20 грудня, 2019
Ентеровірусна інфекція: сучасний погляд на проблему
Ентеровіруси є розповсюдженими збудниками гострих інфекційних захворювань серед дітей та дорослих. Кожні 3-4 роки у світі виникає епідемічний спалах ентеровірусної інфекції (ЕВІ). Перебіг ЕВІ відрізняється значною різноманітністю клінічних форм. Екзантема, діарея, геморагічний кон’юнктивіт, респіраторні захворювання, герпангіна, полінейропатія – все це клінічні форми ЕВІ. Вона є некерованою, поліетіологічною, а самі збудники – малопередбачуваними [1]. Чітко відомо, що одні й ті ж серотипи ентеровірусів (а їх відомо понад 100) можуть викликати різні клінічні форми захворювання. При цьому це можуть бути як поодинокі випадки, так і великі епідемічні спалахи хвороби. Причини цього досі невідомі [1, 2].
Раніше науковці зазначали, що ЕВІ є самоелімінуючими захворюваннями зі сприятливим перебігом без загрози життю. Але в останні роки реєструються й тяжкі форми хвороби із вірогідними несприятливими наслідками (навіть смерть пацієнта) через неврологічні чи респіраторні розлади. Це пов’язують із циркуляцією нових серотипів (зокрема, 71).
Цікаво, що особливості перебігу ЕВІ достатньо вивчені в Азіатському регіоні, але практично не вивчені в Європейському. Існують лише поодинокі сучасні роботи, присвячені цій тематиці.
Історія відкриття та вивчення ентеровірусів почалася з вірусів поліомієліту – прототипових представників родин – більше 3500 років тому [3]. Опис інших ЕВІ проводився також задовго до відкриття їх збудників. Неполіомієлітні ентеровіруси були виділені під час досліджень, які раніше не використовувалися (зараження лабораторних мишей, використання клітинних культур). Віруси Коксакі А вперше були описані у 1948 р. американськими дослідниками Г. Даллдорфом і Г. Сіклсом (G.J. Dalldorf, G.М. Sickles) і отримали свою назву від містечка Коксакі (США), де були виділені з випорожнень паралізованої дитини та досліджені на новонароджених мишах.
У середині ХХ століття доктор Ендерс (J.F. Enders) відкрив здатність вірусів поліомієліту розмножуватися в клітинах приматів. Це дало можливість виділити нові ентеровіруси (1951 р.), названі вірусами ЕСНО (Enteric cytopathogenic human orphan viruses – кишкові цитопатогенні людські віруси-сироти). Назва пояснюється незрозумілим спочатку значенням цих вірусів у патології людини і відсутністю патогенних властивостей для тварин (що визначено в експериментах). У подальшому була встановлена етіологічна роль ентеровірусів ЕСНО у розвитку різних захворювань людини [4, 5].
Класифікація ентеровірусів історично піддавалася неодноразовому перегляду, змінам і доповненням у відповідності з розширенням знань в області вірусології. Згідно з первинною класифікацією ентеровірусів, яка ґрунтувалася на здатності вірусу розмножуватися в клітинах людини та приматів, інфекційності та патогенності для різних видів тварин та антигенній структурі, ентеровіруси поділяли на поліовіруси, віруси Коксакі А, Коксакі В та віруси ECHO. Після винайдення молекулярних методів типування вірусів класифікацію ентеровірусів було переглянуто залежно від організації їх геному. Згідно з останніми змінами бази даних Міжнародного комітету з таксономії вірусів (ICTV, 2012), до роду Enterovirus відносять 4 види ентеровірусів людини (A, B, C, D). На сьогодні відомо більше 100 серотипів ентеровірусу, що відрізняються за рецепторами, які вони використовують для проникнення всередину клітин-мішеней, імунної відповіді хазяїна та, певною мірою, спектру асоційованих з ними клінічних проявів [6].
