6 липня, 2015
Підшлункова залоза, хронічний панкреатит і трофологічна недостатність: етіологічні, патогенетичні та клінічні аспекти
Білково-енергетична недостатність (БЕН; трофологічна недостатність) характеризується дисбалансом між потребою організму та надходженням поживних речовин із продуктів харчування. Інтегральним показником достатності кількості спожитої та засвоєної їжі є маса тіла. Підтримання постійної маси тіла в дорослої здорової людини при збереженні її фізичної та соціальної активності свідчить про баланс між спожитою і витраченою енергією їжі. Для хворої людини важливою є не лише кількість спожитої їжі, а й засвоєння нутрієнтів [16]. Підшлункова залоза (ПЗ) виробляє за добу більше ніж 20 травних ферментів і понад 2 л секрету. При захворюваннях ПЗ ця функціональна активність знижується, унаслідок чого порушується травлення, розвивається мальдигестія, вторинна мальабсорбція і, як результат, – трофологічна недостатність [17].
Центральне місце серед різноманітних патогенетичних і клінічних проявів мальнутриції при патології ПЗ, як правило, посідає БЕН. Її причиною при захворюваннях ПЗ, у тому числі й при хронічному панкреатиті (ХП), часто є ситофобія: за вираженого больового синдрому, що посилюється після прийому їжі, пацієнти бояться їсти. Крім того, БЕН може розвиватися через неправильні дієтичні рекомендації, коли хворі майже голодують, виключаючи з раціону білки, калорійну їжу. Причиною мальнутриції є зовнішньосекреторна недостатність ПЗ (ЗСН ПЗ) унаслідок ХП, а також стан після резекції ПЗ за відсутності адекватної замісної терапії [16].
Відомі такі основні види нутрієнтів: макрокомпоненти (білки, жири, вуглеводи) і мікрокомпоненти (вітаміни й хімічні елементи). При ХП дефіцит харчових речовин виникає як за екзогенним варіантом (недостатнє споживання нутрієнтів із їжею – щадне харчування внаслідок больового синдрому, нераціональне – при зловживанні алкоголем, через соціально-економічні аспекти), так і за ендогенним (порушення утилізації нутрієнтів в організмі хворого). Виникає, а за певних умов поглиблюється трофологічна недостатність, яка характеризується синдромами дефіциту енергії, білка, вітамінів, мікроелементів і електролітів [14]. Трофологічна недостатність поступово прогресує – від виснаження запасів нутрієнтів у тканинах до біохімічних і функціональних змін, які призводять до розвитку численних і складних клінічних проявів, найбільш значущими серед яких є мінеральна недостатність і гіповітамінози, анемічний синдром і остеодефіцит, білкова недостатність і вторинний імунодефіцит.
При ХП можна окреслити такі фактори ризику формування ендогенної трофологічної недостатності: порушення всмоктування за наявності ЗСН ПЗ [11]; спотворення харчової поведінки (найчастіше у формі алкоголізму); супутні запальні захворювання кишечнику; порушення утилізації харчових речовин при панкреатогенному цукровому діабеті (ЦД); супутня дисбеталіпопротеїнемія та метаболічний синдром; підвищення потреби в харчових речовинах унаслідок вторинного імунодефіциту, під час стресових ситуацій; за наявності супутніх тяжких хронічних захворювань (серцева недостатність та ін.) [20]. Трофологічна недостатність значно обтяжує перебіг ХП [8].
Хворим на ХП притаманна ситофобія, тобто відмова від їжі через страх спровокувати або посилити больові відчуття. Такий стан більш характерний для ранніх стадій ХП, коли в клінічній картині домінує абдомінальний біль, а функція ПЗ може бути збереженою [7]. У міру прогресування хвороби розвиваються фіброз і атрофія залози. Больові відчуття поступово послаблюються, і на перший план виходить ЗСН ПЗ, яка призводить до тяжкої мальабсорбції.
У 10-15% хворих на ХП біль відсутній – клінічно захворювання проявляється лише за умови розвитку ЗСН ПЗ. Основними клінічними ознаками екзокринної недостатності є такі: втрата маси тіла, м’язова атрофія, дефіцит вітамінів, стеаторея, метеоризм [5].
