ли сегодня такие ключевые аспекты терапии желудочно-кишечных заболеваний или заболеваний печени, которые активно обсуждаются как гастроэнтерологами, так и врачами других специальностей?
– Совершенно неожиданно для меня на поверхность всплыл вопрос лечения гепатитов. Оказалось, что в этой сфере существует определенное недопонимание между инфекционистами и гастроэнтерологами. Вакцинация, опасные инфекции, эпидемии, антибиотикорезистентность, которая катастрофически растет, – в этих и других вопросах инфекционисты, безусловно, являются «первой линией обороны». Что касается гепатита, то прерогативой инфекционистов можно считать только острый вирусный гепатит, лечение которого проводится в специализированных отделениях, боксах, а пациенты нуждаются в особом и тщательном наблюдении. В случае же хронических вирусных гепатитов больные, принимая надлежащее лечение, могут контролировать свое заболевание всю жизнь. Это тот вариант, который курирует семейный врач, терапевт, гастроэнтеролог. Каково было мое удивление, когда инфекционисты вдруг начали отстаивать мнение о том, что лечить вирусные гепатиты, как острые, так и хронические, должны только они… Во-первых, это нереально. Во-вторых, данный вопрос поднимался давно, и в свое время на него прекрасно ответила знаменитая Шерла Шейлок, гастроэнтеролог-интернист: «Лечить должен тот, кто умеет». В-третьих, не лечит же инфекционист язвенную болезнь, хотя ее возникновению способствует бактерия Helicobacter pylori; или венерические заболевания, или туберкулез. Заболевания, сопряженные с инфекциями, имеются во многих разделах медицины. Но лечить их должен тот, кто имеет опыт и знания в нужном направлении.
На сегодняшний день мне удалось достигнуть с инфекционистами, в частности с главным инфекционистом МЗ Украины, профессором О.А. Голубовской, промежуточного консенсуса в отношении лечения хронических вирусных гепатитов. Он состоит в том, что лечить заболевание лучше вместе, ведь от этого пациент только выиграет.
Еще один сложный момент в гастроэнтерологии – приказ о новых квалификационных характеристиках врача, который мы подготовили и издали в конце 2009 – начале 2010 года. Этот приказ появился не благодаря, а вопреки позициям многих представителей МЗ Украины.
В перечень упомянутых квалификационных характеристик мы включили умение врачей-гастроэнтерологов проводить диагностическую гастрофиброскопию и сигмоскопию. Это касается врачей первой и высшей категории, точнее тех, кто впервые на нее претендует, поскольку переучивать пожилых специалистов бесполезно и не нужно. За рубежом, в странах Азии, Африки, в Соединенных Штатах Америки, в европейских государствах, врачи-гастроэнтерологи выполняют диагностическую гастрофиброскопию, ректасигмоскопию и колоноскопию, на которые мы пока даже, что называется, не замахиваемся. И когда мы говорим о том, что наши гастроэнтерологи не владеют методиками перечисленных диагностических процедур, нас просто не понимают. Еще в самом начале моей медицинской карьеры был издан приказ МЗ о том, что всем пациентам, попавшим в гастроэнтерологическое отделение, следует проводить ректосигмоскопию, чтобы избежать развития колоректального рака. И мы это делали без всякой специальной подготовки, выявляли полипы, злокачественные новообразования и направляли таких пациентов к хирургу.
Я не устаю повторять молодежи: проходите специализацию по эндоскопии.
В настоящий момент врач-гастроэнтеролог без этого просто не может работать в эндоскопическом кабинете. А для этого нужно менять ряд законов. Пару лет назад я была в Германии. В одной из ведущих клиник президент гастроэнтерологической ассоциации мне показывал: «Это стерилизационная, это мой эндоскопический кабинет, а это мой УЗИ-кабинет».
То есть гастроэнтеролог – не врач разговорного жанра, это специалист, который многое должен уметь делать собственноручно. И опять-таки всегда и во всем можно достичь консенсуса в совместных действиях, если в конечном итоге цель одна – помочь людям.
Что касается язвенной болезни, о которой вы упомянули, то уже давно во всем мире, в том числе в Украине, принято решение, что оперативное лечение неосложненной язвенной болезни – это преступление перед пациентом. В данном случае крайне редко имеются показания для оперативного вмешательства. При осложненной – да, необходимо хирургическое лечение! Так что и в этой области консенсус найден.