Ентеровіруси потрапляють в організм людини через слизові оболонки ротової порожнини, кишечнику або верхніх дихальних шляхів. Відбувається реплікація збудника у лімфоїдній тканині та епітеліальних клітинах кишечнику, мезентеріальних лімфатичних вузлах. На 3-й день захворювання розвивається первинна вірусемія. Найбільший тропізм ентеровіруси мають до клітин центральної нервової системи та м’язів. Однак у процес можуть бути залучені й інші органи: серце, печінка, підшлункова залоза, легені, нирки, кишечник, судини очей.
Особливості клінічних проявів ЕВІ, характер перебігу та наслідки захворювання залежать від біологічних властивостей вірусу, його переважного тропізму, стану клітинного й гуморального імунітету пацієнта [7, 8].
Сьогодні особлива увага приділяється вивченню клініко-патогенетичних закономірностей ЕВІ, викликаної ентеровірусом 71 типу. Саме він є причиною великих спалахів вірусної екзантеми ротової порожнини та кінцівок (ящуроподібне захворювання) з подальшими неврологічними розладами. Ентеровірус 71 типу реєструється в різних країнах світу, проте найчастіше виявляється у жителів Азіатсько-Тихоокеанського регіону [9, 10].
У рамках реалізації грантової угоди на тему «Нові підходи до діагностики основних клінічних форм ЕВІ у дорослих та дітей» [11] від 08.04.2016 року між Запорізьким державним медичним університетом та Регіональним учбовим центром з наукових досліджень у системі охорони здоров’я (Казахстан) було проведено епідеміологічне дослідження частоти реєстрації госпітальних випадків ЕВІ серед дітей та дорослих. З цією метою було проаналізовано медичну документацію 185 пацієнтів КУ «Обласна інфекційна клінічна лікарня» (ОІКЛ) Запорізької обласної державної адміністрації, які лікувалися в стаціонарі з липня до грудня 2016 року включно. У дослідженні враховувалися дані тих пацієнтів, які мали клінічні симптоми, характерні для різних форм ЕВІ, а саме – діарею, екзантему, симптоми менінгіту, респіраторної інфекції.
Усі пацієнти пройшли повне клініко-лабораторне обстеження в умовах стаціонару. Крім того, кал та ліквор (при наявності ознак менінгеального синдрому) були досліджені у полімеразній ланцюговій реакції на наявність РНК ентеровірусів.
На підставі отриманих результатів специфічного дослідження пацієнти з зазначеними вище симптомами були поділені на дві групи: ЕВІ+ та ЕВІ-, залежно від підтвердження ентеровірусної етіології (ЕВЕ).
На рис. 1 наведені дані дослідження. Як видно, у великої кількості пацієнтів була діарея (76 пацієнтів, 41,1%), менінгеальні симптоми (66 пацієнтів, 35%), тобто типові для ЕВІ. Крім того, 14 пацієнтів (7,8%) мали прояв гострої респіраторної інфекції (ГРВІ) – катар слизової оболонки ротоглотки, 13 (7,0%) – висип на шкірі та слизових оболонках (екзантема), 12 (6,2%) – везикульозне ураження слизової оболонки мигдаликів (ангіна), 3 (2,3%) – гострий в’ялий параліч (ГВП) та 1 (0,8%) – гепатит.
У більше ніж третини пацієнтів (68 пацієнтів, 36,7%) ЕВЕ захворювання підтвердилася (рис. 2). Серед пацієнтів було багато хворих на менінгіт (кожен 2-й з 68 ЕВІ+). У пацієнтів з ЕВІ+ однаково часто (9 пацієнтів у кожній групі) зустрічалися ентеровірусні екзантеми, гастроентерити та герпангіни, у 5 пацієнтів ЕВІ викликала респіраторний синдром і у 1 – полінейропатію.
