29 грудня, 2015
Методи обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в практиці сімейного лікаря: специфічність та інформативність
Наявність та доступність для пересічного громадянина великого арсеналу додаткових лабораторних та інструментальних методів обстеження (як неінвазивних, так і інвазивних) з одного боку полегшують встановлення правильного діагнозу та вибір відповідної тактики лікування, а з іншого – ускладнюють діагностичний пошук.
Під час обстеження досить важко визначити специфічні явні симптоми того чи іншого захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що пояснюється близьким анатомічним розташуванням стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки; спільними патофізіологічними змінами, які лежать в основі порушення функції органу, а не органічних змін. Відсутність патологічних об’єктивних симптомів свідчить про неускладнений перебіг захворювання, що має дуже велике значення для подальшої тактики ведення хворого сімейним лікарем; натомість у разі наявності таких змін актуальним є своєчасне надання спеціалізованої гастроентерологічної, хірургічної чи онкологічної допомоги.
Швидке, неуважне розпитування хворого є першою та головною причиною лікарських помилок, недовіри до лікаря, що призводить до самостійного прийняття пацієнтом рішення щодо обсягу обстеження та лікування. З іншого боку, додаткові методи обстеження є доступними в основному в приватних клініках, результатам яких пацієнти довіряють більше, ніж висновкам лікаря.
Думка про те, що за допомогою додаткових інструментальних методів обстеження можливо виключити чи підтвердити патологію, не завжди вірна, особливо в разі порушення кислотоутворюючої та моторної функцій верхніх відділів ШКТ, частка яких значно переважає таку органічної патології.
Наразі лікарями загальної практики – сімейної медицини, гастроентерологами дані анамнезу часто недооцінюються: вони непереконливі, мають певні протиріччя, потребують деталізації, до того ж іноді пацієнт не може чітко та однозначно відповісти на запитання. Аналізуючи скарги хворого, дуже важливо виділити саме ті специфічні ознаки, що вказують на характер порушення функції та локалізацію патологічних змін.
Скарги хворого при мінімальних об’єктивних змінах дають можливість розподілити пацієнтів на групи з подібною тактикою обстеження та лікування.
Висновок 1. Типовими для ураження верхніх відділів ШКТ є зміни апетиту (від підвищеного до анорексії), неприємний присмак у ротовій порожнині (кислий, заліза тощо), печія, порушення ковтання, відрижка, нудота, блювання, біль в епігастральній ділянці.
Висновок 2. Групу патологічних станів верхніх відділів ШКТ об’єднує зв’язок цих суб’єктивних ознак із прийомом їжі.
Висновок 3. Ознаки хвороби більше турбують пацієнтів натще, у першій половині дня.
Висновок 4. Нудота передує блюванню, яке виникає на висоті болю та приносить полегшення.
Висновок 5. Неускладнений перебіг характеризується періодичністю скарг, відсутністю їх прогресування (посилення та збільшення тривалості болю, поява іррадіації, вимушене положення у ліжку, лейкоцитоз тощо), відсутністю ознак гострої серцево-судинної недостатності (запаморочення, серцебиття, блідість, гіпотонія, тахікардія) в разі прихованої (зниження гематокриту, наявність прихованої крові в калі та виявленого джерела кровотечі під час фіброгастродуоденоскопії – ФГДС) чи явної кровотечі (блювання «кавовою гущею», мелена), інтоксикації (анорексія, відраза до їжі, що містить тваринні білки; швидке схуднення, лімфаденопатія).
Зібрані та деталізовані скарги дають можливість визначити патофізіологічні механізми та рівень ураження: 1) стравохід та кардіальний відділ шлунка; 2) антральний відділ шлунка; 3) пілоричний відділ шлунка та дванадцятипала кишка.
Стравохід
Висновок 6. Наявність печії чи дисфагії характерна для ураження стравоходу, кардіального відділу шлунка, підвищення тиску в черевній порожнині тощо.
Виникнення печії (еквівалент – пекучий біль за грудиною, в надчеревній ділянці) обумовлене рефлюксом шлункового вмісту в стравохід.
Печія як суб’єктивна ознака рефлюксу найчастіше виникає в пацієнтів з порушенням тонусу нижнього стравохідного сфінктера. Важливо диференціювати печію із загрудинним болем пекучого характеру, зумовленим гострою чи хронічною серцевою недостатністю (табл. 1).
Рефлюкс кислого вмісту шлунка в стравохід лежить в основі гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ).
