24 грудня, 2019
Сучасні підходи в діагностиці та лікуванні косоокості
На косоокість, або страбізм, страждає кожна 20-та людина у світі. Косоокість може бути вродженою або набутою, прихованою чи явною. Найчастіше страбізм призводить до втрати об’ємного сприйняття оточуючого світу, тобто стереозору. Діагностикою та лікуванням косоокості займаються лікарі-страбологи.
Про особливості ведення пацієнтів зі страбізмом кореспонденту нашого видання розповіла заступник головного лікаря клініки «Британський офтальмологічний центр» (м. Київ), кандидат медичних наук Марина Олександрівна Щадних.
– Насамперед необхідно зазначити, що косоокість – це не тільки косметичний дефект, що призводить до психологічного дискомфорту. Крім того, що людина з косоокістю уникає прямого погляду в очі і некомфортно почувається через пильну увагу оточуючих, паралельно можуть виникати суттєві функціональні розлади. Вроджена косоокість зумовлює виникнення такої тяжкої патології, як амбліопія, або «ледаче око», коли сітківка та зорові шляхи відхиленого ока не розвиваються і не дають йому можливості бачити на 100%. Набута косоокість може стати причиною двоїння, що значно ускладнює повсякденну та професійну діяльність. Спектр найактуальніших питань цієї сфери офтальмології для зручності читачів подамо у форматі «запитання – відповідь».
? Як діагностувати косоокість у дитини або в дорослого?
Косоокість найчастіше буває вродженою або проявляється в ранньому дитячому віці. Чим раніше вдається встановити діагноз і розпочати лікування, тим більші шанси отримати в майбутньому високу гостроту зору та бінокулярність. Косоокість може бути справжньою або хибною. Хибна косоокість здебільшого пов’язана з особливостями будови очного яблука або форми очної щілини. У дітей хибна косоокість у більшості випадків асоційована з епікантусом, вертикальною шкірною складкою, яка розташована біля внутрішнього кута ока. Так, у випадку, зображеному на рисунку 1, складається враження, що ліве око відхилене до носа, однак рефлекси світла розташовані симетрично відносно зіниць. Хибне враження складається тому, що обличчя дитини повернуте вліво, а погляд – вправо. За наявності епікантуса здається, що очі розташовані ближче до носа, тобто має місце збіжна косоокість. З часом, коли дитячий носик виростає і перенісся стає більш випуклим, складочки стають меншими, а хибна косоокість – непомітною. Найкращим способом діагностики косоокості є оцінка положення очей за фотографією, зробленою зі спалахом. Рефлекси від спалахів у вигляді точок мають бути розташовані симетрично в центрі зіниць, в іншому випадку необхідно терміново звернутися до офтальмолога.
? Як проводиться діагностика косоокості?
Косоокість повинна діагностуватися в спеціально обладнаній клініці або офтальмологічному кабінеті. Обов’язковими методами дослідження є визначення рефракції, гостроти зору, бінокулярності та стереозору. Лікарем-офтальмологом проводиться спеціальний cover test – перекривання по черзі правого та лівого ока й спостереження за рухами ока, яке відкривається (рис. 2).
Закриваючи одне око, ми примушуємо інше око ставати рівно, тоді як приховане око починає косити. Коли ми міняємо положення оклюдера, все відбувається навпаки. Cover test допомагає виявити навіть приховану косоокість, а також виміряти її кут за допомогою призм. Призматичні лінзи штучно переміщують оптичну вісь і ставлять її в пряму позицію, що дозволяє повністю компенсувати кут косоокості; залежно від напрямку відхилення ока призма повертається вершиною до носа або до вуха (вершина призми повертається в напрямку відхилення ока) (рис. 3). Крім того, обов’язковим є дослідження можливості злиття двох зображень в одне – фузії, яка перевіряється при повній компенсації кута відхилення очей. Додатково визначається наявність функціональних скотом або парацентральної фіксації. Результати такого обстеження дозволяють забезпечити індивідуальний підхід в лікуванні косоокості та спрогнозувати його результати. 
? Які існують методи лікування косоокості?