Результати проведеного дослідження вказують на значну поширеність певних клінічних форм ЕВІ в епідемічний період року. Кожні 3 пацієнта з 4 з везикульозним ураженням слизової оболонки ротоглотки та кожен 2-й з проявами менінгіту і екзантемою в літньо-осінній період року має ЕВІ. А от у пацієнтів з респіраторними симптомами та діареєю навіть у літньо-осінній період значно рідше виділяють з калу ентеровіруси (лише у 1 з 3 та 1 з 5 пацієнтів відповідно; р<0,05).
У Запорізькій області в 2016 р. зафіксовано дві хвилі розповсюдженості ЕВІ – у вересні та листопаді (рис. 3). При цьому у вересні зростання захворюваності було зумовлене переважно менінгітами ЕВЕ, а у листопаді – ентеровірусною екзантемою (рис. 4).
Аналіз віку пацієнтів з ЕВІ (рис. 5) показав, що найчастіше їх достовірно реєстрували у пацієнтів 7-12 років (21 пацієнт, 30,9%), тобто серед школярів. Така особливість є цілком закономірною – зростання кількості випадків ЕВІ відбувається на початку відвідування школи. Також ЕВІ часто реєструють у дітей молодшого віку (14 пацієнтів, 20,6%).
Порівнявши вік пацієнтів з ЕВІ, ми з’ясували, що серед 35 пацієнтів з ентеровірусним менінгітом більшість – це діти
Інкубаційний період при ЕВІ триває від 2 до 12 діб. В усіх клінічних випадках ЕВІ захворювання починається гостро: температура тіла підвищується до 38-40 °C, людина відчуває слабкість, головний біль. Різноманітність клінічних проявів ЕВІ обумовлює у частини пацієнтів поєднання різних варіантів клінічного перебігу захворювання.
Серозний менінгіт є однією з основних форм ЕВІ. Понад 60% серозних менінгітів викликано ентеровірусами, ЕСНО 6, 9, 11, 13, 30, Коксакі А9 та Коксакі В5, а також ентеровірусами 70 і 71 типу [12]. Саме 71 тип ентеровірусу викликає особливий інтерес у дослідників, оскільки з ним пов’язують високий нейротропізм збудника [9, 13]. У більш ніж половини пацієнтів з ентеровірусним менінгітом виявляють комбіновані форми інфекції з залученням у процес інших органів та систем організму.
Серозний менінгіт починається з гіпертермії до 39-40 °C та виражених симптомів інтоксикації. Симптоми ураження оболонок мозку з’являються на 1-3-й день, а у частини пацієнтів – на 5-7-й день захворювання. Для ентеровірусного менінгіту властиві кілька хвиль лихоманки зі значними коливаннями температури тіла. Складність клінічної діагностики обумовлена нестійкістю та дисоціацією менінгеальних симптомів, а також частим переважанням у перші 2 доби захворювання нейтрофільного плеоцитозу, який потім змінюється на лімфоцитарний. Перебіг серозного менінгіту, як правило, доброякісний, санація ліквору відбувається наприкінці 3-го тижня захворювання [14, 15]. У структурі ЕВІ доля серозного менінгіту складає 3% [15].
Для з’ясування клініко-лабораторних особливостей перебігу ентеровірусних менінгітів у дорослих та дітей було проведено двоетапне дослідження [16]. По-перше, порівнювалися клініко-лабораторні дані пацієнтів з серозним менінгітом ЕВЕ та пацієнтів з серозним вірусним менінгітом нез’ясованої етіології. По-друге, порівнювалися основні клініко-лабораторні прояви ентеровірусних менінгітів у дорослих та дітей. На першому етапі дослідження був обстежений 51 пацієнт з серозним менінгітом. ЕВЕ була підтверджена у 27 (52,9%) пацієнтів, проте 71 генотип ентеровірусу не був виявлений у жодному випадку. В інших 24 (47,1%) пацієнтів етіологія серозного менінгіту залишилася невизначеною – результати дослідження ліквору на всі вищезазначені збудники виявилися негативними (табл. 1).
