20 грудня, 2019
VII Міжнародний конгрес неонатологів України «Досягнення і виклики у виходжуванні недоношених дітей в Україні»
26-27 вересня відбувся довгоочікуваний VII Міжнародний конгрес неонатологів України «Досягнення і виклики у виходжуванні недоношених дітей в Україні» за підтримки Національної академії медичних наук (НАМН) України, Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», Асоціації неонатологів України. У конференц-залі готельного комплексу «Конгрес-Хол» зібралося більше 500 запрошених вітчизняних та закордонних спеціалістів. Участь у конгресі взяли неонатологи, педіатри, дитячі неврологи, хірурги, анестезіологи та сімейні лікарі обласних управлінь охорони здоров’я, завідувачі та професорсько-викладацький склад профільних кафедр ВДНЗ України, провідні науковці НАМН України. У рамках форуму проходила виставка інноваційної медичної техніки, сучасних лікарських засобів для виходжування недоношених немовлят, лабораторних тестів та дитячого харчування. Чималий інтерес присутніх викликали доповіді, присвячені аналізу захворюваності новонароджених, результатам виходжування передчасно народжених дітей та системі ефективного катамнестичного спостереження у мегаполісі, особливостям ортопедичної патології неонатального періоду, діагностиці та лікуванню немовлят з синдромом збільшеної калитки, короткої кишки, вродженими вадами розвитку передньої черевної стінки, перинатальним предикторам розвитку серцевої недостатності та гострого пошкодження нирок, маркерам спадкових порушень обміну речовин, ролі медико-генетичного консультування в діагностиці синдромальних форм вродженої патології, стимуляційним технологіям у формуванні фахової компетентності неонатолога, унікальним клінічним випадкам у періоді новонародженості (гемофілія А, SLO-синдром).
Урочисте відкриття розпочалося з презентації фільму, присвяченого 20-річчю Асоціації неонатологів Україні. З вітальним словом виступили президент Асоціації неонатологів України, доктор медичних наук, професор Тетяна Костянтинівна Знаменська, президент Національної академії медичних наук України, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Віталій Іванович Цимбалюк, Уповноважений Президента України з прав дитини Микола Миколайович Кулеба, директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Юрій Геннадійович Антипкін, президент Польського товариства неонатологів, доктор медичних наук, професор Марія-Катажина Борщевська-Корнацька. Завершилося відкриття святковим нагородженням почесними відзнаками за бездоганну медичну службу лікарів педіатрів-неонатологів з усіх куточків країни.
Про досягнення та перспективи діяльності Асоціації неонатологів України за останні 5 років у вступній промові розповіла президент Асоціації неонатологів України, доктор медичних наук, професор Тетяна Костянтинівна Знаменська.
– Основними напрямами роботи асоціації за 2015-2019 роки були науково-практична, освітня, організаційно-законотворча, видавнича, публічна діяльність, соціальні проекти, міжнародне співробітництво та співробітництво з громадськими організаціями. Для підвищення рівня знань лікарів та ознайомлення зі світовими стандартами, новими технологіями діагностики та лікування новонароджених, успішного впровадження в практику передового досвіду закордонних колег асоціація організувала та провела на території Україні 14 міжнародних науково-практичних конференцій, 9 національних науково-практичних конференцій, 1 національний конгрес, 26 онлайн-конференцій, в тому числі 4 для молодих вчених, присвячених актуальним проблемам неонатології. Щорічно в регіонах проходять виїзні засідання з відпрацювання клінічних протоколів медичної допомоги новонародженим дітям. За сприяння національної професійної спілки неонатологи, хірурги, педіатри, акушери-гінекологи, генетики та фахівці суміжних дисциплін мають змогу активно долучатися до закордонних науково-практичних конференцій, конгресів, форумів. Вперше в рамках світового конгресу по перинатальній медицині Асоціація неонатологів України спільно з НАМН України організували секцію по неонатології, де поділилися своїми власними досягненнями (Грузія, 2015). В різних областях нашої держави відбулися навчальні семінари-тренінги за участю неонатологів, акушерів-гінекологів, дитячих анестезіологів, неонатальних сестер: «Стандарти інтенсивної терапії новонароджених», «РДС у недоношених новонароджених», «Ентеральне харчування недоношених дітей», «Малоінвазивні методи виходжування передчасно народжених дітей», «Актуальні питання неонатології», практичні тренінги по використанню медичного обладнання. Ми й надалі плануємо проводити подібні освітні заходи. Великим здобутком