25 листопада, 2015

Ферментная недостаточность поджелудочной железы: проблема и ее коррекция

Нарушения пищеварения являются частыми спутниками современного человека. Боли и тяжесть в эпигастрии, метеоризм и нарушение стула – своеобразная плата за нерегулярное питание, курение, злоупотребление жирной пищей и алкоголем.

Значительно улучшить качество жизни пациентов, нормализовать пищеварение и купировать болевой и диспепсический синдромы можно, подобрав необходимый ферментный препарат, соответствующий физиологическим особенностям процесса переваривания пищи.

Пищеварение: что, как, почему
Пищеварение человека – сложный механизм. Процесс пищеварения заключается в высвобождении внутренней энергии из поступившей пищи и в питании ею клеток и систем организма. Долгий путь высвобождения питательных веществ инициируют зубы и язык: тщательное пережевывание и перемешивание подготавливает пищу к дальнейшему путешествию по пищеварительной трубке. Обильное увлажнение слюной смачивает сухие вещества, растворяет растворимые и обволакивает твердые; нейтрализует раздражающие жидкости или уменьшает их концентрацию. Именно в ротовой полости кусочек еды впервые сталкивается с мощным оружием человеческого организма – пищеварительными ферментами.

Пищеварение – это работа пищеварительных ферментов, являющихся катализаторами и ускорителями химических реакций, в которых всего лишь за несколько часов «сгорает» вся съеденная пища.
Процесс пищеварения налажен благодаря сообществу ферментов: одни из них предназначены для расщепления белков (протеолитические) или жиров (липолитические), другие – для преобразования углеводов (амилолитические) или нуклеотидов (нуклеолитические).

Процесс пищеварения начинается тогда, когда к перевариванию пищи приступают амилолитические ферменты: α-амилаза и мальтаза инициируют расщепление углеводной составляющей пищи – крахмала и мальтозы. Положив начало пищеварению и заблаговременно подготовив желудок, поджелудочную железу (ПЖ), печень и двенадцатиперстную кишку (ДПК), сформированный пищевой комок устремляется навстречу дальнейшим превращениям. Пройдя по пищеводу и покрывшись вязкой слизью слюнных желез пищевода, он попадает в желудок, где задерживается на продолжительное время, а процесс пищеварения в это время продолжается. В течение 3-10 ч пищевой комок подвергается воздействию соляной кислоты, гастроинтестинальных гормонов (гастрина, соматостатина, мотилина) и, конечно, ферментов. Основной фермент желудочного сока – пепсин – запускает процесс переваривания белков. Секретируемый в неактивной форме пепсин активируется соляной кислотой и с легкостью разрывает пептидные связи в денатурированных и набухших под воздействием желудочного сока белках, способствуя распаду белковых молекул до пептидов и пептонов.

Пищеварение человека будет работать, как часы, если пищеварительные ферменты будут действовать в определенной химической среде: пепсин активен только при кислом рН, а для работы ферментов ПЖ и кишечника необходима щелочная среда.

Также пищеварение – это ритмичные сокращения гладкой мускулатуры желудка, которые обеспечивают перемешивание пищи, улучшая и увеличивая соприкосновение пищи с ферментами. Активная механическая и химическая обработка пищевого комка превращает его в химус – жидкую или полужидкую массу, в которой содержатся плотные частицы размером не более 1-2 мм. Только при достижении плотной фазы химуса указанных размеров пищевая кашица беспрепятственно эвакуируется в тонкую кишку, где в царстве ферментов происходит основной процесс переваривания пищи. Первой с химусом встречается желчь, которая нейтрализует действие пепсина желудочного сока и создает в ДПК слабощелочную среду, необходимую для действия панкреатических и кишечных ферментов. В многообразии последних особо выделяется энтерокиназа, которая секретируется клетками ДПК и способствует активации одного из основных ферментов, необходимого для расщепления белков, – трипсина. Желчные кислоты эмульгируют нейтральные жиры, разбивая их на огромное количество мельчайших капелек и тем самым увеличивая поверхность соприкосновения жира с липолитическими ферментами; они облегчают расщепление жиров, повышая активность поджелудочной и кишечной липазы. Кроме активации выработки кишечных гормонов (секретина, холецистокинина) и стимуляции перистальтики кишечника, желчь обладает еще несколькими чудесными свойствами: усиливает сокоотделение ПЖ и способствует активации протеолитических ферментов, синтезируемых ПЖ.

