Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Аутоімунний гепатит»

Закінчення. Початок у № 1 (80) 2015

Опис етапів медичної допомоги. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики (продовження)

Класифікація АІГ, заснована на профілі аутоантитіл (табл. 5)

4. Інструментальне обстеження

4.1. УЗД печінки: виявляє гепатомегалію, підвищення акустичної щільності печінки, посилення судинного малюнка. При розвитку портальної гіпертензії – спленомегалія, розширення судин портальної системи, асцит. Дозволяє виключити механічну жовтяницю.

4.2. Біопсія печінки з гістологічним дослідженням біоп­­тату може виявити виражену інфільтрацію, розширення портальних та перипортальних зон переважно за рахунок Т-лімфоцитів, плазматичних клітин, макрофагів із залученням паренхіматозних клітин перипортальної зони; ступінчасті та мостоподібні некрози в печінкових часточках за відсутності уражень жовчних протоків. Дає змогу встановити гістологічну активність запального процесу та стадію фіброзу.

Як альтернативу для визначення стадії фіброзу печінки використовують неінвазивні методи дослідження:

4.3. Фібротест (на апараті «Фібромакс»).

4.4. Еластографія («Фіброскоп»).

4.5. КТ, МРТ для виключення злоякісних новоутворень печінки (за наявності показань).

4.6. Проведення ЕГДС з метою виявлення варикозного розширення вен стравоходу, виключення виникнення ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки на тлі лікування.

5. Диференційна діагностика

Диференційна діагностиа АІГ перш за все проводиться з:

• хронічними вірусними гепатитами: В, С, D. Основним діагностичним критерієм є визначення в сироватці крові маркерів вірусних гепатитів: ДНК-НВV, РНК-НDV, РНК-НСV;
• хворобою Коновалова–Вільсона, що характеризується зниженням рівня церулоплазміну та міді в сироватці крові з паралельним їх підвищенням у тканині печінки. Наявність неврологічної симптоматики, кілець Кайзера–Флейшнера на рогівці ока дає змогу підтвердити цей діагноз;
• первинним біліарним цирозом (ПБЦ), діагноз якого допомагає встановити наявність антимітохондріальних антитіл (АМА), підвищення рівня лужної фосфатази (ЛФ) у крові, результати біопсії печінки та неефективність імуносупресивної терапії;
• первинним склерозуючим холангітом (ПСХ), який частіше зустрічається у чоловіків, поєднується з виразковим колітом, підвищенням рівня ЛФ, має характерну клінічну картину при ретроградній холангіографії, що відрізняє його від АІГ.

Серологічні тести, що використовують при оцінці гострого або хронічного гепатиту невизначеної етіології

Початковий серологічний аналіз дає змогу оцінити наявність ANA, SMA, anti-LKM-1, та АМА. Якщо один або декілька показників позитивні, має бути встановлений діагноз АІГ або ПБЦ. Якщо ці тести негативні, доцільною є оцінка інших серологічних тестів. Це мають бути тести на антитіла до актину (F-актин), anti-SLA/LP, anti-LC-1, уридиндифосфат глюкуронозилтрансферазні антитіла (anti-LKM-3), антитіла до субодиниці Е2 піруватдегідрогеназного комплексу (PDH-E2), перинуклеарні антинейтрофільні цито­плазматичні антитіла (pANCA). Результати цих додаткових тестів можуть навести на думку про інші діагнози, у тому числі ПСХ або криптогенного хронічного гепатиту (рис. 1).

Рис. 1. Використання серологічних тестів у діагностиці АІГ

Алгоритм діагностики АІГ (рис. 2)

Рис. 2. Алгоритм діагностики АІГ

6. Алгоритм лікування (рис. 3)

Рис. 3. Алгоритм лікування АІГ

6.1. Імуносупресивна терапія у пацієнтів з АІГ є основним методом лікування (табл. 6).

Етапи лікування АІГ (табл. 7)

Додаткові заходи впродовж тривалого лікування:

• пацієнти при тривалому лікуванні ГКС повинні обстежуватися на наявність захворювань кісток на початку терапії та надалі щорічно;
• допоміжна терапія при кісткових захворюваннях охоплює регулярне зважування, програму фізичних вправ, прийом вітаміну D, кальцію та за необхідності – бісфосфонатів;
• визначення рівня TПMT має враховуватись для виключення гомозиготного ТПМТ-дефіциту та рекомендується пацієнтам з раніше виявленою лейкопенією.

6.2. Початкова терапія:

• початкова доза преднізолону становить 60 мг/добу з ­поступовим зниженням упродовж 4 тиж до 20 мг/добу. Наступна схема для початкової терапії: преднізолон 30 мг/добу та азатіоприн 1–2 мг/кг/добу (в середньому 100 мг/добу);
• якщо через 2 роки лікування не досягнуто ремісії – доза преднізолону зменшується до 5–10 мг/добу, а доза азатіоприну збільшується до 2 мг/кг/добу. Повторна біопсія – через 12–18 міс. Як альтернативу використовують інші імуносупре­сивні засоби;
• якщо є відповідь на лікування азатіоприном 1 мг/кг/добу та преднізолоном 5–10 мг/добу (побічні явища допускаються), то терапія повинна тривати не менше 2 років та не менше 12 міс після нормалізації рівнів трансаміназ.

