6 липня, 2015
Вирусный гепатит В: современное состояние проблемы в Украине и ближайшие перспективы
На вопросы об организации медицинской помощи пациентам с вирусным гепатитом В (ВГВ) и выполнении Государственной целевой социальной программы профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов на период до 2016 г. отвечает главный внештатный специалист Министерства здравоохранения (МЗ) Украины по специальности «Инфекционные болезни», заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Ольга Анатольевна Голубовская.
– Насколько актуальной для страны является проблема ВГВ, при том что о гепатите С сейчас говорят и пишут намного больше?
– Для Украины гепатит С сейчас действительно является более острой проблемой, но гепатит В также не обделен вниманием и входит в Государственную целевую социальную программу профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов с гемоконтактным путем передачи. О вирусном гепатите С (ВГС) говорят больше, во-первых, по той причине, что это первично хроническое заболевание. Большинство инфицированных в Украине не подозревают, что они больны, вплоть до терминальных стадий, поскольку заболевание не имеет острых проявлений с ярко выраженными симптомами. Статус инфицированности можно выяснить только с помощью вирусологического исследования. При ВГВ, наоборот, большинство случаев инфекции самолимитируется острым желтушным гепатитом. Пациенты знают о перенесенном заболевании и наблюдаются у врача после выздоровления. Поэтому легче определить переход в хроническую стадию, если он имеет место (а это 5-10% случаев).
Еще одно «положительное» качество ВГВ – это возможность вакцинации, что дает надежду на управление заболеваемостью. За время проведения широкомасштабной профилактики, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), частота инфицирования в развитых странах значительно уменьшилась.
Украина входит в число стран со средней распространенностью ВГВ, в отличие от стран Юго-Восточной Азии, где эта инфекция является эндемичной. Но сейчас, в связи с большим объемом гемотрансфузий при оказании помощи пострадавшим в военных действиях на востоке Украины, мы прогнозируем новую волну распространения гемоконтактных инфекций, в том числе вирусных гепатитов.
Теперь о плохих сторонах ВГВ. В отличие от ВГС, при котором новые схемы противовирусной терапии обеспечивают практически 100% эрадикацию вируса, ВГВ остается практически неизлечимой инфекцией. По своей биологической природе возбудитель ВГВ – это скрытый ретровирус, имеющий много общего с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Вирус ВГВ способен встраиваться в геном человеческих клеток и обладает свойством быстрых мутаций, что обусловливает его устойчивость к противовирусным препаратам – аналогам нуклеозидов. Эйфория от успехов терапии ламивудином прошла очень быстро, когда стали обнаруживаться резистентные штаммы. Кроме того, при ВГВ нет таких определенных критериев эффективности терапии, как при ВГС.
Хочу еще раз подчеркнуть, что немногие могут излечиться от ВГВ, но многие могут защитить себя и своих близких от этой инфекции. К сожалению, у населения Украины подорвано доверие к вакцинации. Но я выступаю за вакцинацию от ВГВ не только у новорожденных и в группах риска, но также у пациентов с другими заболеваниями печени, поскольку таким образом создается неблагоприятный фон для течения вирусных гепатитов. Если нет доверия к определенным вакцинам или производителям, то на сегодняшний день человек вправе сам выбирать, каким препаратом и где вакцинироваться.
– Проводились ли в Украине эпидемиологические исследования ВГВ? Можете ли назвать хотя бы примерные цифры распространенности данного заболевания?