Пищеварительные ферменты
Вступая в процесс полостного пищеварения, ПЖ приводит с собой целую армию ферментов. Пищеварительные ферменты – трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, эластаза, коллагеназа – берут на себя ответственность за расщепление белков; фосфолипаза и липаза справляются с жирами и жироподобными веществами; α-амилаза, лактаза, сахараза, мальтаза одолевают углеводы, а дезоксирибонуклеаза и рибонуклеаза расщепляют нуклеотиды. Эти ферменты пищеварительной системы способны переварить все, что встречается на их пути в тонком кишечнике, но это возможно только при выполнении небольшого, однако очень значимого условия: все неактивные протеолитические и липолитические ферменты должны превратиться в активные формы. Казалось бы, зачем ПЖ синтезирует такие ферменты пищеварительного тракта, как трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, эластаза, коллагеназа и фосфолипаза, в неактивной форме? Почему в структуре их инертных предшественников отсутствуют важные элементы, лишающие эти ферменты работоспособности? Природа мудра и дальновидна: она постаралась соблюсти равновесие между необходимостью разрушать белки и фосфолипиды чужеродных клеток и потребностью защищать от переваривания собственные клетки ПЖ. Поэтому самые сильные и агрессивные пищеварительные ферменты, способные расщепить белки соединительной ткани и фосфолипиды клеточных мембран, вырабатываются и выделяются в кишечник в неактивной форме. Запускает цепную реакцию самоактивации трипсина (обеспечивающего последующее пробуждение всех неактивных панкреатических ферментов) энтерокиназа, которая секретируется клетками тонкого кишечника под влиянием желчи. Только преодолев эту двухступенчатую систему защиты от преждевременной активации, ферменты ПЖ вливаются в пищеварительный процесс, обеспечивая полное расщепление всех основных видов органических питательных веществ – белков, жиров, фосфолипидов, углеводов и нуклеотидных цепей.
Образовавшиеся при этом полимеры и олигомеры устремляются к апикальной поверхности энтероцитов, где происходит пристеночное (мембранное) пищеварение – завершающий этап переваривания пищевых веществ, в ходе которого образуются мельчайшие частицы – мономеры, способные проникнуть через мембрану энтероцитов. Ферменты пищеварительной системы активно участвуют в процессе пристеночного пищеварения, при этом часть из них адсорбируется из химуса, а другая часть синтезируется в самих эпителиальных клетках. И вот, наконец, звучит заключительный аккорд сложного и многоступенчатого процесса пищеварения – происходит всасывание всех необходимых питательных веществ.

Поджелудочная железа: анатомия и функция
Решающую роль в пищеварении играет ПЖ, ведь именно она синтезирует ферменты для расщепления всех видов питательных веществ – белков, жиров, углеводов и нуклеотидов. Эта сложная альвеолярная железа, как живое существо, имеет головку, тело и хвост. Характеризуя особенности ее местоположения, можно воспользоваться сухим анатомическим языком и сказать, что она расположена под желудком, а можно прибегнуть к поэтическому описанию и создать впечатляющий образ:

Как нежащаяся пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки – затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред.
А.А. Голубев