– Вы проводите междисциплинарные конференции со специалистами смежных отраслей?
– Конечно. По доброй традиции мы уже 17 лет подряд проводим Национальные школы гастроэнтерологов-гепатологов Украины, чем я очень горжусь. Это топ-мероприятие в отечественной гастроэнтерологии. Последние 3 года мы проводим Школы совместно с Европейской ассоциацией гастроэнтерологии, диетологии, нутрициологии и эндоскопии. В Европе нет академии последипломного образования, как у нас. Там работает Комитет по образованию Европейской ассоциации, с которым мы тесно сотрудничаем. Третий год подряд в рамках нашей Школы Комитет проводит образовательные курсы, куда приглашаются хирурги, морфологи, гастроэнтерологи, врачи других специальностей. Мы обеспечиваем синхронный перевод с тем, чтобы врачам было комфортно и полезно проходить такое обучение.
– Как главный внештатный специалист, Вы принимаете участие во многих международных конференциях, конгрессах, съездах. Что Вам хотелось бы донести до врачей из того, что было услышано, сказано и принято на уровне мировой гастроэнтерологической общественности в течение этого года?
– Медицинская наука в последние годы и десятилетия развивается не скачками, а поступательно. Не могу сказать, чтобы что-то меня потрясло. Ежегодно я стараюсь посещать Европейскую гастронеделю, где всегда можно услышать информацию о новых препаратах и усовершенствованных методах лечения и диагностики.
Достаточно активно в настоящее время развиваются вопросы фармакогенетики: это влияние фармакологических средств с учетом генетических особенностей организма. Получает широкое распространение, правда не так быстро, как хотелось бы, персонификация лечения, основанная на фармакогенетике. Когда врач знает, какой метаболизм лекарственного средства у конкретного пациента, он в состоянии подобрать для него более эффективную и менее токсичную дозу.
Еще одно перспективное направление, которое пока находится на стадии научных разработок, – это фармаперсонификация питания. По некоторым мутациям генов мы можем говорить о возможном развитии тех или иных заболеваний. Например, уже сейчас определяют, на каких больных омега-3 жирные кислоты оказывают положительное воздействие, а каким они практически ничего не дают. Проводятся интересные исследования по поводу влияния белка и его количества на репаративные процессы. Правда, пока ничего не внедрено в клиническую практику, но первые результаты в научных разработках уже есть.
Относительно поиска новых молекул лекарственных веществ, то они появляются, но не так много. Имеются новые комбинации для лечения кислотозависимых заболеваний, что-то еще на стадии разработок, а что-то уже внедряется в практику. Так, на украинском рынке уже представлен декслансопразол (Дексилант®) – капсулы с модифицированным высвобождением, прием которых не зависит от приема пищи. Новые молекулы предлагаются и в лечении неспецифического язвенного колита, болезни Крона, распространенность которых, к сожалению, растет. Много исследований в этом направлении проводится и в Украине.
Внедрен еще один метод определения дисбиотических нарушений – тестирование ДНК-проб, направленных на определение более чем 300 видов возможных бактерий. Данный подход используется для расшифровки профиля микрофлоры конкретного индивида. Такие исследования постепенно накапливаются, и все новое, о чем мы узнаем, конечно, доносим до наших врачей и, по возможности, внедряем в клиническую практику.
– Говорят, нет пределов совершенству. И это относится, конечно, к гастроэнтерологической специальности. Что Вам хотелось бы изменить, поднять на качественно другой уровень в области, которую Вы представляете?
– Чего бы мне очень хотелось, так это внедрить обязательное проведение курсов по вопросам диетологии для врачей всех специальностей, особенно терапевтического профиля: эндокринологов, кардиологов, терапевтов, семейных врачей. Сегодня это действительно важный вопрос, особенно в контексте борьбы с неинфекционными заболеваниями.
Если говорить непосредственно о гастроэнтерологии, здесь мне хотелось бы, чтобы врач нашей специальности слыл профессионалом, имеющим многогранную подготовку. Нельзя быть только гастрологом, гепатологом, холецистологом, панкреатологом и т. д. Гастроэнтеролог – это врач, который в полной мере лечит человека, а не болезнь, и свободно владеет всеми методами обследования, как это принято в мировой практике. Это врач, которого уважают и который уважает себя.
Подготовила Эльвира Сабадаш