– Статистика инфекционных заболеваний никогда не отражает истинного состояния дел. А при скрытых инфекционных процессах, таких как при ВГВ и ВГС, статистика и вовсе носит ориентировочный характер. Тем не менее в Украине давно ведется учет острых форм ВГВ, а с 2003 г. – и ВГС. До настоящего времени мы наблюдали ежегодное снижение заболеваемости острым ВГВ, что коррелировало с уменьшением количества госпитализаций в инфекционные стационары. Это можно объяснить как результатом внедрения вакцинации, так и возрастанием количества случаев первичной хронизации заболевания. В результате эволюции и адаптации микроорганизмов появилась опасная для человечества тенденция к скрытому течению многих инфекционных заболеваний, смертность от которых сегодня не меньше, чем от эпидемий средневековья, с той лишь разницей, что это растянуто во времени. Классический пример – гепатит В, который из острой инфекции с желтухой и другими явными симптомами, которые легко обнаружить, превращается в первично хроническое заболевание со стертой клинической картиной. Поэтому за последние десятилетия на первый план вышла проблема хронического ВГВ, что отразилось в растущем количестве научных работ и публикаций на эту тему.
Кроме того, Центральная санитарно-эпидемиологическая станция МЗ Украины проводит ежегодные исследования уровня инфицированности в выборках населения из разных регионов по различным маркерам вирусных гепатитов. Как известно, вирус гепатита В сложный по строению, имеет несколько антигенов, фермент полимеразу, ДНК. Исследователи определяют НВsAg, антитела к НВs, суммарные антитела к кор-антигену. По их данным, распространенность НВsAg колеблется в пределах 1,5-2%. Так же оценивают общую распространенность хронических форм ВГВ в Украине. Распространенность антител к кор-антигену, которые свидетельствуют лишь о том, что человек когда-то переболел вирусным гепатитом, составляет от 10-15% в западных до 20-25% в восточных и южных регионах страны.
Более того, с прошлого года в Украине ведется учет распространенности ВГВ и ВГС в абсолютных показателях. Называть эти цифры не хочется, поскольку они очень далеки от реальной картины. Это примерно 46 тыс. больных ВГС и около 20 тыс. пациентов с ВГВ. Но, безусловно, с каждым годом эти показатели будут расти.
– Как улучшить выявляемость больных вирусными гепатитами?
– Получить реальные эпидемиологические данные очень важно, это позволит актуализировать проблему на государственном уровне и оценить потребность в ресурсах для ее решения. Например, когда разрабатывалась Государственная программа, у нас еще не было официальных данных для расчета потребности в противовирусных препаратах, поэтому в нее включили только тех больных, которые наблюдались в гепатологических центрах. Все равно объем финансирования не покрывал реальной потребности. Когда началась работа по Государственной программе, стало ясно, что достоверность статистической отчетности зависит от качества диагностики инфекции в регионах. Повысить качество диагностической работы удалось простой мотивацией врачей: количество противовирусных препаратов для областей выделяется только на основании официальной статистики, пропорционально количеству выявленных больных. В результате за последний год на 25% увеличилась выявляемость как ВГВ, так и ВГС, как острых, так и хронических форм.
– Как сегодня организована специализированная помощь пациентам с ВГВ? Соответствует ли она европейским стандартам?
– Имплементация европейского опыта – это не значит копирование. Мы должны опираться на те ресурсы, которые у нас есть, ставить задачу не разрушить старое и построить новое, а сохранить и развивать сильные службы здравоохранения. В европейских странах практически любой терапевтический стационар может принять больных с инфекциями, в том числе с самыми опасными. Для этого предусмотрены специальные палаты, изоляторы. На всем постсоветском пространстве ситуация другая. У нас инфекционная служба всегда была отдельной. Поэтому в Украине пациенты с острыми вирусными гепатитами госпитализируются в инфекционные стационары. С 2003 года усилиями нашей кафедры, в частности академика Ж.И. Возиановой и других энтузиастов в своей специальности, нам удалось донести актуальность проблемы до высшего руководства страны, в результате чего был издан Указ Президента Украины о реконструкции инфекционных стационаров. В рамках этой программы во многих областных центрах (все зависит от заинтересованности специалистов на местах!) были построены новые инфекционные больницы, которые ничем не уступают европейским стационарам. Примерами являются клиника в г. Ивано-Франковске, новый инфекционный корпус в г. Киеве на территории Александровской больницы – одна из клинических баз нашей кафедры.