Аналіз віку пацієнтів з серозним менінгітом виявив значне переважання дітей (86,3%). Простежується також чіткий зв’язок віку пацієнтів та етіології серозного менінгіту. Так, найчастіше на серозний менінгіт ЕВЕ хворіли діти 8-11 років, частота виявлення склала 40,8% проти 12,5% (χ2=5,09, р<0,02) пацієнтів з серозним менінгітом нез’ясованої етіології в цій же віковій групі (табл. 2). При цьому статистично значущої різниці у статевому складі пацієнтів досліджуваних груп виявлено не було (χ2=0,01, р>0,05).
Незалежно від етіології серозного менінгіту захворювання в усіх пацієнтів мало середньо-тяжкий перебіг. Пацієнти з ентеровірусним менінгітом були госпіталізовані в середньому на 3,6±0,5 добу захворювання, пацієнти з серозним менінгітом нез’ясованої етіології – на 3,9±0,7 добу.
Захворювання в усіх пацієнтів мало гострий початок із домінуванням загальноінтоксикаційних, загальномозкових та менінгеальних симптомів. Клінічними проявами загальноінтоксикаційного синдрому пацієнтів обох груп була лихоманка, яка зареєстрована у 25 (92,6%) пацієнтів з ентеровірусним менінгітом та у 23 (95,8%) пацієнтів з серозним менінгітом нез’ясованої етіології. Підвищення температури тіла до фебрильних показників зафіксовано у 18 (66,7%) пацієнтів з серозним менінгітом ЕВЕ та у 11 (45,8%) пацієнтів з нез’ясованою етіологію. Гіпертермія частіше (χ2=6,03, р=0,01) реєструвалася у пацієнтів із серозним менінгітом нез’ясованої етіології (7 пацієнтів, 29,2%), ніж у пацієнтів з ентеровірусним серозним менінгітом (1 пацієнт, 3,7%). Лихоманка супроводжувалася помірно вираженим інтоксикаційним синдромом, а саме – загальною слабкістю та зниженням апетиту у 23 (85,2%) та 22 (91,6%) пацієнтів з ЕВЕ та нез’ясованою етіологією серозного менінгіту відповідно.
Загальномозкова симптоматика в усіх пацієнтів з серозним менінгітом незалежно від етіології характеризувалася наявністю цефалгічного синдрому різного ступеня вираженості у лобно-скроневій ділянці. На нудоту скаржилися 24 (88,9%) пацієнта з ентеровірусним серозним менінгітом та 19 (79,2%) пацієнтів з серозним менінгітом нез’ясованої етіології. Блювання було у 21 (77,8%) та 17 (70,8%) пацієнтів відповідно. Подальший аналіз дав змогу виявити, що пацієнти з серозним менінгітом нез’ясованої етіології відчували біль в очних яблуках при рухах та пальпації, у них спостерігалася фотофобія частіше, ніж у пацієнтів з ентеровірусним менінгітом: 33,3% проти 62,5% (χ2=4,3, р=0,04).
При аналізі ступеня виразності менінгеального синдрому виявлено, що позитивні менінгеальні ознаки були наявні в усіх пацієнтів. Позитивний симптом ригідності потиличних м’язів зареєстровано у 21 (77,8%) пацієнта з ентеровірусним менінгітом та у 23 (95,8%) пацієнтів з серозним менінгітом нез’ясованої етіології (р=0,067), позитивний симптом Керніга – у 19 (70,4%) та 20 (83,3%) пацієнтів (р=0,2824), позитивний нижній симптом Брудзинського – у 6 (22,2%) та 7 (29,2%) пацієнтів (р=0,5686) відповідно. Слід зазначити, що у пацієнтів з серозним менінгітом ЕВЕ частіше (48,2% проти 20,8%, χ2=4,2, р=0,04) спостерігалася дисоціація менінгеальних знаків порівняно з пацієнтами з серозним менінгітом нез’ясованої етіології. Подальший аналіз дав змогу виявити, що серед пацієнтів з серозним менінгітом ЕВЕ лише у однієї 8-річної дитини були зафіксовані й інші клінічні прояви, характерні для ЕВІ, а саме – діарея на початку захворювання.