З появою терміну ГЕРХ на другий план відійшло поняття синдрому гастроезофагеального рефлюксу, який зустрічається в разі значної кількості захворювань органів травлення. До таких станів відносяться насамперед грижі стравохідного отвору діафрагми, пептична виразка, пухлина кардіального відділу шлунка, НПЗП-асоційована гастропатія, дисфункції сфінктера Одді, хронічний панкреатит, жовчнокам’яна хвороба, хронічний холецистит, діабетичний гастропарез та ін. (табл. 2). Зазначені захворювання потребують використання інших діагностично-лікувальних алгоритмів, тому що рефлюктатом у цьому випадку є не соляна кислота, а найчастіше жовч, органічні кислоти.
Висновок 7. Печія є специфічною ознакою ГЕРХ за умови відсутності інших диспепсичних скарг та больового синдрому в епігастрії в анамнезі, а також змін під час об’єктивного обстеження ШКТ.
Наступним кроком диференційної діа-гностики, що підтверджує наявність кислотозалежного захворювання (у т. ч. ГЕРХ), є позитивні результати проведення ІПП-тесту (пробне призначення будь-якого ІПП в стандартній дозі протягом 7-14 днів): омепразолу 40 мг, лансопразолу 30 мг, пантопразолу 40 мг, рабепразолу 20 мг, езомепразолу 40 мг.
Деякі автори вважають, що тривалість тесту не має перевищувати 7 днів з метою профілактики гіпергастринемії, гіперсекреції рикошету та залежності від ІПП. У зв’язку із цим рекомендується призначати подвійні дози ІПП уранці натще, що забезпечує достатню діагностичну інформативність вже на 3-5-й день лікування. Тест вважається позитивним, якщо в пацієнта значно зменшуються печія, відрижка кислим.
Тест з ІПП є не тільки діагностичним підходом, що дозволяє трактувати ГЕРХ як імовірне захворювання, а й одночасно фрагментом емпіричного лікування. Результат тесту дозволяє визначити подальшу терапевтичну тактику.
Висновок 8. Наведені вище симптоми дають можливість обґрунтувати клінічний діагноз, який не потребує підтвердження результатами додаткових лабораторних та інструментальних методів обстеження.
Відповідно до положення Маастрихтського консенсусу ІV (2010) з ГЕРХ H. pylori (Нр) не впливає на важкість, частоту симптомів та ефективність терапії ГЕРХ. Епідеміологічні дослідження демонструють негативну асоціацію між розповсюдженістю Нр та ГЕРХ, аденокарциномою стравоходу.
Висновок 9. Застосування методів виявлення Нр, ФГДС, рН-метрії, лабораторної діагностики є недоцільним у разі неускладненого перебігу ГЕРХ. Діагноз ґрунтується на даних анамнезу, позитивному результаті ІПП-тесту.
При недостатній задоволеності або неповній відповіді на прийом подвійної дози ІПП після 8 тиж лікування необхідно думати про рефрактерну до терапії ГЕРХ, зумовлену швидким метаболізмом препарату, низьким комплаєнсом, супутніми психічними розладами, наявністю функціональної печії або гіперсенситивного стравоходу, слабокислого рефлюксу, дуоденоезофагеального рефлюксу, «кислотного карману», затримки випорожнення шлунка (табл. 3, рис. 1).
Рис. 1. Добова рН-грама стравоходу хворого на ГЕРХ
Під час розшифровки 24-годинних рН-грам стравоходу в першу чергу оцінюють показники, представлені в таблиці 4.
Класифікація ГЕРХ базується на ендоскопічних змінах слизової оболонки дистального відділу стравоходу. Розрізняють дві основні клінічні форми ГЕРХ – ерозивну, яка може супроводжуватись ускладненнями, та неерозивну, якій притаманні позастравохідні прояви. Також розрізняють неускладнену та ускладнену ГЕРХ, що супроводжується появою стриктур, стравоходу Барретта, кровотеч із виразок стравоходу (рис. 2).
Нормальна слизова оболонка (1); I ступінь: окремі ерозії та/або еритема дистального відділу стравоходу (2); IІ ступінь: зливні ерозії, що не охоплюють всю поверхню слизової оболонки стравоходу (3);
III ступінь: ерозивне ураження нижньої третини стравоходу, зливні ерозії, що захоплюють усю поверхню слизової оболонки стравоходу (4);
IV ступінь: хронічна виразка стравоходу, циліндрична (шлункова чи кишкова) метаплазія слизової оболонки стравоходу (стравохід Барретта) (5).