Важной анатомической структурой ПЖ является Вирсунгов проток. Начинаясь в области хвоста, выводной проток проходит в теле и головке железы, по ходу принимая более мелкие протоки, постепенно увеличиваясь в диаметре и превращаясь в главный проток. Именно по нему сок ПЖ, содержащий неактивные протео- и липолитические, а также активные амило- и нуклеолитические ферменты, попадает в ДПК. Вирсунгов проток, как правило, объединяется с общим желчным протоком и в виде единого канала для сока ПЖ и желчи впадает в просвет нисходящего отдела ДПК.
Анатомия ПЖ, этого тонкого, нежного органа, изящна и удивительна, ведь в действительности ПЖ состоит из двух желез – экзокринной и эндокринной. Экзокринная часть железы представлена панкреатическими ацинусами со вставочными протоками, по которым пищеварительные ферменты поступают в Вирсунгов проток, а затем в ДПК. Эндокринная часть ПЖ образована группами клеток, или так называемыми панкреатическими островками. Островки Лангерганса лишены выводных протоков, поэтому их секрет (инсулин, глюкагон, панкреатические соматостатин и полипептид, в небольших количествах гастрин и вазоактивный интестинальный пептид) поступает сразу в кровь. Большая часть панкреатических островков расположена в хвостовой части железы, тогда как ацинусы заполняют преимущественно головку и тело. Такова анатомия ПЖ.
ПЖ участвует в процессе пищеварения, вырабатывая множество пищеварительных ферментов и субстанций, стимулирующих всасывание питательных веществ ворсинками кишечной стенки. Функция ПЖ помогает достичь грандиозного успеха в регуляции углеводного обмена, способствуя снижению или повышению уровня глюкозы в крови. ПЖ не только регулирует активность собственной секреции, ее функция также заключается в том, чтобы повлиять и на работу желудка, стимулируя или подавляя выработку желудочного сока. ПЖ – неутомимая труженица, она очень тонко реагирует на количество и качество съеденной пищи, быстро изменяя состав своего сока в соответствии с химическими характеристиками поступившего в желудок пищевого комка; при этом для синтеза необходимых ферментных гранул ацинозной клетке нужно всего около 40 мин. К сожалению, платой за такую плодотворную и напряженную работу может стать повышенный износ ацинозных клеток и панкреатических островков.