Заподозрить хронический вирусный гепатит и назначить серологическую диагностику может врач любой специальности при любом обращении или госпитализации пациента. Например, когда в лекциях мы стали рассказывать врачам о внепеченочных проявлениях вирусных гепатитов, то даже эндокринологи стали чаще выявлять этих больных, назначая серологические тесты при подозрительных печеночных признаках (геморрагическая сыпь), например на фоне патологии щитовидной железы. Все равно любой врач направит такого пациента к инфекционисту. Лучше всего, если это будет специализированная клиника – гепатологический центр.
Хочу подчеркнуть, что проблему вирусных гепатитов нужно рассматривать комплексно, не разделяя на острые и хронические. При ВГВ очень важно видеть, как протекает заболевание в остром периоде, это помогает спрогнозировать вероятность хронизации процесса и эффективность противовирусной терапии. Кроме того, есть больные с коинфекциями, например с ВИЧ и ВГВ, ВГВ и ВГС. Поэтому главную роль в оказании помощи больным вирусными гепатитами играют инфекционисты как специалисты с самым большим багажом необходимых знаний и навыков в этой области.
– Что Вы вкладываете в понятие «гепатологический центр» при отсутствии специальности «гепатолог»?
– В основном гепатологические центры работают на базе инфекционных стационаров, но я согласна с тем, что название некорректное. Правильнее их называть центрами диагностики и лечения вирусных гепатитов. Так традиционно сложилось с тех времен, когда никто, кроме инфекционистов, не занимался проблемой хронических вирусных гепатитов. В идеале гепатологический центр – это мультидисциплинарная клиника, где работают специалисты, которые занимаются как инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями печени.
Что касается введения специальности «гепатолог», то я категорически против. Считаю, что это не решит проблему вирусных гепатитов. Формальное введение новой специальности дорого обойдется государству, но без научной и ресурсной базы не приведет к повышению качества оказания помощи. Клинические протоколы и стандарты должны учитывать уже существующие ресурсы и специалистов, а не наоборот.
– Какие врачи, кроме инфекционистов, имеют право заниматься диагностикой и лечением ВГВ, с учетом того, что это хроническое заболевание со множеством сопутствующих факторов и не всегда назначается противовирусная терапия?
– Те, кто лучше всех это умеют. Ведь мы работаем ради повышения качества оказания медицинской помощи. Очень жаль, когда это уходит на второй план, а начинаются дележ сфер влияния и конкурентная борьба разных специалистов за пациентов. Надо просто реально посмотреть на вещи: у кого больше знаний и опыта в этой сфере, кто создал научные школы, опубликовал больше научных работ? Каждая страна развивает свои службы здравоохранения, ориентируясь на специалистов, а не на документы, кто лучше напишет. В нашей стране традиционно вирусными гепатитами занимаются инфекционисты. Когда у пациента развиваются терминальные стадии фиброза, цирроз печени и его осложнения, возрастает роль гастроэнтерологов, диетотерапии. Так же и с другими специалистами. Например, если у пациента с хроническим вирусным гепатитом развивается аутоиммунный тиреоидит, инфекционист не возьмет на себя эту ответственность, а направит больного на консультацию к эндокринологу.
В компетенции инфекционистов остаются диагностика острого, хронического вирусного гепатита; принятие решения о противовирусной терапии и мониторинг ее эффективности. Все остальное, что может произойти с пациентом, в том числе разнообразные внепеченочные проявления вирусных гепатитов, требует знаний и опыта других специалистов.
В будущем видится несколько иная картина. Во-первых, при таком темпе роста заболеваемости инфекционная служба просто не сможет оказать помощь всем нуждающимся. Во-вторых, благодаря государственной программе увеличился доступ к лечению и, соответственно, поток пациентов. С внедрением страховой модели здравоохранения специализированные стационары уже не смогут обеспечить надлежащую помощь всем, поэтому неизбежна децентрализация лечения вирусных гепатитов. Поэтому я думаю, что мы постепенно придем к тому, что диагностикой и лечением вирусных гепатитов будут заниматься в том числе врачи первичного звена. Так это происходит во всем мире: существуют четкие клинические протоколы, и если семейный врач уверен в диагнозе, а также не возникает дополнительных проблем, то он вполне может назначить противовирусную терапию и контролировать ее эффективность. Тем более, что появились новые безинтерфероновые короткие схемы лечения ВГС, которые более удобны и безопасны в амбулаторном режиме. А при наличии отягощающих факторов, побочных явлений или других проблем семейные врачи должны направлять пациентов на вторичный этап терапии. Но сейчас мы не готовы передать лечение этих больных в компетенцию первичного звена.