За даними багатьох експертів, ЗСН ПЗ при ХП виникає і прогресує внаслідок первинного та вторинного компонентів. За первинної ЗСН зниження внутрішньопорожнинного травлення зумовлене явищами самого ХП, коли ПЗ продукує меншу кількість ферментів. Приєднання вторинної ЗСН ПЗ при ХП спричинене різними варіантами ХП.
Зокрема, за гепатогенної (хологенної) ЗСН ПЗ порушується активація ліпази через знижену кількість жовчних кислот або асинхронізм надходження жовчі, панкреатичних ферментів і хімусу у дванадцятипалу кишку (наприклад, при гіпомоториці жовчного міхура, при холелітіазі, після холецистектомії та ін.). Порушення емульгування жирів і активації панкреатичної ліпази за цих умов призводять до розвитку стеатореї.
Гастрогенна ЗСН ПЗ приєднується при гіпоацидних станах, після резекції шлунка і формується через недостатню секретинову стимуляцію ПЗ унаслідок зниження кислотоутворення та продукції гастрину, які в нормі стимулюють функціональну активність секретину й холецистокініну (панкреозиміну) [22].
При патологічних змінах у слизовій оболонці шлунка та тонкого кишечнику зменшується кількість і знижується функція секретин- та панкреозимінсекретуючих клітин, що призводить до вторинного пригнічення секреції ПЗ (гіпохілії і навіть ахілії).
Ентерогенна компонента ЗСН ПЗ здебільшого пов’язана з бактеріальною контамінацією та ендотоксикозом, які негативно впливають на гепатоцити і панкреоцити, зумовлюючи приєднання до первинної та ентерогенної ЗСН ще й гепатогенної [22].
При супутніх судинних розладах у хворих на ХП розвиваються порушення мікроциркуляції у стінці кишки, що зумовлює посилення ЗСН ПЗ [1]. При панкреатогенному діабеті ЗСН ПЗ ускладнюється внаслідок діабетичної ангіопатії та хронічної ішемії ПЗ [9]. Крім того, інсулін бере участь у регуляції екзокринної функції ПЗ, забезпечуючи надходження амінокислот і глюкози в ацинуси та посилюючи синтез амілази панкреоцитами. Отже, при панкреатогенному ЦД цей процес порушується, ускладнюючи ЗСН ПЗ.
Деякі науковці вважають, що внаслідок вторинних змін слизової оболонки тонкої кишки у хворих із панкреатичною мальнутрицією порушується ентерогепатична циркуляція жовчних кислот. Результатом цього є формування жовчних конкрементів, тобто розвиток жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) [17].
Докладніше розглянемо процес ЗСН ПЗ при патології біліарного тракту. Серед причинних факторів ХП патологія жовчовивідних шляхів спостерігається в 35-56% випадків. У Європі ЖКХ є причиною розвитку від 30 до 50% випадків гострого панкреатиту. На ЖКХ хворіє кожна 5-та жінка і кожний 10-й чоловік на планеті. ЖКХ діагностується у чверті населення світу віком понад 60 років і в третини населення віком понад 70 років. На ЖКХ хворіє 10-15% населення Західної Європи [19].
Холестаз – це захворювання, що характеризується зменшенням надходження жовчі у дванадцятипалу кишку внаслідок порушення утворення або виведення жовчі, яке проявляється стеатореєю, мальабсорбцією, дефіцитом жиророзчинних вітамінів і порушенням мінералізації кісток. У результаті холестазу розвивається гепатогенна панкреатична недостатність. Найчастіше спочатку розвивається сам холестаз, а панкреатична недостатність є вже його наслідком. Через зниження участі жовчних кислот у процесі внутрішньопорожнинного травлення спостерігаються схуднення, стеаторея, виникають дискомфорт, метеоризм та біль у животі, порушується видільна функція кишечнику. При холестазі внаслідок зниження надходження жовчі в дуоденальний просвіт значно зменшується рухова активність тонкої та товстої кишок, тобто настає дуоденостаз, який призводить до порушення відтоку панкреатичного секрету, внутрішньопротокової гіпертензії та до ХП і первинної панкреатичної недостатності.