Когда все идет не так
Изменение или нарушение экзокринной функции ПЖ может пагубно повлиять на тонко отлаженные механизмы переваривания пищи, практически сводя на нет полостное пищеварение. Некоторые на первый взгляд совершенно невинные поведенческие привычки (быстрые перекусы, погрешности в питании, переедание) и диетические пристрастия могут существенно снизить уровень ферментативной активности ПЖ, что клинически может проявиться ощущением тяжести в животе, вздутием, тошнотой, нарушением стула). По мнению А. Alsamarrai и соавт. (2014), перечень таких особенностей достаточно обширен и насчитывает более 30 возможных факторов риска нарушения работы функции ПЖ, увеличивающих вероятность возникновения патологии ПЖ в общей популяции. Наиболее значимыми из них являются курение (относительный риск – ОР – 1,87; 95% доверительный интервал – ДИ – 1,54-2,27), ожирение (ОР 1,48; 95% ДИ 1,15-1,92) и злоупотребление алкоголем (ОР 1,37; 95% ДИ 1,19-1,58). К такому выводу А. Alsamarrai и соавт. пришли, проанализировав результаты 51 популяционного исследования с общим количеством участников более 3 млн человек, из которых у 11 тыс. пациентов имелась различная патология функции ПЖ. Проведя тщательный анализ данных 12 испытаний (n=7732), ученые установили, что вероятность формирования острого панкреатита (ОП; суммарный ОР 2,12; 95% ДИ 1,59-2,83; р<0,01; I²=0%), хронического панкреатита (ХП; суммарный ОР 2,07; 95% ДИ 1,11-3,87; р=0,02) и рака ПЖ (суммарный ОР 1,60; 95% ДИ 1,34-1,91; р<0,01; I²=81%) у курильщиков значительно выше, чем у некурящих пациентов. При этом риск развития любой патологии ПЖ несколько выше у лиц, продолжающих курить (ОР 1,87; 95% ДИ 1,54-2,27; р<0,01; I²=73%), по сравнению с таковым у бывших курильщиков (ОР 1,66; 95% ДИ 1,28-2,14; р<0,01; I²=78%). «Курение является потенциальным фактором риска возникновения алкогольного, идиопатического, лекарственного ОП, – утверждают Х. Sun и соавт. (2015) и добавляют: – При выкуривании каждых дополнительных 10 сигарет в течение дня вероятность возникновения ОП возрастает на 40% (95% ДИ 30-51)».
Вторым по значимости фактором риска формирования патологии ПЖ является ожирение (Alsamarrai А. et al., 2014).
По сравнению с лицами, имеющими нормальные значения индекса массы тела (ИМТ), вероятность развития любой патологии ПЖ выше у пациентов с ИМТ >25 кг/м² (ОР 1,32; 95% ДИ 0,98-1,77; р=0,07). При этом более вероятно, что тучные больные перенесут ОП (ОР 1,43; 95% ДИ 1,09-1,87; р<0,01), а не ХП (ОР 1,30; 95% ДИ 0,90-1,87; р=0,16).
Характеризуя вероятность возникновения патологии ПЖ у приверженцев крепких спиртных напитков, ученые считают, что риск развития заболевания ПЖ у них недостоверно (ОР 1,12; 95% ДИ 0,94-1,33; р=0,20) превосходит таковой у лиц, не употребляющих алкоголь. При этом суммарный ОР развития ОП, ХП и рака ПЖ составляет соответственно 1,33 (95% ДИ 0,94-1,90; р=0,11), 1,23 (95% ДИ 0,74-2,05; р=0,43) и 1,01 (95% ДИ 0,80-1,27; р=0,92). Исследователи подчеркнули, что курение и злоупотребление алкоголем в большей мере провоцируют возникновение ОП и ХП, а не рака ПЖ.
Дислипидемия, точнее гипертриглицеридемия, является еще одним значимым фактором развития ОП. По данным А. Alsamarrai и соавт. (2014), максимальный риск возникновения ОП зафиксирован при тощаковом уровне триглицеридов (ТГ) >1,64 ммоль/л по сравнению с более низкими (<0,85 ммоль/л) концентрациями (ОР 1,55; 95% ДИ 1,09-2,21). Получается, что приверженцы быстрого питания, употребляющие чрезмерное количество продуктов типа «фаст-фуд», богатых насыщенными жирами и ТГ, рискуют оказаться госпитализированными с ОП. В то же время адепты здорового образа жизни, многократно увеличившие суточное потребление ненасыщенных жирных кислот, также могут стать жертвами ОП. Ведь, по данным Y.T. Chang и соавт. (2015), достаточно высокие сывороточные концентрации ненасыщенных жирных кислот (олеиновой, линолевой, пальмитолеиновой, докозагексаеновой и арахидоновой) способны индуцировать повреждение ацинарных клеток ПЖ и содействовать развитию ОП.
Сопутствующая патология также может являться фоном для развития воспаления в ткани ПЖ. Обструкция выводных протоков ПЖ опухолью или паразитами, инфекционные (эпидемический паротит, болезнь Коксаки, цитомегаловирусная инфекция, вирус простого герпеса, вирус иммунодефицита человека) и бактериальные (микоплазмоз, легионеллез, лептоспироз, сальмонеллез, аспергиллез, токсоплазмоз) заболевания, а также травма и проведение хирургического вмешательства на органах, расположенных рядом с ПЖ (в том числе эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и манометрия), могут спровоцировать развитие ОП (Hung W.Y. et al., 2014). Длительный прием некоторых лекарственных средств (кортикостероидов, вальпроевой кислоты, азатиоприна) тоже является вероятной причиной возникновения ОП (Suzuki М. et al., 2014).
Развития острого рецидивирующего панкреатита можно ожидать у пациентов с желчнокаменной болезнью (конкрементами желчных протоков, билиарным сладжем с наличием кристаллов желчных кислот), дисфункцией сфинктера Одди, анатомическими дефектами протоков, препятствующими оттоку панкреатического сока; обструкцией Вирсунгова протока, генетическими мутациями гена, регулирующего трансмембранную проводимость (Testoni Р.А. et al., 2014).