Нині запропоновано багато методик консервативного або хірургічного лікування косоокості з урахуванням її виду. Першим кроком у корекції косоокості має бути призначення окулярів, які повністю виправляють далекозорість, короткозорість та астигматизм. Часто цього буває достатньо, щоб повністю або частково компенсувати кут відхилення очей. Така косоокість називається акомодаційною і є найлегшою. Якщо окулярів недостатньо, найпростішим і найменш інвазивним методом є апаратне лікування. Його мета полягає у формуванні стійкої бінокулярності, яка потім автоматично підтримуватиме рівне положення очей. Апаратне лікування особливо ефективне в пацієнтів із розбіжною косоокістю, а також у післяопераційному періоді, коли очі вже стоять рівно. Призматичні окуляри теж допомагають справлятися з деякими симптомами набутої косоокості, наприклад із двоїнням. Іноді призматичні окуляри допомагають виробити бінокулярність до операції, а крім того, чітко визначити об’єм потрібної хірургії. Суттєвими мінусами призматичних окулярів є їхня громіздкість і неестетичність (рис. 4).
Тимчасовий, а іноді й виражений постійний ефект чинить препарат ботулотоксину, який вводиться у м’яз з надлишковою функцією. Це швидка та безболісна процедура, що дозволяє через 3-5 днів отримати ефект, який триватиме 1,5-2 міс. Ботулінотерапія показана в разі певних видів косоокості, як-от інфантильна езотропія (в перші 6-10 міс життя), частковий парез відвідного нерва, косоокість при ендокринній офтальмопатії, недостатній післяопераційний ефект. При нерезультативності консервативних методик проводиться хірургічне втручання на м’язах, що може як посилювати, так і послаблювати їх роботу. Послаблюючими процедурами є рецесія (переміщення м’яза) та тенотомія (подовження) (рис. 5а, 5б). Хірургічні методики, які посилюють роботу м’язів, – це їх резекція (вкорочення) та формування складки (рис. 5в, 5г).
У хірургії дуже важливо правильно розрахувати об’єм операції, і в цьому суттєво може допомогти ретельне доопераційне обстеження з визначенням ураженого м’яза, ступеня порушення його дії та тактики лікування.
? Чи є такі види косоокості, при яких неможливо допомогти пацієнту?
Сьогодні існує велика кількість видів хірургічного лікування косоокості, які дозволяють відновити рухливість очного яблука навіть при повній втраті функції одного або декількох м’язів. Узагалі, в цій сфері офтальмології прості випадки є великою рідкістю, однак професійний лікар завжди зможе допомогти пацієнту. З власного досвіду знаю, що найголовніше – це взаємодія та взаєморозуміння з пацієнтом, якщо вдається їх знайти, то отримуємо 100-відсотковий позитивний результат. У зв’язку із цим хочу поділитися декількома історіями пацієнтів зі складними діагнозами.
Клінічний випадок 1. Нещодавно до нас звернулася дівчина 26 років, яка перенесла в дитинстві декілька операцій з приводу збіжної косоокості. Внаслідок агресивної хірургії внутрішній прямий м’яз, який приводить око до носа, було втрачено. Ситуація майже безнадійна, але розмова з пацієнткою, її мотивація та наполегливість дали свої плоди. Під час півторагодинної операції внутрішній прямий м’яз було знайдено та підшито ближче до попереднього місця фіксації. Сьогодні пацієнтка має рівне положення очей і майже повне відновлення рухливості оперованого ока.
Клінічний випадок 2. Жінка 58 років звернулася зі скаргами на двоїння, що раптово виникло декілька тижнів тому. Двоїння з’явилося у зв’язку з порушенням мікроциркуляції в нерві, що йде до зовнішнього прямого м’яза. На момент звернення його робота вже повністю відновилася, але внутрішній прямий м’яз був у контрактурі, тобто спазмований, що не давало оку стати на місце і спричиняло двоїння. Щоб подолати дискомфорт, жінці доводилося постійно тримати око примруженим, що провокувало головні болі. Пацієнтці було проведено ін’єкцію ботулотоксину в спазмований м’яз, і через 3 дні двоїння повністю минуло, відновився стереозір, зникли головні болі.
Клінічний випадок 3. Пацієнт 23 років з вродженим парезом внутрішньої гілки окорухового нерва скаржився на відсутність рухливості ока до носа та виражену розбіжну косоокість. У цьому випадку було проведено міопластику з підшиванням порцій від верхнього та нижнього прямих м’язів до непрацюючого внутрішнього м’яза. Таке втручання дозволило не тільки поставити око рівно, а й частково відновити його рухливість. У хлопця здійснилася найзаповітніша мрія – він із задоволенням фотографується і живе повноцінним життям.
Ці історії доводять, що дуже важливо довірити свої очі професійним лікарям, фаховими страбологам, які постійно підвищують кваліфікаційний рівень і щиро переймаються потребами пацієнтів.
Підготувала Олена Ніколаєва
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (467), листопад 2019 р.