При вторинних панкреатитах важливим є етіотропне лікування, яке зазвичай зводиться до оперативного усунення причини захворювання. Своєчасно виконана холецистектомія у хворих на хронічний калькульозний холецистит може вважатися профілактичним заходом, що попереджає розвиток як гострого панкреатиту, так і ХП біліарної етіології. До переліку можливих хірургічних втручань можна віднести традиційну (відкриту) чи лапароскопічну холецистектомію, оперативне усунення холедохолітіазу, папілостенозу [3]. Під час оцінки клінічного перебігу та якості життя пацієнтів після різних видів холецистектомії було встановлено, що у віддаленому періоді клінічний перебіг і якість життя були достовірно кращими у хворих після лапароскопічної операції порівняно з відкритою [18].
Існує думка, що пацієнти, які перенесли холецистектомію, не потребують подальшої медикаментозної терапії, а видалення жовчного міхура автоматично усуває фактори, що сприяють розвитку та прогресуванню захворювання. Проте, на жаль, це зовсім не так. За даними різних авторів, після операції скарги гастроентерологічного характеру спостерігаються у 5-40, 3-48 і навіть у 74,3% хворих.
Після холецистектомії менша частина пацієнтів (46%) повідомляє про покращення самопочуття, на відсутність змін вказують 25%, на погіршення – 29% хворих, на відновлення нападів болю в животі скаржаться близько третини пацієнтів [10]. У більшості хворих (58%) причиною скарг після холецистектомії є функціональні порушення, у 40-42% – органічні. Лише в 1,5% випадків органічні порушення є результатом операції, і тільки 0,5% хворих із постхолецистектомічним синдромом (ПХЕС) потребують повторного оперативного втручання.
У більшості прооперованих хворих поліморфізм клінічних проявів і скарг після холецистектомії, як правило, не є наслідком погрішностей під час проведення операції, а зумовлений функціональними чи органічними порушеннями в біліарній зоні, що виникають після видалення жовчного міхура [4].
На неабияку увагу заслуговує патогенез ЗСН ПЗ при ПХЕС. Що ж саме відбувається в цьому випадку? Унаслідок дисфункції сфінктера Одді, яка розвивається в більшої частини хворих після холецистектомії, а також у результаті асинхронізму надходження хімусу та жовчі у дванадцятипалу кишку (за відсутності резервуара для жовчі) формується хологенна вторинна панкреатична недостатність. Крім цього, асинхронізм є причиною збільшення вмісту вільних жовчних кислот, що призводить до секреторної діареї, а далі – до ентерогенної панкреатичної недостатності. Якщо ж пацієнтові холецистектомія проведена вже на тлі довготривалого перебігу ЖКХ, то не виключена імовірність наявності вторинного біліарного цирозу і, відповідно, гепатогенної панкреатичної недостатності. Формування біліарного панкреатиту до або після холецистектомії є причиною розвитку не лише вторинної панкреатичної недостатності, а й первинної недостатності ПЗ, яка виникає внаслідок пошкодження самої паренхіми органа [6].
Випадіння фізіологічної функції жовчного міхура (концентрація жовчі в міжтравний період і викид її у дванадцятипалу кишку в процесі травлення) супроводжується порушенням пасажу жовчі в кишечник, розладами травлення, появою диспепсичних розладів (діареї, закрепу, метеоризму, симптомів дуоденогастрального рефлюксу, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби). Ці прояви виникають після холецистектомії внаслідок змін хімічного складу жовчі та її хаотичного надходження у дванадцятипалу кишку. Знижується перетравлення і всмоктування жирів та інших речовин ліпідної природи, а також бактерицидність дуоденального вмісту, що призводить до мікробного обсіменіння дванадцятипалої кишки, зменшення темпів росту нормальної мікрофлори. Під дією мікрофлори жовчні кислоти піддаються передчасній декон’югації, що супроводжується пошкодженням слизової оболонки дванадцятипалої кишки, тонкої та товстої кишок із розвитком дуоденіту, коліту, рефлюкс-гастриту [12].
