24 грудня, 2019
Ефективність терапії хвороби сухого ока в рамках сучасних міжнародних настанов
17 жовтня в Києві відбулася науково-практична конференція «Ефективність терапії патології сухого ока в рамках сучасних міжнародних настанов», у ході якої було розглянуто широке коло питань, що стосуються лікування хвороби сухого ока (ХСО).
Доповіді учасників заходу очікувано були присвячені одній темі – найважливішим аспектам ведення пацієнтів із ХСО, яка сьогодні вважається однією з ключових медичних проблем сучасної цивілізації.
Завідувач відділу патології рогівки ДУ «Інститут очних хвороб та тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України» (м. Одеса), доктор медичних наук, професор Г.І. Дрожжина у своїй доповіді представила детальну характеристику патогенетичних аспектів ХСО, наголосивши на їх значенні для вибору оптимальної терапії.
Механізм оновлення прерогівкової слізної плівки (СП) являє собою своєрідний цикл. Втрата СР унаслідок її відтоку та випаровування призводить до витончення СП і формування локальних розривів. Ці зміни стимулюють сльозопродукцію та кліпальні рухи повік, що дозволяє відновити об’єм та цілісність прерогівкової СП. Однак зміни ліпідного компонента СП, наприклад при дисфункції мейбомієвих залоз, зумовлюють порушенням стабільності СП і розвиток симптомів ХСО. Дисбаланс ліпідних фракцій СП у пацієнтів із ХСО було підтверджено методами ядерно-магнітного резонансу, інфрачервоної спектроскопії та тонкошарової хроматографії (Nichols K. et al., 2011; Borchman D., 2012).
Гомеостаз СП забезпечується завдяки роботі функціонального слізного комплексу, який включає поверхню ока (ПО), її секреторні додатки та відповідну іннервацію. На ПО функціонує низка різних сенсорних рецепторів, зокрема механорецепторів, полімодальних ноціцепторів, холодових терморецепторів. Важливу роль у підтримання здоров’я епітелію рогівки та кон’юнктиви відіграють вегетативні та сенсорні нервові волокна. Їх пошкодження може бути спричинене розвитком нейрогенного запалення. Зв’язок між імунною та нервовою системами забезпечують цитокіни та нейромедіатори, які продукуються епітелієм ПО, слізними залозами та нервовими закінченнями. У разі запалення ці медіатори активують імунні клітини і виступають тригерами рефлексу сльозотечі та дискомфорту в оці.
У здорових людей окисний і висушувальний стрес спричиняє активацію сльозопродукції та посилення місцевого захисту шляхом збільшення секреції слизу й активації нервових закінчень у рогівці та кон’юнктиві. У разі патологічних станів ПО відбуваються виснаження нервових волокон, розвиток нейрогенного запалення та індукція парадоксальної сльозотечі. Слід зауважити, що склад сльози здорової людини та пацієнта з ХСО відрізняється: в слізній рідині останніх міститься менше білків, факторів росту, розчинних муцинів, однак більше прозапальних цитокінів, активованих протеаз, електролітів.
З-поміж підвидів ХСО виокремлюють ятрогенне сухе око, що може бути спричинене впливом місцевих і системних препаратів, носінням контактних лінз, косметичною та функціональною хірургією повік, рефракційними хірургічними втручаннями, кератопластикою, катарактальними операціями, ін’єкціями ботулінотоксину. Загалом будь-яке офтальмологічне хірургічне втручання може призвести до ХСО, тому в план передопераційного обстеження обов’язково мають входити визначення часу розриву СП, тест Шірмера, фарбування рогівки флуоресцеїном. Недіагностована вчасно ХСО погіршує прогноз операції, натомість інстиляції сльозозамінників після втручання, навпаки, дають можливість знизити вираженість запалення в тканинах ока.