Ферментная недостаточность (дефицит ферментов)
Вышеперечисленные факторы приводят к возникновению несоответствия между возможностями пищеварительной системы по перевариванию и всасыванию пищевых веществ и объемом и/или составом поступившей пищи. Этот феномен получил название «ферментная недостаточность», или «дефицит ферментов»; в большей мере его появление связывают с нарушением функции ПЖ и нехваткой панкреатических ферментов.
Многообразие причин, вызывающих снижение панкреатической секреции, условно подразделяют на две большие группы: гастрогенные и панкреатические. Гастрогенная ферментная недостаточность развивается на фоне заболеваний, приведших к снижению секреции желудочного сока (гипоацидные состояния, резекция желудка), что сопровождается недостаточной секретиновой стимуляцией ПЖ и, соответственно, падением панкреатической секреции. Еще одной особенностью гастрогенной недостаточности является буйное развитие патогенной микрофлоры, способствующей инактивации ферментов в тонком кишечнике.
Панкреатическая недостаточность может быть обусловлена заболеваниями самой ПЖ (первичная) или наличием ряда причин, ограничивающих и затрудняющих действие панкреатических ферментов (вторичная). При первичной панкреатической недостаточности снижается количество вырабатываемых ферментов, но сохраняется их функциональная активность, тогда как при вторичной недостаточности имеет место снижение активности пищеварительных ферментов, несмотря на их достаточное количество. Ярким примером хологенной вторичной панкреатической недостаточности является нарушение активации фосфолипазы при условии снижения концентрации желчных кислот в желчи. Энтерогенная панкреатическая недостаточность связана с бактериальной контаминацией тонкого кишечника и повреждением слизистой оболочки кишечника эндотоксинами; сосудистая панкреатическая недостаточность обусловлена нарушением микроциркуляции в стенке кишки, гастрогенная – недостаточной стимуляцией ПЖ ферментами желудочного сока (Костюкевич О.И.).

Клинические проявления этих двух видов ферментной недостаточности несколько разнятся (табл.).
Недостаточное обеспечение питательными веществами проявляется снижением массы тела, слабостью, вялостью, гиповитаминозами: сухостью кожи, ломкостью волос, исчерченностью и ломкостью ногтей, кровоточивостью десен, появлением заед в углах рта, покраснением языка, жжением во рту.

Лечение и профилактика
Внезапно ПЖ начинает тревожить своего хозяина. Сильнейший эпигастральный болевой синдром, многократный понос, рвота, не приносящая облегчения, лишают больного отдыха и сна, ограничивая его активность.
Основным способом нормализации работы ПЖ является проведение заместительной терапии ферментными препаратами. В зависимости от вида и типа пищеварительной недостаточности применяются различные ферментные препараты. Они отличаются друг от друга формой выпуска, составом, количеством и активностью ферментов. В зависимости от формы выпуска ферменты подразделяют на традиционные и инкапсулированные микросферы. Традиционные ферментные препараты представляют собой таблетки, лишенные энтеросолюбильной оболочки или покрытые таковой, которые, соответственно, становятся активными в желудке или в начальных отделах тонкой кишки после растворения защитной оболочки. Существенным недостатком этих лекарственных форм является активация ферментов в желудке (для препаратов, лишенных энтеросолюбильной оболочки), недостаточно однородное перемешивание с принятой пищей. Желатиновые капсулы, содержащие микрогранулы панкреатических ферментов, не имеют подобных изъянов. Состав ферментных препаратов чрезвычайно разнообразен: одни содержат основные компоненты желудочного сока (пепсин, соляную кислоту), другие представлены исключительно панкреатическими энзимами (амилазой, липазой, трипсином), третьи включают комбинацию панкреатина с желчными кислотами, гемицеллюлозой или другими дополнительными веществами.
Еще одним существенным отличием всех ферментных препаратов является фармакологическая активность, для оценки которой, как правило, применяются стандарты Европейской или Американской Фармакопеи. В соответствии с действующими рекомендациями определяется протеолитическая, липолитическая и амилолитическая активность каждого ферментного лекарственного средства. Различная способность ферментных препаратов расщеплять белки, жиры и углеводы широко используется в клинической практике. При необходимости коррекции нарушенного пищеварения выбирают лекарственные средства с большим содержанием липазы, а при лечении пациентов с доминирующим болевым синдромом назначают препараты с высокой протеазной активностью. Подбор дозировки ферментного препарата проводят в соответствии со степенью недостаточности пищеварения и выраженностью стеатореи. Как правило, при основном приеме пищи (завтрак, обед, ужин) доза липазы составляет 20-75 тыс. ед., при легком перекусе – 5-25 тыс. ед.
В настоящее время в Украине для проведения продолжительной заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности ПЖ, обусловленной ХП; а также при метеоризме, диарее неинфекционного генеза, нарушении усвоения пищи после резекции желудка и тонкой кишки есть возможность использовать ферментные препараты, отвечающие всем современным требованиям.
Выбор необходимого ферментного препарата определяется также типом пищеварительной недостаточности. При гастрогенной недостаточности целесообразно назначение препаратов, содержащих компоненты желудочного сока (пепсин, соляную кислоту) и энзимы панкреатического сока (чистый панкреатин). При гипоацидных и постгастрорезекционных состояниях уместным является применение комбинированных ферментных препаратов, в состав которых, помимо панкреатических ферментов, входят компоненты желчи. При назначении этих лекарственных средств необходимо учитывать, что желчные кислоты усиливают панкреатическую секрецию и повышают давление в Вирсунговом протоке, что крайне нежелательно при ОП или обострении ХП.
В настоящее время для коррекции первичной панкреатической недостаточности, а также для обеспечения функционального покоя ПЖ при обострении ХП рекомендуется применять высокоактивные препараты, содержащие основные панкреатические ферменты – липазу, трипсин, химотрипсин и амилазу.
При хологенной панкреатической недостаточности, обусловленной гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей, целесообразно использование комбинированных ферментных препаратов, включающих желчные кислоты, что позволяет повысить сократительную активность желчного пузыря, нормализовать биохимические свойства желчи и улучшить липолиз. Эпизодический прием препаратов, содержащих компоненты желчи, может быть показан пожилым пациентам, ведущим малоподвижный образ жизни, а также лицам с сохраненной функцией желудочно-кишечного тракта для купирования симптомов переедания или употребления большого количества жирной пищи.
По мнению ученых, предотвратить поражение ПЖ можно отказавшись от курения и злоупотребления алкоголем. Однако А. Alsamarrai и соавт. (2014) считают, что самым эффективным методом профилактики возникновения заболеваний ПЖ является достаточное употребление овощей (ОР 0,71; 95% ДИ 0,57-0,88) и фруктов (ОР 0,73; 95% ДИ 0,60-0,90).