До найчастіших симптомів трофологічної недостатності у хворих на ХП належать слабкість, анорексія, схуднення, виснаження підшкірного жирового шару і м’язів, холелітіаз, збільшення печінки, ахлоргідрія, діарея [11]. Можуть спостерігатися зміни на шкірі, збільшення привушних слинних залоз, анемія, остеомаляція та остеопороз, втрата лібідо в чоловіків, аменорея у жінок [21].
Для БЕН при ХП притаманне виснаження соматичного й вісцерального пулу білка, а також запасів жиру в організмі. Встановлено, що втрата 35-40% і більше маси тіла вважається фатальною. Виснаження білка скелетних м’язів і внутрішніх органів (печінки, шлунково-кишкового тракту – ШКТ, нирок і серця) зазвичай розвивається пропорційно втраті маси тіла і в поєднанні з енергетичною недостатністю зумовлює порушення функції органів. Розлади вісцерального пулу білка призводять до зниження рівня циркулюючих протеїнів.
Достовірно встановлено гіпопротеїнемію у хворих на ХП порівняно з контрольною групою, а також підвищення вмісту α1- та α2-глобулінів, рівень яких збільшувався з прогресуванням ХП (р<0,05) [3].
Ураження ШКТ проявляється атрофією слизових оболонок і втратою ворсинок тонкої кишки, що призводить до розвитку синдрому мальабсорбції. Посилюється панкреатична і тонкокишкова дисахаридазна недостатність.
Відомо, що клітинні та гуморальні компоненти імунної системи характеризують вісцеральний пул білка в організмі людини і таким чином впливають на ступінь вираження трофологічних розладів та формування вторинної імунної недостатності при ХП. Тому порушення імунного статусу є фактором ускладнення клінічного перебігу і прогнозу ХП.
Серед трофологічних порушень чільне місце посідає вітамінна недостатність, зокрема вітамінів групи В, яка призводить до психічного й фізичного виснаження, зниження резистентності організму до стресових чинників, інфекційних агентів. Під час дослідження імунного статусу та показників вітамінів групи В було встановлено, що в усіх хворих на ХП наявна вторинна імунна недостатність за відносним Т-супресорним варіантом, що є свідченням не тільки імунодефіциту, а й недостатності трофологічного статусу за білковим компонентом. Виявлено гіповітаміноз тіаміну (В1) та піридоксину (В6) у хворих на ХП. На основі кореляційно-регресійного аналізу було встановлено взаємозалежність між явищами імунодефіциту (за показником CD3) та вітамінної недостатності (за показниками вмісту тіаміну й піридоксину) у хворих на ХП [2].
Зниження маси тіла спостерігається у багатьох пацієнтів із ХП, у частини хворих маса тіла має постійну тенденцію до зниження, що є яскравим симптомом захворювання й одним із найважливіших маркерів його прогресування [16]. Обов’язковим симптомом БЕН є також зниження маси тіла за весь період розвитку патологічного процесу. Варто підкреслити, що БЕН часто супроводжується не тільки розвитком недостатності основних харчових речовин, які надають енергію, а й дефіцитом мікронутрієнтів – вітамінів і мінеральних речовин [15].
Наявність м’якого набряку на нижніх кінцівках і в ділянці куприка може вказувати на гіпопротеїнемію чи затримку натрію у тканинах. Зміни з боку кісткової системи у хворих із дефіцитом вітаміну D проявляються остеомаляцією, кіфозом і потовщеннями в ділянках реберно-хрящових з’єднань. Мозаїчне витончення шкіри спостерігається в разі недостатності білка, а сухість – при дефіциті вітаміну А в раціоні.
Непереносимість жирної їжі, здуття кишечнику, нестійкі випорожнення та інші симптоми диспепсії вказують на порушення кишкового перетравлення; діарея, стеаторея, рідше креаторея – на розлади всмоктування в кишечнику. Унаслідок цього з’являються симптоми мальабсорбції: схуднення, анемія, гіпопротеїнемія, дефіцит різних груп вітамінів, особливо жиророзчинних, низькі рівні в сироватці крові заліза, кальцію, протромбіну та ін.
Отже, трофологічні розлади при ХП часто визначають стан здоров’я і якість життя хворих, потребують урахування при формуванні комплексного лікування, визначають прогноз життя і працездатності.