При цитологічному дослідженні ліквору в дебюті захворювання у кожного 4-го пацієнта (тобто у 7, що становить 25,9%) з серозним менінгітом ЕВЕ виявлявся нейтрофільний плеоцитоз, а саме цитоз коливався в межах від 17 до 682 клітин в 1 мкл та в середньому склав 38,3±4,3 клітини в 1 мкл, частка нейтрофілів була в межах 52-85%, в середньому цей показник склав 61,7±4,4%. На відміну від пацієнтів з ентеровірусним серозним менінгітом, у пацієнтів з серозним менінгітом нез’ясованої етіології такі зміни в лікворі не зафіксовані. Проте порівняльний аналіз цитологічних та біохімічних змін у лікворі пацієнтів з серозним менінгітом, залежно від етіології, показав нижчий рівень глюкози (р=0,02) у пацієнтів з нез’ясованою етіологією.
Таким чином, [16] було зроблено висновок, що серед пацієнтів з серозним менінгітом ЕВЕ захворювання має місце у 52,9%, при цьому 71 генотип ентеровірусу не був виявлений у жодному випадку. Найчастіше серозний менінгіт мав ЕВЕ у дітей 8-11 років (40,8% проти 12,5%, р=0,02). Для серозного менінгіту ЕВЕ, викликаного не 71 типом вірусу, характерний гострий початок, менш виражена загальномозкова симптоматика, дисоціація менінгеальних ознак (48,1%), наявність нейтрофільного плеоцитозу (25,9%) у дебюті захворювання та доброякісний перебіг.
У подальшому було зроблено висновок, що ентеровірусний менінгіт переважно має середньотяжкий перебіг як у дорослих (93,3%), так і в дітей (96,3%), гострий початок, субфебрильну або фебрильну лихоманку, більше половини пацієнтів мали в дебюті захворювання катаральні прояви, цефалгію. Клінічна симптоматика ентеровірусного менінгіту у дітей виражена більше, ніж у дорослих (в 1,4 раза, р<0,05): діти відчували нудоту, відбувалося блювання. Спостерігалися інші прояви ЕВІ, а саме – екзантема (7,4%) та ентерит (3,7%). Менінгеальна симптоматика у дітей з ентеровірусним менінгітом більш чітко виражена, ніж у дорослих, за рахунок нижчої частоти дисоціації менінгеальної симптоматики (в 1,8 раза, р=0,04) та частіше позитивного симптому Керніга (в 1,6 раза, р=0,03). У більшості пацієнтів, незалежно від віку, плеоцитоз був у межах 500 кл/мкл, проте, попри вірусний генез менінгіту, у 40,7% дітей було зафіксовано нейтрофільний характер плеоцитозу проти відсутності таких змін у дорослих з ентеровірусним менінгітом (р=0,004). Ентеровірус 71 генотипу у пацієнтів Запорізької області не був виявлений у жодному випадку.
При герпангіні (ентеровірусному везикулярному фарингіті), незважаючи на фебрильну лихоманку, яка триває протягом 1-3 діб, симптоми інтоксикації у пацієнтів є помірно вираженими, відчувається біль у горлі. Під час огляду на тлі гіперемованої слизової оболонки на передніх дужках, язичку, піднебінних мигдаликах з’являються папули діаметром 1-2 мм, які швидко перетворюються на везикули. Кількість везикул, як правило, чітко корелює з тяжкістю перебігу ЕВІ. Через 1-2 доби везикули лопаються й на їх місці утворюються поверхневі ерозії з вузькою облямівкою гіперемії. До кінця тижня ерозії загоюються, не залишаючи слідів. Характерним є також збільшення підщелепних лімфатичних вузлів [14].