Советы и рекомендации по диете
Что делать, если ПЖ стала о себе напоминать, доставляя массу неприятных ощущений? Надо попытаться поскорее успокоить ее, а самые необходимые компоненты для этого – голод, холод и покой. Скрепя сердце, придется выбросить пачку сигарет, отказаться от шашлыка и салата с майонезом, забыть о жирной сметане и вкусном тортике, спрятать подальше горчицу и хрен, не говоря уже о сале и копченой колбасе. Но и это еще не все. Бодрящий черный кофе, ароматный коньяк, газированную колу стоит заменить бутылочкой минералки, а в некрепкий черный чай – добавить маленький кусочек имбиря и ложечку натурального меда. Придется пройти мимо ресторанов быстрого питания, стать равнодушным к головокружительному аромату свежеиспеченного хлеба и сдобы, оставить без внимания рекламу любимого пива, гостеприимно распахнув двери перед овощными супами, макаронными запеканками, тушеной индейкой и крольчатиной, паровыми котлетами, запеченной нежирной рыбой, вареными и тушеными овощами. И никаких холодных блюд (прощай, мороженое, сорбет и фруктовый лед!) – все только теплое, слегка подогретое, индифферентное. Скажете драконовские меры? Но зато ПЖ перестанет о себе напоминать! Предложите ей грелку, заполненную льдом или холодной водой, и спокойный отдых. Не стоит пускаться в дальнее путешествие по тряской дороге или спешить на силовую тренировку в спортивный зал. Лучше остаться дома и заняться лечебной дыхательной гимнастикой, уделить несколько минут диафрагмальному дыханию, а также насладиться чудесными результатами мягкого точечного массажа стоп. И конечно, правильно подобранный ферментный препарат поможет быстро вернуться к привычной активной жизни и получать удовольствие от разнообразия еды.

Подготовила Лада Матвеева

Номер: Медична газета «Здоров’я України» № 20 (369), жовтень 2015 p.