стало отримання гранту від Chiesi Foundation на підготовку команди інструкторів для навчальних тренінгів по Україні «Надання первинної реанімаційної допомоги передчасно народженим дітям» (2016-2018). У рамках німецько-української програми «Україна. Здоров’я дітей» (2016-2017) було проведено 6 семінарів по основним напрямкам неонатальної допомоги з відомими фахівцями Німеччини. Правління та провідні члени асоціації є ініціаторами реорганізації медичної допомоги новонародженим в Україні завдяки тісній консолідації з центральними та місцевими органами державної влади. Протягом 4-х років Асоціація неонатологів України брала активну участь у розробці стратегічних документів, орієнтованих на зниження інвалідності та охорону здоров’я дітей, у складі робочих груп комітету з питань сім’ї, молодіжної політики, спорту і туризму; комітету з підготовки та проведення парламентських слухань на теми «Сімейна політика України – цілі і завдання», «Права дитини в Україні: забезпечення, підтримка, захист». Представники неонатальної спілки успішно реалізували на законодавчому рівні при Офісі Президента України важливі пропозиції щодо національної стратегії реформування системи інституційного догляду та виховання дітей на 2017-2026 роки та плану заходів з реалізації її I етапу. За останні 5 років було проведено безліч робочих зустрічей з главами обласних державних адміністрацій та департаментів охорони здоров’я з питань реорганізації неонатологічної служби в Київській, Закарпатській, Волинській, Львівській, Чернівецькій, Івано-Франківській, Рівненській, Харківській областях та м. Харків. Завдяки тісній співпраці з Польським товариством неонатологів на чолі з президентом Марією-Катажиною Борщевською-Корнацькою в Україні були юридично легалізовані польські стандарти надання медичної допомоги новонародженим. Відповідно до вимог Державного експертного центра МОЗ України мультидисциплінарні групи провідних українських вчених розробили, адаптували та впровадили в практику наступні стандарти: «Ентеральне харчування недоношених дітей», «Респіраторний дистрес-синдром у недоношених дітей», «Збирання, зберігання, транспортування, обробка та банкінг донорського жіночого молока». Підготовлені до опублікування національні клінічні рекомендації та уніфіковані протоколи згідно зі стандартами Європейської фундації допомоги новонародженим і грудним дітям (European Foundation for the Care of Newborn Infants, EFCNI) – «Ранній сепсис новонароджених», «Некротизуючий ентероколіт», «TORCH-інфекції», «Жовтяниця новонароджених», «Відкрита артеріальна протока», «Парентеральне харчування», «Паліативна допомога», «Здоровий новонароджений». Асоціація підписала низку міжнародних договорів про співробітництво з професійними педіатричними та перинатальними товариствами Польщі, Німеччини, Вірменії, Молдови, Грузії, Австрії для обміну досвідом, новою науково-практичною інформацією, результатами клінічних досліджень, організації спільних семінарів-тренінгів медичного спрямування, створення сучасних симуляційних центрів, впровадження інноваційних технологій в родопомічні заклади та відділення виходжування малюків нашої країни. У 2017 році ратифікований меморандум про співпрацю Асоціації неонатологів України з Федеральним міністерством охорони здоров’я Німеччини для підготовки мультидисциплінарної команди спеціалістів з соціальної педіатрії до роботи в катамнестичних центрах (кабінетах). Завдяки об’єднаним зусиллям американських колег з LDS Charities, фахівців НАМН та спілки неонатологів розпочато масштабний американо-український проект з первинної реанімації новонароджених (2018-2020). Наразі підготовлено 10 національних інструкторів-тренерів та 160 фахівців відповідно до останніх міжнародних рекомендацій американської кардіологічної асоціації та американської академії педіатрів, проведені дводенні тренінгові курси з відпрацюванням практичних навичок з надання первинної реанімаційної допомоги новонародженим у 7 регіонах України (Київській, Харківській, Донецькій, Луганській, Сумській, Львівській областях та м. Київ). По закінченню семінарів-тренінгів у медичні установи безкоштовно передані навчальні посібники, манекени та базове реанімаційне обладнання для самостійного відпрацювання практичних навичок. У минулому році Асоціація неонатологів взяла безпосередню участь у сесії членів Союзу європейських неонатальних і перинатальних товариств (Union of European Neonatal and Perinatal Societies, UENPS) та засіданні спільної ради UENPS, результатом яких став вступ української спільноти до UENPS. Асоціація підтримала ініціативу EFCNI у реалізації європейських стандартів догляду за новонародженими в Україні.