Література
1. Агапова Н.Г. Клинические особенности хронического панкреатита, протекающего на фоне абдоминального ишемического синдрома // Гастроентерологія. Міжвідом. зб. – Вип. 36. – Д.: Журфонд., 2005. – С. 113-117.
2. Бабінець Л.С. Оцінка стану імунного статусу та показників вітамінів групи В при хронічному панкреатиті / Ю.В. Коваль, О.І. Криськів // Український медичний альманах. – 2012. – № 3. – С. 7-8.
3. Бабінець Л.С. Патогенетичне обґрунтування трофологічних впливів комплексної терапії хронічного панкреатиту / Л.С. Бабінець, І.М. Галабіцька, Н.Є. Боцюк, С.С. Рябоконь // Лікарська справа. – 2014. – C. 43.
4. Бабінець Л.С. Патогенетичні впливи холецистектомії на формування та перебіг хронічного панкреатиту / Л.С. Бабінець, Н.В. Назарчук // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2014. – № 1 (20). – С. 12-17.
5. Бабінець Л.С. Предикторна роль дисбіозу товстої кишки у формуванні недостатності тіаміну та піридоксину при хронічному панкреатиті / Ю.В. Коваль, Ю.Я. Коцаба // Вісник наукових досліджень. – 2011. – № 4. – С. 40.
6. Бабінець Л.С., Назарчук Н.В. Патогенетичні аспекти хронічного панкреатиту біліарного ґенезу після холецистектомії / Л.С. Бабінець, Н.В. Назарчук // Гастроэнтерологический журнал «Вестник клуба панкреатологов». – 2014. – № 3 (24). – С. 4-8.
7. Бараков А.Г. Лечение больных хроническим панкреатитом в амбулаторно-поликлинических условиях // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. – 2002. – № 5. – С. 71-72.
8. Буклис Э.Р. Трофологическая недостаточность при болезнях органов пищеварения // Клин. перспективы гастроэнтер., гепатол. – 2004. – № 2. – С. 10-15.
9. Буклис Э.Р. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия / В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – Т. 16, № 6. – С. 79-86.
10. Ягмур В.Б. О причинах нарушения пищеварения у больных, перенеcших холецистэктомию / Международный медицинский журнал. – 2004. – № 3. – С. 65-68.
11. Губергриц Н.Б. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы: этиопатогенетические варианты и лечение // Сучасна гастроентерологія. – 2003. – № 3 (13). – С. 24-32.
12. Звягінцева Т.Л. Захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів. В кн.: Гастроентерологія. – К., 2007. – С. 315-335.
13. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. – М.: Анахарсис, 2006. – 448 с.
14. Коваль Ю.В. Особливості трофологічних розладів у хворих на хронічний панкреатит // XV Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених. – 2011. – С. 21.
15. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Синдром внешнесекреторной панкреатической недостаточности // Врачебная газета. – 2003. – № 11. – С. 19-21.
16. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. – М.: Медицина. – 2004. – 504 с.
17. Губергриц Н.Б. Трофологическая недостаточность при заболеваниях поджелудочной железы: клиника и диагностика / Н.Б. Губергриц // Сучасна гастроентерологія. – 2008. – № 1. – С. 16-28.
18. Назарчук Н.В. Дослідження клінічного перебігу та якості життя хворих на хронічний панкреатит у віддалений період після холецистектомії / Н.В. Назарчук, Л.С. Бабінець, С.С. Рябоконь, Б.О. Мігенько // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2014. – С. 31-32.
19. Філіппов Ю.О. Епідеміологічні особливості хвороб органів травлення та гастроентерологічна служба в Україні: здобутки, проблеми та шляхи їх вирішення / Ю.О. Філіпов, І.Ю. Скирда // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2005. – Вип. 36. – С. 9-17.
20. Христич Т.Н. Хронический панкреатит: нерешенные проблемы / В.П. Пишак, Т.Б. Кендзерская. – Черновцы, 2006. – С. 279.
21. Циммерман Я.С. Хронический панкреатит: современное состояние проблемы // Клиническая медицина. – 2007. – № 2. – С. 9-14.
22. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons / ed. J.E. Dominguez-Munoz. – Oxford: Blackwell Publ. Co., 2005. – 535 p.