Найчастіше у пацієнтів з герпангіною виявляються ентеровіруси Коксакі А, ECHO 6, 9, 11, 16, 17, 22, 25, а також ентеровірус 71 типу. У частини пацієнтів реєструються й інші прояви ЕВІ, зокрема міальгії, екзантема, можливий розвиток серозного менінгіту [8, 17].
При розвитку епідемічної міальгії на тлі гіпертермії 39-40 °C та симптомів інтоксикації виникають напади сильного болю, найчастіше в м’язах живота, грудної клітки та кінцівок. Міальгії різко посилюються під час рухів, при кашлі, диханні. Напади тривають, як правило, кілька хвилин, часто повторюються. При тяжкому перебігу напади болю в м’язах можуть тривати й протягом декількох годин. Площа болючої ділянки часто більше площі долоні, біль може виникати з одного або обох боків навколо реберного краю. Період лихоманки становить 2-3 доби, проте майже у половини пацієнтів буває друга хвиля з посиленням нападів міальгії. В окремих пацієнтів на 5-7-у добу захворювання розвивається серозний менінгіт. Іншими проявами ЕВІ можуть бути екзантема, лімфаденопатія.
Поширеність епідемічної міальгії як окремої клінічної форми ЕВІ складає 6,5% [18]. Найчастіше у пацієнтів з епідемічною міальгією виявляються ентеровіруси Коксакі В3, В5, Коксакі А9, ECHO 1, 6, 9 [2].
Для ентеровірусної екзантематозної лихоманки (Бостонської екзантеми) характерні загальні симптоми, притаманні ЕВІ, а саме: підвищення температури тіла до 38-39 °C протягом 3-5 діб, симптоми інтоксикації, на тлі яких на 1-2-й день захворювання на шкірі тулуба, обличчя та кінцівок з’являється поліморфна плямиста або плямисто-папульозна екзантема, яка триває до 2 діб. Можлива поява геморагічних елементів екзантеми діаметром 1-3 мм. В останні роки все частіше зустрічається поява везикулярного висипу з локалізацією на долонях, кистях, стопах та на пальцях рук і ніг. Діаметр везикул, як правило, близько 3 мм, вони оточені вінчиком гіперемії. Іноді везикули з’являються також на шкірі сідниць. У більшості пацієнтів разом з екзантемою з’являється також енантема з симптомами герпангіни та збільшенням шийних лімфатичних вузлів.
Поєднання екзантеми везикулярного, геморагічного та папульозного характеру на пальцях, долонях та стопах з герпангіною спостерігається при розвитку так званого ящуроподібного синдрому («Hand, Foot and Mouth Disease» – «руки – ноги – рот»), розвиток якого найчастіше пов’язаний із інфікуванням вірусами Коксакі А10, А16 та ентеровірусом 71 типу [19, 20].
Ця ЕВІ зазвичай регресує через 5-6 днів. Однак у випадках, коли така клінічна форма обумовлена ентеровірусом 71 типу, перебіг захворювання може бути тяжким за рахунок високого ризику розвитку неврологічних та серцево-легеневих ускладнень, що може навіть призвести до смерті пацієнта [21, 22].
Особливий інтерес викликає аналіз атипових шкірних проявів при ЕВІ, наведений у дослідженні [23], в якому брали участь 80 дітей з ЕВІ під час спалаху в 2011-2012 роках у Північній Америці. Було встановлено, що етіологічним чинником є ентеровірус Коксакі А6. Автори виділили 4 групи атипової ентеровірусної екзантеми [23]:
- широко розповсюджені везикулобульозні й ерозивні ураження, що виходять за межі долоні – стопи;
- герпетична екзема, відома як eczema coxsackium;
- висипання, подібне до Джанотті – Крості;
- висипання петехіального чи пурпурного характеру.
У сучасній науковій літературі наведено чимало випадків захворювання з клінічними проявами «Hand, Foot and Mouth Disease» [23]. На рисунках 6-9 зображені випадки клінічних проявів цієї ЕВІ.