Асоціація неонатологів ініціювала відкриття першого в Україні банку грудного молока в Київському міському перинатальному центрі. Наразі проведено перемовини з керівниками 8-ми обласних адміністрацій по створенню аналогічних банків у регіонах. Асоціація активно долучається до різноманітних соціальних проектів, співробітництва з громадськими організаціями та благодійними фондами. Підписаний меморандум про співпрацю та взаємодію з ВБО «Даун-синдром» для запровадження високопрофесійного, компетентного та гуманного інформування батьків про діагноз дитини, підвищення ефективності медичного обслуговування осіб з цією генетичною патологією.
Асоціація неонатологів України постійно матеріально допомагає дітям, які проживають у зоні проведення АТО, – Мар’їнському районі Донецької області. Вперше за час свого існування асоціація нагороджена медаллю «За вірність національній ідеї», а також чисельними подяками та грамотами за волонтерську діяльність. Завдяки злагодженій професійній роботі колективу редколегії, членів асоціації та співробітників Буковинського державного медичного університету регулярно виходить журнал «Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина». За участю провідних спеціалістів асоціації підготовлені та видані навчальні посібники «Неонатологія з позиції сімейного лікаря», «Шок у новонароджених», «Некротизуючий ентероколіт у новонароджених». Активно впроваджуються сучасні інтернет-технології для розбудови дистанційних послуг та сервісів, що доступні цілодобово для всіх членів асоціації з будь-якої точки світу.
Почесний гість конгресу клінічний керівник мережі неонатологічної допомоги Південно-Східного узбережжя Великої Британії, провідний клініцист із неонатологічних досліджень лікарні Ешворда та Св. Петра Національної служби здоров’я Пітер Рейнольдс поділився результатами пілотного дослідження, яке проводилося у відділенні інтенсивної терапії новонароджених у лікарні Св. Петра (Велика Британія). Завдяки дослідженню у ранньому менеджменті неінвазивної респіраторної підтримки у передчасно народжених дітей у цій лікарні відбулися деякі зміни. Локальні стандарти надання медичної допомоги недоношеним дітям з гестаційним віком (ГВ) <32 тижнів у пологовій залі лікарні Св. Петра такі: респіраторна підтримка за допомогою високого назального потоку nHF, відстрочене перетискання пуповини, обійми новонародженого, малоінвазивне введення сурфактанту. У пілотному дослідженні була доведена ефективність застосування в пологовій залі високого назального потоку nHF 6-7 л/хв (максимально дозволений потік згідно зі стандартами лікарні – до 8 л/хв) як первинного методу респіраторної підтримки у передчасно народжених дітей, що не поступається за дієвістю NCРAP (методу самостійного дихання при постійному позитивному тиску), у більшості випадків не потребує рутинної інтубації та/або введення поверхнево-активних речовин до або під час переведення малюків у відділення інтенсивної терапії. Важливими перевагами nHF перед NCРAP також є простота використання, прихильність персоналу, більший комфорт маленьких пацієнтів, зменшення частоти травмування носа, що дозволило обґрунтовано імплементувати методику високого назального потоку в повсякденну практику закладу.
Ретроспективно за 4 роки лікарями було стабілізовано 221 дитину з ГВ <32 тижнів на nHF (середній ГВ склав 28 тижнів, маса тіла – 988 грамів). В анамнезі 96% малюків отримали 1 дозу антенатальних стероїдів, 59% – сульфат магнію (MgSO4). При надходженні передчасно народжених немовлят на nHF у відділення інтенсивної терапії середня температура тіла становила 36,9 °C, середнє значення фракції кисню у повітрі, що вдихається (FiO2), – 28%. Лише 43% дітей отримали рятівне введення сурфактанту, але 78% з них не потребували інвазивної вентиляції протягом 72 годин після народження. Рівень смертності за цей час склав 6%. Найменш «успішною» групою для стабілізації методом nHF були народжені на 23-24 тижні вагітності, а від 25 тижнів і вище нормалізація стану в цьому дослідженні завжди була успішною. Триває подальша робота по встановленню оптимальних швидкостей потоку для даної категорії дітей. Недавній метааналіз, який порівнює відтерміноване перетискання пуповини (delayed cord clamping, DCC) з негайним перетисканням пуповини у недоношених дітей, достовірно підтвердив, що підтримка плацентарно-фетальної трансфузії забезпечує вищий гематокрит, тимчасове підвищення артеріального тиску з меншою потребою в ізотропній підтримці, меншу кількість переливань крові, зниження неонатальної смертності, тенденцію до зменшення