24 листопада, 2015
Диагностика и лечение неварикозного кровотечения из верхних отделов ЖКТ: руководство Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE)
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в настоящее время остаются одной из наиболее актуальных и, к сожалению, далеко не решенных проблем современной медицины неотложных состояний. Ведение таких пациентов является сложной междисциплинарной задачей, в решении которой принимают участие врачи скорой медицинской помощи, гастроэнтерологи, реаниматологи, эндоскописты и хирурги. Наибольшую практическую значимость представляет выбор лечебной тактики при кровотечениях, обусловленных осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-геморрагическим гастритом, острыми стрессовыми эрозиями и язвами гастродуоденальной зоны и синдромом Маллори-Вейсса. Наиболее достоверным и высокоинформативным методом диагностики кровотечений из верхних отделов ЖКТ считается экстренная фиброэзофагогастродуоденоскопия. На сегодняшний день именно эндоскопическое исследование является золотым стандартом диагностики при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта, и в подавляющем большинстве случаев его результаты оказывают решающее влияние на выбор метода лечения. Основные цели экстренного эндоскопического исследования заключаются в определении локализации кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), установлении характера и стадии кровотечения, а также в оценке возможности эндоскопической остановки кровотечения. Следует отметить, что в последние годы эндоскопический гемостаз, который во многих случаях является окончательным и позволяет избежать обширного оперативного вмешательства, играет все большую роль в лечении пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Эндоскопические методы гемостаза обладают определенными достоинствами и недостатками, что предопределяет их применение в конкретных клинических ситуациях. Хирургическое вмешательство при тяжелом состоянии пациентов и при наличии выраженной сопутствующей патологии не всегда безопасно и часто приводит к неудовлетворительным результатам лечения.
Основным фактором, ухудшающим результаты лечения кровотечений из верхних отделов ЖКТ, является возникновение рецидива, при котором отмечается очень высокая послеоперационная летальность. Поэтому главная задача лечения больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ – достижение надежного гемостаза и предупреждение рецидива кровотечения. Однако в реальной клинической практике выбор лечебной тактики, способа и объема оперативного вмешательства у конкретного пациента с данной ургентной патологией представляет собой весьма сложную задачу, и сегодня практикующим врачам крайне необходимы современные рекомендации и алгоритмы ведения таких пациентов, которые основаны на данных доказательной медицины. Совсем недавно такие рекомендации были изданы в Европе – в конце сентября 2015 г. на сайте журнала Endoscopy было опубликовано руководство Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) по диагностике и лечению неварикозного кровотечения из верхних отделов ЖКТ (НКВО ЖКТ), отражающее официальную позицию этой авторитетной экспертной организации. Предлагаем читателям ознакомиться с основными положениями данного документа.
Основная рекомендация 1
ESGE рекомендует проводить незамедлительную оценку гемодинамического статуса у пациентов с клинической картиной острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ (ОКВО ЖКТ). Если имеется гемодинамическая нестабильность, лечение начинают со срочного восстановления внутрисосудистого объема посредством введения кристаллоидных растворов (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).
Основная рекомендация 2
ESGE рекомендует ограничительную стратегию трансфузии эритроцитарной массы, которая направлена на достижение целевого уровня гемоглобина в диапазоне от 7 до 9 г/дл. У пациентов со значимыми сопутствующими заболеваниями (например, ишемической болезнью сердца) следует рассмотреть более высокий целевой уровень гемоглобина (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).
Основная рекомендация 3
ESGE рекомендует использование шкалы балльной оценки Глазго-Блэтчфорд (GBS) для преэндоскопической стратификации риска. Амбулаторным пациентам группы очень низкого риска, определенного на основании балльной оценки по GBS в пределах 0-1 балла, не требуется ни ранняя эндоскопия, ни госпитализация. Выписываемые пациенты должны быть проинформированы о риске рецидива кровотечения и им следует порекомендовать поддерживать контакт с больницей, из которой они выписываются (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).
Основная рекомендация 4
У пациентов с клиникой ОКВО ЖКТ, которые ожидают проведения эндоскопии, ESGE рекомендует начинать внутривенное введение высоких доз ингибиторов протонной помпы (ИПП): сначала внутривенно вводят болюсную дозу, а затем осуществляют непрерывную инфузию (80 мг, затем – 8 мг/ч). Однако инфузия ИПП не должна служить основанием для откладывания выполнения ранней эндоскопии (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).
Основная рекомендация 5
ESGE не рекомендует рутинное использование назогастральной или орогастральной аспирации/лаважа у пациентов с клинической картиной ОКВО ЖКТ (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).