Історично спалахи «Hand, Foot and Mouth Disease» були спорадичними та регіональними, але це змінилося 20 років тому. У 1997 р. в Малайзії було зафіксовано 2628 випадків, у 1998 р. – майже 130 000 випадків на Тайвані, в 2000 р. – декілька тисяч випадків у Сингапурі [24]. В останні роки кількість випадків цієї форми ЕВІ швидко зростає у Китаї [21, 22]. У 2010 р. там було зареєєстровано 1,7 млн випадків, у 2013 р. – майже 1,9 млн, у 2014 р. – 2,7 млн. Це небачені до того масштабні спалахи в Азіатсько-Тихоокеанському регіоні (The Ministry of Health of the People’s Republic of China, 2014).
Для встановлення клініко-лабораторних особливостей перебігу ентеровірусної екзантеми/енантеми ми проаналізували медичну документацію 28 пацієнтів з висипом та енантемою (16 – ЕВ+, 12 – ЕВ-). Спочатку – віковий склад пацієнтів з урахуванням етіології захворювання. Вік пацієнтів в обох групах був різним – від 10 місяців до 33 років при ЕВІ та від 10 місяців до 16 років – у групі порівняння (6,37±7,98 і 3,36±4,21 року відповідно). Як видно на рисунку 10, у групах порівняння переважали діти раннього віку (50% серед пацієнтів з ЕВІ+ і 83% – у групі порівняння). Крім того, серед пацієнтів з ентеровірусним висипом кожен 3-й був молодшого віку.
Аналіз клінічних особливостей перебігу «екзантемних захворювань» ЕВЕ та невизначеної етіології показав, що при ентеровірусному висипі в дебюті частіше спостерігається гіпертермія, прояви герпангіни і везикульозу «руки – ноги– рот». Висип невизначеної етіології часто має геморагічний характер, також присутній субфебрилітет та катаральні прояви без ознак герпангіни. При нез’ясованій ЕВІ практично в 50% пацієнтів до 5-го дня захворювання зберігається субфебрильна температура тіла.
У пацієнтів обох груп результати загального аналізу крові були дуже схожі: у більшості спостерігався нормоцитоз при помірному прискоренні ШОЕ; у половини – зсув лейкоцитарної формули вліво.
Ентеровірусну діарею найчастіше провокують віруси Коксакі В1-6, Коксакі А2, А9 та ECHO 11, 14, 18 серотипів. Вона реєструється переважно у дітей раннього віку у вигляді спорадичних випадків або локальних спалахів у весняно-літній період [24]. Захворювання характеризується гострим початком з підвищенням температури тіла до 38-39 °C та незначними симптомами інтоксикації. Часто відбувається блювання – 2-3 рази на добу, пацієнт скаржиться на помірний біль у животі, діарея має ентеритний характер – до 6-8 разів на добу. Діагноз може бути встановлений лише на підставі лабораторного дослідження. Питома вага кишкової форми ЕВІ, за даними авторів [17], складає 13,1% у загальній структурі. Перебіг захворювання доброякісний.
Було проаналізувано 56 історій хвороб пацієнтів з диспепсією (10 – ЕВ+; 46 – ЕВ-) для визначення особливостей перебігу диспепсичного варіанту ЕВІ. Спочатку ми проаналізували віковий склад відповідних хворих (рис. 11).
Як з’ясувалося, госпітальні випадки гострої кишкової інфекції (ГКІ) ЕВЕ практично завжди реєструються у дітей раннього віку, тоді як передбачити таку етіологію захворювання у пацієнта старшого віку навіть в епідемічний за ЕВІ період немає достатніх підстав.
У групах порівняння відзначені певні особливості перебігу захворювання з диспепсичним синдромом. Так, у день надходження до стаціонару в більшості пацієнтів з ГКІ ЕВЕ трималася субфебрильна та фебрильна температура тіла, що зустрічалося рідше в групі порівняння (р<0,05). Підвищена температура тіла при ЕВІ тримається довше (у 70% – до 3-го дня і в 49% – до 5-го, проти 41,3% і 23,9% у групі порівняння відповідно; р<0,05).