Порядок дій при первинній імуносупресивній терапії (табл. 8)

6.3. Рецидив захворювання:

• пацієнти, у яких стався рецидив захворювання, мають лікуватись як і при першому загостренні АІГ. При досягненні ремісії їм призначають підтримувальну терапію азатіоприном (якщо вони його переносять);
• при рецидиві захворювання під час підтримувальної терапії азатіоприном, після повторного досягнення ремісії додатково призначають низькі дози преднізолону на тривалий період;
• у пацієнтів, які отримують підтримувальну терапію азатіоприном, що триває більше 2 років та не забезпечує ремісію, має бути розглянута можливість трансплантації печінки;
• у пацієнтів, які не досягли повної біохімічної або гістологічної ремісії при застосуванні комбінації преднізолону з азатіоприном, можна спробувати застосування інших імуносупресивних препаратів, проте ефективність їх застосування не підтверджена остаточно.

6.4. Відсутність відповіді на лікування:

• лікування за відсутності відповіді на терапію у дорослих здійснюється високими дозами преднізолону (60 мг/добу) або преднізолоном (30 мг/добу) у поєднанні з азатіоприном (150 мг/добу), перш ніж розглядати інші препарати;
• рецидив АІГ лікується преднізолоном та азатіоприном у скоригованій дозі для зменшення сироваткових рівнів АСТ і АЛТ або підвищеною дозою ГКС;
• якщо відповідь на лікування рецидиву АІГ є неповною, до терапії ГКС слід додати азатіоприн (1–2 мг/кг/добу);
• у випадках тривалого застосування ГКС або імуносупресорів показаний прийом інгібіторів протонної помпи або антацидів при виникненні ускладнень з боку шлунка та/або дванадцятипалої кишки.

7. Трансплантація

Трансплантація печінки розглядається у пацієнтів з АІГ з гострою печінковою недостатністю, некомпенсованим цирозом з показниками шкали MELD 15 та більше, або у пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою, що відповідають критеріям для транс­плантації.

8. Диспансерне спостереження

Досягнення та підтримка тривалої ремісії АІГ потребують постійного лікарського спостереження з регулярним контролем за виконанням пацієнтом рекомендацій з дотримання режиму прийому призначених імуносупресивних засобів, а також корекції терапії залежно від ефективності, безпеки та переносимості лікування. Диспансерне спостереження проводиться лікарем-гастроентерологом за усіма пацієнтами з АІГ.

• При продовженні імуносупресивної терапії планові візити хворого до лікаря для оцінки переносимості, ефективності та безпеки лікування, а також контролю за виконанням отриманих рекомендацій проводяться з інтервалом у 2–3 тиж до досягнення ремісії.
• Після досягнення ремісії на фоні терапії, що проводиться, подальші візити для пацієнтів рекомендуються з інтервалом у 3 міс.
• Для хворих з високим і дуже високим ризиком, для пацієнтів, яким призначено лише немедикаментозне лікування, а також для осіб з низькою чутливістю до лікування інтервали між візитами не повинні перевищувати 1 міс.
• Пацієнти з мінімальною або відсутньою активністю, неактивним цирозом мають спостерігатись кожні 3–6 міс.
• Сироваткові рівні АСТ, АЛТ, загального білірубіну, γ-глобуліну, а також тимолову пробу визначають із 3-тижневим інтервалом упродовж 3 міс під час та 3 міс після закінчення лікування.
• Шестимісячний скринінг гепатоцелюлярної карциноми з визначенням α-фетопротеїну та УЗД печінки має проводитись у пацієнтів з довготривалим АІГ та цирозом (як у чоловіків, так і в жінок).
• Надалі лабораторний контроль кожні 6 міс щонайменше впродовж 1 року та в подальшому – щороку усе життя.
• Пацієнти на довгостроковому лікуванні ГКС повинні проходити обстеження на наявність захворювань кісток на початку терапії та надалі щорічно.
• У випадку ускладнень пацієнти скеровуються на додаткові обстеження.

Розробники протоколу:

М.К. Хобзей. Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України, д.м.н., професор (голова робочої групи з клінічних питань до 19.05.2014 р.).

Н.В. Харченко. Завідувач кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, член-кор. НАМН України, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Гастроентерологія» (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526 – к; заступник голови робочої групи з клінічних питань).

О.М. Ліщишина. Директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», к.м.н., ст.н.с. (заступник голови робочої групи з методології).

Н.А. Острополець. Начальник відділу високоспеціалізованої медичної допомоги Управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України.

Г.А. Анохіна. Професор кафедри гастроентерології, дієтології та ендоскопії Національної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.м.н.

О.Я. Бабак. Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 Державної установи «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», д.м.н., професор.

В.М. Гладун. Завідувач відділення захворювань печінки та підшлункової залози Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України», к.м.н.

С.М. Дроговоз. Професор кафедри фармакології Харківського національного фармацевтичного університету, д.м.н., професор.