частоти внутрішньошлуночкових крововиливів. Відстрочення при перерізанні пуповини доти, доки легені не наповняться повітрям і не встановиться адекватне надходження крові до лівого передсердя, також сприяє більш фізіологічній постнатальній адаптації таких малюків. Тому для ефективної стабілізації передчасно народжених дітей у пологовій залі лікарні Св. Петра замість «зціджування» пуповини по можливості використовується DCC протягом 3 хвилин на фоні проведення nHF у випадку спонтанного дихання та перебування дитини в спеціальному пластиковому пакеті під променистим обігрівачем регульованої реанімаційної системи Lifestar®. Обов’язково проводиться предуктальний моніторинг рівня оксигенації з використанням пульсоксиметра. При самостійному диханні ніяких інших втручань, таких як обсушування або відсмоктування, не здійснюється. Немовлята з постійним апное і/або низькою частотою серцевих скорочень (<100 за хв) отримували традиційну терапію з відсмоктуванням, додатковими вдихами, інтубацією ендотрахеальною трубкою відповідного розміру на фоні пульсації непошкодженої пуповини. Рішення стосовно введення сурфактанту і подальшої реанімації приймалося на розсуд лікаря. Батькам дитини дуже імпонує DCC, оскільки вони в цей час можуть доторкнутися до своїх дітей або потримати їх на руках. Стабілізація новонародженого з використанням DCC, за нашими переконаннями, наближає малюка і команду по догляду за ним до матері й збільшує можливості для взаємодії між дитиною, сім’єю і командою лікарів. Більшість батьків позитивно оцінили можливість побачити своїх дітей навіть під час реанімації, включаючи ендотрахеальну інтубацію. Кожен заслуговує на обійми в день свого народження, тому до переведення новонародженого у відділення неонатальної інтенсивної допомоги максимально заохочується спілкування обох батьків з немовлям, аби встановити тісний родинний зв’язок, налаштувати маму на грудне годування, поліпшити відносини між батьками. Замісна терапія сурфактантом є важливою частиною лікування респіраторного дистрес-синдрому (РДС) недоношених. Препарат вводиться переважно у відділенні інтенсивної терапії під відеоларингоскопією за технологією LISA спеціальним катетером LISACath зі швидкістю 0,5 мл/хв, але може використовуватися і в пологовій залі. LISA дозволяє підтримувати у немовлят функцію голосової щілини і продовжувати самостійно дихати за допомогою nHF, тоді як процедура Intubate-Surfactant-Extubate (INSURE) пов’язана з седацією/аналгезією, інтубацією і коротким періодом штучної вентиляції легенів. Рутинною практикою є призначення внутрішньовенного введення цитрату кофеїну відразу після народження в навантажувальній дозі 20 мг/кг та підтримуючій – 10 мг/кг у дітей з ГВ <30 тижня для стимуляції спонтанного дихання. Для запобігання бронхолегеневій дисплазії у недоношених ГВ <32 тижнів, що потребують оксигенотерапії та не мають ознак сепсису, з першого дня застосовуються інгаляційні стероїди – будесонід 500 мкг через аерозольний ультразвуковий небулайзер.
Отже, ключовими моментами неінвазивної стратегії медичної допомоги передчасно народженим малюкам клініки Св. Петра є: антенатальні стероїди та MgSO4, відстрочене перетискання пуповини, використання високого назального потоку nHF в пологовому залі, «обійми до дня народження», транскутанний моніторинг pCO2, раннє профілактичне призначення кофеїну, мінімальне втручання, застосування куросурфу в повній дозі методикою LISA при FiO2 ≥0,3 та інгаляційного будесоніду, мінімізація терміну використання пупкового катетера/глибокої венозної лінії, ранній початок ентерального харчування (10 мл/кг молока <6 годин після народження), пробіотик при засвоєнні ≥1 мл молока, додавання фортифікатора грудного молока для задоволення потреб у білках при переносимості 150 мл/кг, мінімізація осмолярності добавок (розділення на дози).
Цікаві доповіді також представили авторитетні вітчизняні науковці: д. мед. н. Д.О. Добрянський (Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького), д. мед. н. Т.К. Маврополо (ДЗ «Дніпровська медична академія МОЗ України»); д. мед. н. Ю.Д. Годованець (Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет»); д. мед. н. О.О. Ріга (Харківський національний медичний університет); д. мед. н. Т.М. Клименко (Харківська медична академія післядипломної освіти); д. мед. н. Г.А. Павлишин, (Тернопільський національний медичний університет імені І.Я. Горбачевського) та ін. До участі у науковому заході також приєдналися колеги з Німеччини та Естонії.
Підготувала Вікторія Бандалетова
Тематичний номер «Педіатрія» №4 (51), 2019 р.