Основная рекомендация 6
ESGE рекомендует внутривенное введение эритромицина (однократная доза 250 мг за 30-120 мин до проведения эндоскопии верхних отделов ЖКТ) у пациентов с клинически тяжелым или продолжающимся ОКВО ЖКТ. У отдельных пациентов преэндоскопическая инфузия эритромицина достоверно улучшает эндоскопическую визуализацию, уменьшает потребность в проведении повторной эндоскопии, снижает объем перелитой крови и уменьшает длительность пребывания в стационаре (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).
Основная рекомендация 7
После восстановления гемодинамики ESGE рекомендует проведение ранней (≤24 ч) эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Очень ранняя (<12 ч) эндоскопия верхних отделов ЖКТ может быть рассмотрена у пациентов с клиническими характеристиками высокого риска, а именно: гемодинамическая нестабильность (тахикардия, гипотензия), которая сохраняется несмотря на предпринимаемые попытки восполнения объема циркулирующей крови, рвота кровью во время пребывания в стационаре/кровь в назогастральном аспирате или наличие противопоказания к прерыванию антикоагулянтной терапии (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).
Основная рекомендация 8
ESGE рекомендует осуществлять эндоскопический гемостаз при наличии пептических язв со струйным или капельным (диффузным) кровотечением (тип Ia и Ib по классификации Форреста соответственно) и с некровоточащим (тромбированным) видимым сосудом (тип IIa по классификации Форреста), поскольку при этих повреждениях существует высокий риск персистирующего или повторного кровотечения (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).
Основная рекомендация 9
При наличии фиксированного тромба ESGE рекомендует рассмотреть его эндоскопическое удаление. При выявлении после удаления тромба любого активно кровоточащего (тип Ia или Ib по классификации Форреста) или некровоточащего видимого сосуда (тип IIa по классификации Форреста) следует выполнить эндоскопический гемостаз (слабая рекомендация, доказательства умеренного качества).
Основная рекомендация 10
У пациентов с пептическими язвами, имеющими плоское дно с имбибицией гемосидерином (тип IIc по классификации Форреста) или чистое дно (тип III по классификации Форреста) ESGE не рекомендует проводить эндоскопический гемостаз. Поскольку эти признаки отражают низкий риск рецидива кровотечения. В отдельных клинических ситуациях эти пациенты могут быть выписаны домой на фоне стандартной терапии ИПП, например, пероральный прием ИПП 1 раз в сутки (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).
Основная рекомендация 11
ESGE не рекомендует использование инъекций эпинефрина в качестве эндоскопической монотерапии. Если они используются, это должно сочетаться с применением второй методики эндоскопического гемостаза (сильная рекомендация, доказательства высокого уровня).
Основная рекомендация 12
ESGE рекомендует проводить терапию ИПП у пациентов, которым выполняется эндоскопический гемостаз, и у пациентов с прилипшим тромбом, которым не выполняли эндоскопический гемостаз. Терапия ИПП должна быть высокодозовой и применяться в виде внутривенной болюсной инъекции с последующей непрерывной инфузией (80 мг, затем – 8 мг/ч) на протяжении 72 ч после эндоскопии (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).
Основная рекомендация 13
ESGE не рекомендует рутинное использование повторной эндоскопии как компонента ведения пациентов с НКВО ЖКТ. Однако у пациентов с наличием клинических доказательств повторного кровотечения после успешного первоначального эндоскопического гемостаза ESGE рекомендует повторить эндоскопию верхних отделов ЖКТ (с выполнением гемостаза при наличии показаний). В случае неэффективности этой второй попытки гемостаза следует рассмотреть выполнение транскатетерной ангиографической эмболизации или оперативного вмешательства (сильная рекомендация, доказательства высокого уровня).
Основная рекомендация 14
У пациентов с НКВО ЖКТ, вторичным по отношению к пептической язве, ESGE рекомендует провести исследования с целью выявления хеликобактерной инфекции в острой клинической ситуации и при обнаружении Helicobacter pylori начать соответствующую антибиотикотерапию. У пациентов с отрицательным результатом исследования в острой клинической ситуации рекомендуется впоследствии выполнить повторное исследование на наличие Helicobacter pylori. Рекомендуется документальная фиксация успешной эрадикации Helicobacter pylori (сильная рекомендация, доказательства высокого уровня).
Основная рекомендация 15
У пациентов, которые получают низкую дозу ацетилсалициловой кислоты (АСК) с целью вторичной сердечно-сосудистой профилактики и у которых развивается кровотечение из пептической язвы, ESGE рекомендует незамедлительно возобновить прием этого препарата после проведения диагностической эндоскопии, если риск повторного кровотечения является низким (например, типы FIIc, FIII). У пациентов с высоким риском пептической язвы (FIa, FIb, FIIa, FIIb) рекомендуется раннее повторное начало применения АСК через 3 сут после диагностической эндоскопии при условии достижения адекватного гемостаза (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).
Gralnek I.M. et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015 Oct;47(10): a1-a46. Epub 2015 Sep 29.
Перевод с англ. Елены Терещенко