Блювання було практично в усіх дітей основної групи і в 63% групи порівняння. При цьому при ЕВІ це відбувалося значно частіше (5,8±3,8 раза на добу проти 3,9±2,8 у групі порівняння) і тривало до 3-го дня лікування майже у половини пацієнтів, тоді як у більшості пацієнтів з непідтвердженою ЕВЕ захворювання блювання відбувалося однократно при дебюті затворювання.
Протилежна тенденція помічена при дослідженні пацієнтів з діареєю: вона частіше була наявна при ГКІ непідтвердженої ЕВЕ (у 73,9% проти 60% в основній групі) і мала велику частоту (4,2±3,1 раза на добу проти 2,8±2,3 в основній групі; р<0,05) і тривалість. Виражена і тривала діарея в групі порівняння зумовила формування ексикозу у 15,2% пацієнтів, що не було відмічене при ЕВІ (р<0,05).
Слід зазначити, що захворювання у більшості дітей в основній групі перебігало в ізольованому диспепсичному варіанті, а у 63% пацієнтів контрольної групи наявний був також катаральний синдром (р<0,05).
У загальному аналізі крові в обох групах переважно мав місце нормолейкоцитоз (7,55±4,54 і 6,11±2,85×1012/л у групах порівняння відповідно) і було відсутнє прискорення ШОЕ. Лейкоцитоз був у кожного 3-го з ГКІ ЕВЕ і в кожного 6-го – з виключеною ЕВЕ.
Таким чином, влітку та восени лише кожен 5‑й пацієнт, що потрапляє до стаціонару з диспепсичним синдромом, хворіє на ЕВІ. Госпітальні випадки ГКІ ЕВЕ переважно реєструються у дітей раннього віку. При перебігу такої хвороби домінує субфебрилітет при тривалому збереженні підвищеної температури тіла. Для ГКІ ЕВЕ характерне часте та тривале блювання (5,8±3,8 раза на добу проти 3,9±2,8 у групі порівняння). Діарея частіше буває при ГКІ непідтвердженої ЕВЕ (у 73,9% проти 60% в основній групі). Порівняно з ЕВЕ, в інших пацієнтів з інфекційною діареєю вона більш виражена (4,2±3,1 на добу проти 2,8±2,3 в основній групі; р<0,05) та триваліша.
Отже, у статті наведені як літературні дані, так і результати власних досліджень, що демонструють значну розповсюдженість ЕВІ в усіх куточках світу, зокрема, і в Україні; показана різноманітність клінічних проявів та форм ЕВІ з ураженням різних органів та систем – шкіри, нервової системи, шлунково-кишкового тракту тощо. Все це робить ЕВІ неконтрольованими як за поширенням та можливістю епідемічних спалахів, так і клінічно малопрогнозованими, що значно ускладнює діагностику. Наявність же тяжких форм ЕВІ, що може призвести навіть до смерті пацієнта, ставить перед кожним лікарем первинного контакту завдання добре знати прояви цього захворювання.
Література
- Доан С.И., Малыш Н.Г. Проблемные вопросы эпидемиологического надзора за энтеровирусными неполиомиелитными инфекциями в Украине // Журнал Гродненского государственного медицинского университета, том 16 (1), 2018. – С. 18-22.
- Канаева О.И. Энтеровирусная инфекция: многообразие возбудителей и клинических форм / О.И. Канаева // Инфекция и иммунитет. – 2014. – Т. 4, № 1. – С. 27-36.
- Грачов В.П. Поліомієліт / В.П. Грачов. – Епідеміологія і вакцинопрофілактика. – 2002. – № 5. – С. 14-21.
…
25. Ahmad K. Hand, foot and mouth disease outbreak reported in Singapore // Lancet. 2000; 356: 1338. pmid:11073035
Повний список літератури знаходиться в редакції.
Тематичний номер «Педіатрія» №4 (51), 2019 р.