О.В. Закревська. Лікар-гастроентеролог Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України», к.м.н.

Т.Д. Звягінцева. Завідувач кафедри гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.м.н., професор.

І.А. Коруля. Доцент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, к.м.н.

С.Л. Меланіч. Старший науковий співробітник відділу захворювань печінки та підшлункової залози Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України», к.м.н.

І.М. Скрипнік. Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія», д.м.н., професор.

А.С. Свінцицький. Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, д.м.н., професор.

Ю.М. Степанов. Віце-президент Української гастроентерологічної асоціації, директор Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України», завідувач кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДДМА, д.м.н., професор.

С.М. Ткач. Професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Націо­нального медичного університету ім. О.О. Богомольця, д.м.н., професор.

В.Б. Ягмур. Старший науковий співробітник відділу захворювань печінки та підшлункової залози Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України», к.м.н.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Є.Л. Горох. Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України».

Г.М. Кузьма. Головний фахівець відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України».

О.О. Шилкіна. Начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України».

Рецензенти

В.Ю. Приходько. Професор кафедри терапії і геріатрії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.м.н., професор.

О.Г. Шекера. Директор Інституту сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.м.н., професор кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр ­Міністерства охорони здоров’я України», 03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

  Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я: http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/

Перелік літературних джерел, використанихпри розробці протоколу, – у редакції

Друкується в скороченому обсязі.
Повну версію див. на сайті www.moz.gov.ua

Додаток 

Пам’ятка для пацієнта

Якщо ви отримали висновок про наявність аутоімунного гепатиту (АІГ), то ця інформація стосується саме вас.

Згідно із сучасними уявленнями, АІГ є хворобою, лікування якої дає змогу досягти стійкої ремісії. Тому мета нашої пам’ятки — допомогти вам більше дізнатись про те, чим міг бути обумовлений ваш стан та які кроки треба здійснювати. Інформація представлена у такому вигляді, щоб ви легко зрозуміли суть проблеми та відкинули даремні хвилювання. Однак, до якого б висновку ви не дійшли, вам необхідно проконсультуватись зі своїм лікарем.

Що таке АІГ?

АІГ – запальне захворювання печінки невідомої етіології, що розвивається внаслідок ураження печінки власними імунними клітинами.

Найчастіше симптомами АІГ є нудота, постійна втома та загальна слабість, втрата апетиту, втрата маси тіла, що іноді тривають роками. Також спостерігаються періодична лихоманка, болі у суглобах, які мігрують, висипання на шкірі, жовтяниця шкіри та склер.

Коли слід звертатися за медичною допомогою?

• За наявності тривалої нудоти, загальної слабості, жовтяниці склер та шкіри;
• якщо ви помічаєте періодичне підвищення температури тіла, що не пов’язане із застудними захворюваннями;
• якщо вас турбують болі у суглобах, що рідко поєднуються з набряками;
• якщо ви втрачаєте масу тіла на тлі звичайного режиму харчування;
• якщо з’явилися висипання на шкірі.

За наявності цих симптомів, особливо коли їх декілька, вам слід обов’язково звернутися до вашого терапевта.

Які ускладнення можуть бути за відсутності лікування?

Без лікування захворювання прогресує до цирозу печінки з розвитком його ускладнень.

Які рекомендації щодо лікування АІГ?

З метою забезпечення ефективності і безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватись рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.

Необхідно пам’ятати, що ретельне дотримання рекомендацій з лікування захворювання призводить до стійкого покращення.

Схема лікування призначається лікарем у період перебування хворого у стаціонарі. Підходи до терапії чітко обґрунтовані, тому від вас потрібна повна довіра до рекомендацій лікаря та сумлінне виконання призначень.

Призначають препарати, що пригнічують патологічну імунну відповідь організму: преднізолон або азатіоприн, або їх комбінацію.

Ваш лікар обов’язково повідомить вас про наявність побічних дій преднізолону та азатіоприну, а також призначить корекцію. На тлі прийому цих препартів проводять профілактику розвитку побічних дій.

З метою профілактики кровотеч травного тракту призначаються препарати, які блокують шлункову секрецію.

Для профілактики остеопорозу застосовують препарати кальцію та жиророзчинні вітаміни, проводять дослідження рівня кальцію у кістковій тканині.

Необхідно здійснювати контроль за артеріальним тиском для своєчасної діагностики його підвищення.

Потрібен динамічний контроль за рівнем глюкози крові.

Чи мають місце особливості харчування та спосіб життя при АІГ?

1. Рекомендовано дотримуватися дієтичних режимів харчування з виключенням з раціону жирних сортів м’яса та риби, смажених та копчених продуктів, бульйонів, кислих сортів овочів та фруктів, концентрованих соків, грибів, гострих приправ, бобових, здобного тіста, консервованих продуктів; обмеження солі.
2. Виключити прийом алкоголю. Не палити.
3. Уникати контакту із токсичними речовинами, необґрунтованим прийомом інших медикаментів.
4. Уникати сонячних інсоляцій, фізичних навантажень.
5. Таким чином, своєчасне виявлення та лікування АІГ допоможе вам запобігти формуванню цирозу печінки та розвитку тяжких ускладнень.