– Какова перспектива передачи полномочий первичному звену и какая роль ему отводится сегодня?
– Это перспектива нескольких лет. Во-первых, врачей нужно обучить. Наша кафедра тесно сотрудничает с Украинским тренинговым центром семейной медицины при Национальном медицинском университете им. А.А. Богомольца, мы проводим селекторные лекции, выездные семинары в областях. Семейные врачи не знают и не могут знать всего. Они должны уметь выявлять в популяции факторы риска и случаи заболевания, выбирать оптимальные маршруты пациентов для обследования и лечения. Кроме того, есть масса коморбидных состояний, которые влияют на течение вирусных гепатитов, – метаболический синдром, стеатоз печени и др. Это также сфера компетенции врачей первичного звена. Но здесь есть множество нюансов, в которых хорошо разбираются инфекционисты, и со временем они передадут эти знания врачам первичного звена. Я вообще считаю, что семейная медицина – это фундамент современного здравоохранения. А вторичное звено должно быть именно вторичным, а не дублировать функции первичного. Почему для выполнения общего и биохимического анализа крови пациент должен обращаться в районную больницу, если это можно организовать на уровне амбулаторий семейной медицины?
Сегодня же главная задача семейных врачей – выявлять пациентов с ВГВ, особенно в группах риска, с учетом семейного анамнеза (рано умершие родственники с заболеваниями печени, наркоманы в семьях и т.п.). Семейный врач может это сделать, как никто другой. Также он может выполнить качественную ПЦР-диагностику. Следующий шаг – направление больного к специалисту. Пока это стандарт, обоснованный уровнем подготовки врачей и концентрацией ресурсов здравоохранения.
– Организован ли скрининг рака печени у больных вирусными гепатитами?
– Задача инфекциониста – провести первичный скрининг, сделать все для уточнения диагноза на своем этапе, а при необходимости – направить на специализированный этап. В любом случае начинают с самых простых и доступных методов. α-Фетопротеин как скрининговый маркер гепатоцеллюлярной карциномы продолжают применять во всем мире, хотя его информативность и специфичность ограничены, особенно у больных с циррозом печени. Но на этом ведь диагностика рака не заканчивается. Если подозрение остается, пациента направляют на ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ). Диагноз всегда устанавливается по совокупности результатов. В Европейском Союзе существует протокол EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma 2011 года, согласно которому для постановки диагноза «гепатоцеллюлярная карцинома» обязательно сочетание высокого уровня α-фетопротеина в крови и наличия особых очаговых изменений паренхимы печени на КТ. Согласно этому протоколу лечение в такой ситуации осуществляется с помощью селективной прицельной химиотерапии, оперативное вмешательство не показано.
Нет ни одного УЗИ-признака, по которому можно с уверенностью утверждать, что объемное образование в печени – это рак или не рак. Контрольное УЗИ может, например, показать рост образования, и тогда, если методы диагностики на данном этапе исчерпаны, пациента можно направить в высокоспециализированные центры. Мы в таких случаях направляем в Национальный институт хирургии им. А.А. Шалимова, где больше опыт работы с объемными образованиями печени, есть возможность визуализации с контрастированием. Может быть и обратная ситуация, когда в институте хирургии на КТ обнаруживают подозрительные очаги в печени, а в анализе крови – IgG к вирусу гепатита В. В этом случае пациент направляется к нам для определения активности вирусной инфекции и решения вопроса о сроках проведения операции или назначении противовирусной терапии.