У ході діагностики ХСО необхідно встановити причинні та додаткові фактори розвитку хвороби, виключити позаочні патологічні стани (дерматологічні, ревматологічні, ендокринні тощо), оцінити симптоми, гостроту зору, стабільність СП, осмолярність СР, сльозопродукцію, стан країв повік, запалення ПО. У ролі діагностичних критеріїв ХСО використовують сукупність симптомів та ознак хвороби. Так, типові симптоми включають відчуття стороннього тіла в оці, почервоніння кон’юнктиви, свербіння, біль, підвищене виділення слизу, сльозотечу, зоровий дискомфорт, швидку втомлюваність очей, підвищену чутливість до світла. Об’єктивні ознаки ХСО можна виявити при проведенні тесту Шірмера, визначенні часу розриву СП, фарбуванні рогівки флуоресцеїном, бенгальським рожевим чи ліссаміновим зеленим, утім, діагностичний тест, який міг би вважатися золотим стандартом, наразі відсутній.
Основними методами лікування ХСО виступають зволоження ока, усунення дисфункції мейбомієвих залоз, протизапальна терапія, стимуляція регенерації епітелію та кон’юнктиви, нормалізація імунного статусу організму в цілому та органа зору зокрема. Сучасний терапевтичний алгоритм передбачає ступінчастий підхід, при якому перехід на наступний етап має здійснюватися в разі неефективності попереднього лікування впродовж 1-3 міс. Незалежно від тяжкості ХСО завданнями лікування є покращення стабільності СП, зниження окисного стресу й пошкодження ПО, мінімізація запалення й усунення гіперосмолярності. Таким чином, базисними терапевтичними засобами в лікуванні ХСО виступають сльозозамінники, антиоксиданти, осмопротектори та протизапальні препарати.
Темою виступу професора офтальмології Margarita Calonge (Інститут прикладної офтальмобіології Університету м. Вальядолід, Іспанія) став сучасний підхід до протизапального лікування ХСО.
Патогенетичне лікування ХСО передбачає протизапальну й імуномодулюючу терапію. Функцію протидії запаленню виконують топічні кортикостероїди (КС), пероральні тетрацикліни та топічний або пероральний азитроміцин. Щодо імуномодулюючих засобів, в більшості країн для лікування ХСО схвалений топічний циклоспорин А (ЦсА). Топічний такролімус на сьогодні недоступний, а ліфітеграст схвалений лише в США.
Топічний ЦсА доступний практично у всіх європейських країнах. Доказова база, яка ґрунтується на дослідженнях SANSIKA та SICCANOVE, переконливо доводить потужну протизапальну дію 0,1% катіонної емульсії (КЕ) ЦсА при помірної тяжкості та тяжкій ХСО. Показано, що ЦсА знижує вираженість запалення ПО та тяжкість поверхневого точкового кератиту, забезпечуючи в деяких пацієнтів повне одужання. Затвердженим Європейським агентством з лікарських засобів (European Medicines Agency – ЕМА) показанням до застосування ЦсА є тяжкий кератит у контексті ХСО. У реальній практиці в офтальмологів є 30-річний досвід застосування ЦсА для зупинки прогресування сухого ока.
Розпочинати лікування ЦсА треба на другому етапі терапевтичного алгоритму ХСО, тобто в тих випадках, коли корекція довкілля та способу життя, застосування сльозозамінників і гігієна повік не змогли забезпечити бажаного результату. Призначення ЦсА є доцільним при будь-якому типі ХСО з тривалим перебігом (>6-12 міс). ЦсА також показаний при ХСО після рефракційної хірургії для лікування ятрогенної ХСО. Допоміжні заходи для покращення переносимості ЦсА включають продовження інстиляцій штучних сліз, гігієну повік, короткотривалі курси топічних КС. Слід пам’ятати про ятрогенну глаукому, зумовлену останніми, і ніколи не призначати КС (особливо дексаметазон) на тривалий час. Після призначення стероїдних засобів доцільно провести контроль внутрішньоочного тиску (ВОТ).
Згідно із сучасним підходом до лікування імунозапальних уражень ока необхідно одночасно розпочати застосування імуномодулятора (ЦсА) та КС; далі – зменшити дози та відмінити гормональний засіб, а лікування ЦсА продовжити на тривалий час (щонайменше 6 міс). Якщо невідомо, яка в пацієнта переносимість ЦсА, або якщо вона, ймовірно, низька, має сенс розпочати лікування з топічних стероїдів, а приблизно через 2 тиж додати ЦсА.