Рис. 2. Ендоскопічна класифікація езофагіту за ступенем тяжкості за Savary-Miller
У більшості пацієнтів із симптомами рефлюкса стравохід виглядає абсолютно нормальним, тож ендоскопія не завжди допомагає в діагностиці ГЕРХ. Значно збільшується інформативність ФГДС у разі проведення хромоскопії з метиленовим синім та біопсії слизової оболонки стравоходу. Біопсія необхідна для діагностики метаплазії, атипових змін при аденокарциномі стравоходу, виявленні випадків запалення слизової оболонки стравоходу, не пов’язаних з рефлюксом (наприклад, бактеріальна чи грибкова інфекція).
За державними рекомендаціями («Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги», затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 31 жовтня 2013 р. № 943), рекомендовано використовувати шифр К 21 – гастроезофагеальний рефлюкс;
К 21.0 – гастроезофагеальний рефлюкс з езофагітом; К 21.9 – гастроезофагеальний рефлюкс без езофагіту.
Тому за статистичними даними неможливо відокремити ГЕРХ від гастро-езофагеального рефлюксу, що супроводжує іншу гастроентерологічну патологію. Це є принциповим, оскільки впливає на вибір тактики лікування хворого.
Гіперацидність – не єдина причина виникнення печії. Встановлення діагнозу ГЕРХ передбачає виключення органічної патології ШКТ. Крім ГЕРХ, кислотозалежними є функціональна диспепсія, пептична виразка пілоричного відділу шлунка та/або дванадцятипалої кишки, хронічний неатрофічний гастрит.
Висновок 10. Якщо, крім печії, пацієнт має інші з вищезазначених скарг, рефлюкс є вторинним, пов’язаним з органічним ураженням кардіального відділу шлунка, що порушує функцію нижнього стравохідного сфінктера.
Дисфагія
Диференційна діагностика між функціональною й органічною дисфагією, проведена анамнестично, визначає перебіг подальшого обстеження пацієнта (табл. 5).
Крок 1. Органічна дисфагія є підставою для проведення рентгенологічного обстеження стравоходу з контрастуванням, під час якого визначається звуження просвіту (рис. 3). Доцільно під час рентгенографії проводити пробу зі спазмолітиком з метою диференційної діагностики органічної та функціональної дисфагії.
Рис. 3. Рентгенограма стравоходу з контрастуванням: стеноз нижньої третини стравоходу
Перевагу необхідно надавати комп’ютерній томографії, за допомогою якої виявляються локалізація звуження, внутрішньо- або позастравохідні новоутворення, їх розташування, зв’язок зі стравоходом та іншими органами середостіння, визначаються розміри внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Крок 2. Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) проводиться з метою взяття множинної біопсії слизової оболонки стравоходу на визначеному рентгенологічно рівні звуження.
Функціональна дисфагія. На тлі спазмолітичної терапії виконується ЕГДС з метою виявлення захворювання слизової оболонки стравоходу, у разі виключення якого необхідний пошук інших причин, наприклад психосоматичних розладів.
Функціональна дисфагія може супроводжуватися болем під час ковтання, особливо на тлі цукрового діабету чи імунодефіциту. Такі хворі часто страждають на кандидозний, герпетичний чи цитомегаловірусний езофагіт, який легко підтвердити шляхом дослідження біоптату або зіскобу зі слизової оболонки стравоходу гістологічним та/або цитологічним методами.
Шлунок
Скарги пацієнта об’єднуються в синдром шлункової диспепсії. Існує два варіанти: гіпер- та гіпоацидність (табл. 6). Саме клінічна картина є підставою для встановлення діагнозу шлункової диспепсії та визначає подальшу тактику.
Гіперацидність, що є причиною наведених патологічних станів, призводить до порушення моторно-евакуаторної функції шлунка, а саме до спазму пілоричного відділу шлунка. У даної групи пацієнтів можлива печія, а біль є важливою суб’єктивною ознакою спастичного скорочення м’язів і має власні чіткі ознаки (табл. 7).
Окрім блювання, больовий синдром супроводжується низкою диспепсичних скарг, які допомагають визначити характер порушення як кислотоутворюючої, так і моторно-евакуаторної функції шлунка (табл. 8).
Під час об’єктивного обстеження хворого за наявності гіпертонусу непосмугованої мускулатури хворий може займати вимушене положення в ліжку з підтягнутими до живота ногами у разі інтенсивного болю; язик чистий або обкладений нашаруваннями білого кольору; під час поверхневої пальпації визначаються шкірна гіперестезія та болючість в епігастральній ділянці (локальна чи розлита), резистентність м’язів передньої черевної стінки. Об’єктивними ознаками виразкового дефекту є локальна болючість в епігастральній ділянці та позитивний симптом Менделя (перкуторна болючість). Гіпотонія м’язів шлунку викликає пальпаторну розлиту болючість, зміщення нижньої межі шлунка.
Медична газета «Здоров’я України» № 22 (371), листопад 2015 p.