– Как выполняется Государственная программа профилактики, диагностики и терапии вирусных гепатитов в отношении лечения ВГВ? Стала ли дорогостоящая противовирусная терапия доступнее для пациентов?
– Безусловно, пациенты с диагностированным вирусным гепатитом прежде всего ждут доступного лечения, и одна из ключевых задач программы – охватить противовирусной терапией как можно больше больных. Доступная цена одного из генериков нуклеозидных аналогов позволила покрыть потребность в нем практически всех больных ВГВ, которые находились на учете на момент старта программы. И речь идет не об отдельных клиниках, а о масштабах страны. С гепатитом С ситуация сложнее: препараты на порядок дороже и больных больше. Поэтому в программу пока включили только приоритетные категории пациентов. В настоящее время ведутся переговоры с производителями о снижении цен на противовирусные препараты для лечения ВГС.
Важно, что в программе прописаны вопросы не только лечения, но и организации специализированной помощи. В достаточно сжатые сроки в рамках программы был разработан и издан Унифицированный клинический протокол медицинской помощи (УКПМП) пациентам с ВГС, в этом году планируем подать на утверждение в МЗ протокол по ВГВ. Работа над ним ведется с лета 2014 г.
Кроме того, программа предусматривает обучение врачей первичного звена, повышение информированности населения, мониторинг качества медицинской помощи.
Важную роль в продвижении программы сыграла общественная организация «Остановим гепатит». Я всегда говорила и продолжаю утверждать, что для решения 80% организационных проблем не требуется финансирование. В отдельных областях благодаря энтузиазму специалистов инфекционной службы практически без поддержки государства была построена эффективная работа гепатологических центров на базе обычных инфекционных стационаров. Сегодня же Государственная программа существенно облегчает им диалог с местными органами самоуправления. То есть, если раньше это базировалось только на энтузиазме специалистов, то теперь это входит в обязанности управленцев в рамках программы.
– На чем основан готовящийся унифицированный клинический протокол по ВГВ? Какие методы станут стандартом диагностики ВГВ в Украине?
– За основу национальных стандартов мы взяли британский протокол NICE. В середине марта ВОЗ выпустила новое руководство по ВГВ, и мы сейчас его также анализируем, чтобы внести некоторые положения в готовящийся УКПМП. Преимущество протоколов ВОЗ в том, что они простые и рассчитаны в основном на развивающиеся страны с ограниченными ресурсами. В Украине прекрасные специалисты, но они не имеют оборудования и возможностей, которые доступны их европейским коллегам, а сегодня это определяет многое в медицине. Например, одним из ключевых моментов при оценке прогноза у пациентов с хроническими вирусными гепатитами является определение стадии фиброза печени. Это одно из самых дорогостоящих исследований, стоимость которого полностью ложится на плечи больных. ВОЗ предлагает для стран с ограниченными ресурсами ориентировочный индекс фиброза по количеству тромбоцитов, который не требует дополнительных затрат. И мы обязательно введем его в наш протокол.
УЗИ – доступный и информативный неинвазивный метод диагностики, который также займет свое место в УКПМП. За рубежом нет отдельной специальности «врач ультразвуковой диагностики». И я также считаю, что каждый специалист должен владеть методом УЗИ в своей области, сопоставляя клиническую картину с морфологической. Но многое зависит и от наличия аппаратуры. Например, у нас в клинике неинвазивное определение стадии фиброза печени проводится методом трехмерной визуализации с энергетическим допплеровским режимом. Его освоили все специалисты, которые этого хотели. По информативности этому методу нет равных. Но такая аппаратура стоит более 200 тыс. евро, и она есть только у нас. Диагностическая ценность ультразвуковой эластометрии ограничена одним или несколькими участками печени. Но, безусловно, этот метод заслуживает внимания как более доступный; есть отечественный производитель аппаратуры. Внедрение ультразвуковой эластометрии хотя бы в областных центрах существенно повысит качество диагностики и ее доступность для населения.
Подготовил Дмитрий Молчанов