Важливо провести з пацієнтом бесіду, пояснивши, що ЦсА є лікарським протизапальним та імуномодулюючим засобом, а не звичайним лубрикантом, тому він потребує тривалого застосування. Одночасно з використанням ЦсА треба продовжувати інстиляції безконсервантних штучних сліз, причому виконувати їх потрібно за 15-30 хв до або після використання ЦсА. Для топічних гелів та мазей інтервал має бути ще більшим – у межах 30-60 хвилин.
У разі відсутності ефекту від застосування ЦсА впродовж 6-12 місяців слід перевірити прихильність пацієнта до лікування та виключити такі діагнози, як атопічний дерматит чи інфекційний процес (наприклад, хламідійної етіології).
На прикладі клінічних випадків доцент кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), кандидат медичних наук І. В. Деряпа розповіла про застосування препаратів ЦсА в Україні.
Клінічний випадок № 1. Жінка, яка перенесла 8 епізодів герпетичного кератиту. Після повного курсу лікування ацикловіром рецидивів не спостерігали впродовж 1 року. Гострота зору 0,1, планувалася кератопластика. ХСО тяжкого ступеня (проба Джонса – 0,5 мм, час розриву СП – 1 с). Препарати гіалуронової кислоти неефективні. Було призначено ЦсА. Через 1,5 міс застосування стан пацієнтки покращився (проба Джонса – 6 мм, час розриву СП – 7-8 с), гострота зору зросла до 0,5. Через 6 місяців після початку лікування гострота зору підвищилася до 0,6, змутніння рогівки значно зменшилося; кератопластику було вирішено не проводити.
Клінічний випадок № 2. Жінка, 20 років. Діагноз – хронічний двобічний рецидивуючий блефарокератокон’юнктивіт, імовірно, вірусної етіології. Лікування – понад 2 роки інстиляцій ацикловіру + КС у поєднанні з β-блокаторами для зниження ВОТ (ВОТ – 26-28 мм рт. ст., пахіметрія – 556-580 мікрон). Зрештою діагноз було змінено на розацеа-кератит і відмінено попереднє лікування. Призначено ЦсА, гігієну повік, холодні компреси та безконсервантні препарати гіалуронової кислоти. Додатково – лікування в дерматолога. Через 2 місяці клінічно – повне одужання. Інстиляції ЦсА проводилися впродовж 2 років; протягом 4 років спостереження рецидиви не фіксувалися.
Клінічний випадок № 3. Чоловік, 28 років. Діагноз – експозиційний кератит унаслідок незмикання повік, 3 рецидиви впродовж року. Призначено ЦсА, заклеювання повік на ніч, безконсервантні препарати гіалуронової кислоти 4-6 р/день. Протягом 3 років подальших рецидивів не було.
Клінічний випадок № 4. Дівчина, 18 років. У дитинстві перенесла тяжкий опік тіла та рук. Міопія 4,5 діоптрії, однак корекцію за допомогою окулярів не сприймає. ХСО тяжкого ступеня (проба Джонса – 1 мм, час розриву СП – 1 с). М’якими контактними лінзами може користуватися не більше 2 годин. Призначено ЦсА та безконсервантні препарати гіалуронової кислоти. Через 6 місяців лікування змогла носити контактні лінзи щоденної заміни 
Таким чином, вітчизняний досвід застосування ЦсА демонструє високу ефективність цього засобу в лікуванні ХСО різної етіології. Подальші дослідження мають дати відповідь на такі запитання: через який час після вірусного кератиту можна призначати ЦсА? Якою є максимальна тривалість застосування цього засобу? Які ще є показання для застосування ЦсА, крім ХСО?
«Препарати штучної сльози: сьогодні та завтра катіонних емульсій» – таку назву носила доповідь лікаря-офтальмолога О.І. Попової (ПП ПВФ «Ацинус», м. Кропивницький).
ХСО – це стан, при якому вираженість скарг пацієнта та об’єктивних ознак ураження ока не завжди корелюють. Для діагностики ХСО застосовують індекс захворювань ПО (Ocular Surface Disease Index, OSDI), Оксфордську шкалу уражень ПО, рогівки та кон’юнктиви, шкалу гіперемії МакМунні.
Патогенез ХСО є надзвичайно складним і багатофакторним. Низка провокуючих чинників (синдром Шегрена, аутоімунні розлади, алергічні хвороби, сухе кондиціоноване повітря, порушення іннервації рогівки, хірургічні втручання на оці тощо) спричиняють такі зміни, як втрата келихоподібних клітин, дисбаланс мікрофлори ПО, порушення синтезу ліпідів сльози, вивільнення прозапальних цитокінів та металопротеїназ. Своєю чергою, ці зміни є підґрунтям формування нестабільності СП, її гіперосмолярності та вираженого імунного запалення.
Згідно з рекомендаціями Робочої групи TFOS DEWS II, розглядають 2 шари СП: водно-муциновий та ліпідний. Застосування КЕ Катіонорм (компанія «Сантен», Японія) дає можливість нормалізувати стан обох цих шарів. Так, на тлі застосування КЕ Катіонорм розчинені у водно-муциновій фракції білки-муцини не висихають, а зберігаються в СП; покращення ковзання повіки запобігає пошкодженню келихоподібних клітин кон’юнктиви.
Усупереч поширеній думці штучні сльози значуще відрізняються за своїм складом та ефектом. Ліпідні емульсії містять полярні та/або неполярні ліпіди і діють шляхом не лише поповнення ліпідного компонента СП, а й протидії посиленому випаровуванню водного компонента. Катіонорм є унікальною катіонною наноемульсією, створеною за технологією Novosorb®, що забезпечує електростатичну мукоадгезію, швидке розподілення і тривалий контакт з ПО, сприятливий вплив на всі шари СП, осморегуляцію та сумісність із різними видами контактних лінз. Досягнуте завдяки КЕ Катіонорм подолання електростатичного відштовхування, яке має місце через уміст аніонних фосфоліпідів у більшості препаратів ліпідних сьозозамінників, є наступним кроком у напрямі вдосконалення препаратів цієї групи. Катіонорм являє собою нанорідину з агломератами позитивно заряджених часточок (за рахунок умісту катіонної добавки) розміром 0,1-100 нм за типом «олія у воді». Збільшена тривалість контакту з ПО, краще з’єднання з епітелієм рогівки та кон’юнктиви і більш рівномірний розподіл по ПО надають кращий захист і сприяють природному відновленню СП та епітеліальних клітин.
Ефект КЕ Катіонорм базується не на дії певної активної речовини: практично всі складники цього препарату (мінеральні масла, гліцерин, катіонний агент цеталконію хлорид (ЦАХ) і навіть вода) комплексно сприяють усуненню проявів ХСО та відновленню ліпідного та водно-муцинового шарів СП, забезпечуючи оку швидке й тривале зволоження. Катіонорм сприятливо впливає на всі шари СП: поповнює дефіцит ліпідів та запобігає випаровуванню, сприяє осмокорекції й осмопротекції, зволожує, зменшує тертя в процесі кліпання. Важливо, що цей препарат сумісний із контактними лінзами різних типів.
ЦАХ, відомий як детергентний консервант, у Катіонормі відіграє роль катіоногенної добавки. Через високу ліпофільність і дуже низьку концентрацію (0,002%) ЦАХ у препараті Катіонорм повністю зв’язується з ліпідами масляного ядра. У водній фазі вільний ЦАХ має слідові концентрації і тому не може несприятливо впливати на клітини епітелію ПО. Відсутність токсичного впливу згаданої емульсії на епітелій ПО продемонстрована в дослідженні H. Lang та співавт. (2008).
Фізичні характеристики Катіонорму є близькими до показників природної сльози. Так, низька в’язкість забезпечує хороший розподіл препарату по ПО без затуманювання зору, гіпотонічність – осмокорекцію та осмопротекцію, рівень рН у межах параметрів власної слізної рідини – відмінну переносимість. Поверхневий натяг Катіонорму та сльози також співставні, що дає препарату можливість рівномірно розподілятися та тривалий час утримуватися на ПО.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (467), листопад 2019 р.