24 грудня, 2019
Ретинопатия недоношенных
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сегодня в мире насчитывается 37 млн слепых и 124 млн слабовидящих. При этом каждый четвертый пациент утратил зрение в детстве. Среди детей младше 15 лет 1,5 млн являются слепыми. Одним из тех заболеваний, которое чаще всего становится причиной потери зрения, считается ретинопатия недоношенных (РН).
Ежегодно в мире рождается приблизительно 15 млн недоношенных детей. Общая частота преждевременных родов в настоящее время – показатель относительно стабильный: 5-18% от общего числа рождений (статистические данные 184 стран мира). Удельный вес преждевременных родов на 32-37-й нед гестации составляет более 80%, и большинство недоношенных детей могут выжить при наличии основного неонатального ухода.
Наибольшая дискуссия возникает вокруг проблемы преждевременных родов на сроке 22-27 нед беременности. Такие дети формируют основную группу риска по неонатальной смертности. Согласно данным ВОЗ, ежегодно более 1,1 млн недоношенных детей умирают от осложнений, связанных с преждевременными родами. Однако в последние более чем 40 лет благодаря техническим возможностям медицины и научным достижениям удается спасать все большее количество детей, рожденных раньше срока, а современная неонатальная помощь позволяет не просто сохранить им жизнь, но и обеспечить достойное ее качество.
Недоношенным считается ребенок, рожденный до 37-й нед гестационного возраста. Незавершенное развитие, незрелость органов на момент рождения, невозможность завершения органогенеза в благоприятных внутриутробных условиях не только представляют угрозу жизни такого ребенка, но и создают условия для развития инвалидности. По многочисленным данным, у преждевременно родившихся заболевания глаз и аномалии развития органа зрения выявляются в 5-10 раз чаще, чем у детей, рожденных в срок. Недоношенные дети имеют более высокий риск развития врожденной глаукомы, катаракты, миопии, косоглазия и др. Но наибольшую угрозу для этой категории пациентов представляет специфическая болезнь – РН, которая поражает незрелую сосудистую сеть сетчатой оболочки глаза. Сегодня РН занимает лидирующее место среди причин детской слепоты и слабовидения у преждевременно рожденных детей.
РН – вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глаза, в частности сетчатки, к моменту преждевременного рождения ребенка. В последнее десятилетие увеличение частоты случаев слепоты, ассоциированной с РН, было зарегистрировано в странах со средним и низким уровнем доходов, где, по мере повышения качества неонатального ухода за недоношенными детьми, повышалась частота выживаемости детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Это положило начало «третьей эпидемии» РН.
В течении РН выделяют 3 фазы: активную, регрессирующую и рубцовую.
Активная РН классифицируется по локализации, стадиям и длительности патологического процесса.
Стадии активной фазы РН:
- 1-я – происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой с кровеносными сосудами и незрелой, или бессосудистой, зоной сетчатки.
- 2-я – линия становится более заметной, формируясь в демаркационный вал («гребень»), который возвышается над поверхностью сетчатки.
- 3-я – прогрессирование ретинопатии приводит к появлению экстраретинальной пролиферации и большому количеству хрупких новообразованных сосудов.
- 4-я – ретинопатия продолжает прогрессировать, что ведет к появлению тракционной отслойки сетчатки. При этом различают 2 формы: 4а – отслойка не захватывает центральный отдел и 4б – в отслойку вовлекается центральная зона сетчатки.
- 5-я – тотальная отслойка.
Отдельной формой является задняя агрессивная ретинопатия (ЗАРН), имеющая атипичную локализацию. Эта форма развивается рано и быстро, часто имеет молниеносное течение и крайне неблагоприятный прогноз. При обнаружении ЗАРН необходимо проведение лазеркоагуляции сетчатки в течение 48 часов.
Основные факторы риска развития РН – малый гестационный возраст и низкая масса тела при рождении. Частота развития РН имеет обратную корреляцию с гестационным возрастом и весом при рождении и составляет:
- 65,8% – у детей с весом при рождении <1500 г;
- 81,6% – у детей с весом при рождении <1000 г.
Согласно протоколу МОЗ Украины о лечении детей с РН № 683 от 21.09.2009 обследованию подлежат все недоношенные дети независимо от соматического статуса. Первый осмотр проводится у детей в возрасте 4 нед c момента рождения. Последующие осмотры осуществляются (при отсутствии заболевания) – 1 раз в 2 нед, при наличии любой степени РН – 1 раз в неделю. При отсутствии заболевания осмотры продолжаются до достижения ребенком 40-42 нед (возраст, в котором ребенок должен был появиться на свет). При наличии степени РН, не требующей хирургического лечения, осмотры должны проводиться более длительное время, до наступления регресса заболевания. В случае необходимости хирургического лечения протоколом предусмотрена лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки.
С 6-месячного возраста ребенку проводится офтальмологический осмотр для оценки зрительных функций (определение остроты зрения с помощью оптотипов Теллера, угла косоглазия методом Гиршберга, рефракции при полной циклоплегии, осмотр глазного дна). Такого рода осмотры должны проводиться регулярно с периодичностью 1 раз в 6-12 месяцев.
Кроме влияния на развитие РН гестационного возраста и массы тела при рождении следует учитывать пренатальные и перинатальные факторы, влияние медицинских вмешательств, сопутствующие заболевания ребенка, а также факторы риска со стороны матери, которые играют немаловажную роль во время наблюдения детей с РН.
На протяжении десяти лет инициативная группа специалистов ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» оказывает помощь детям с РН в Одесской, Николаевской, Херсонской областях. До 2014 г. в этот список входила и АР Крым. С 2017 г. благодаря сотрудничеству с БО «Фонд семьи Нечитайло» программа помощи недоношенным детям продолжила свое развитие в рамках проекта «Хочу видеть. Южный регион».
Основная задача проекта – оказание медицинской помощи недоношенным детям непосредственно в отделениях по выхаживанию недоношенных на базе детских областных клинических больниц Одесской, Николаевской и Херсонской областей. А именно: систематический скрининг всех детей группы риска по РН, диагностика всех новорожденных из групп риска с применением новейших технологий и принципов научно-доказательной медицины, при необходимости – своевременное проведение лазерного лечения с помощью современной мобильной лазерной системы. Проект также предусматривает создание реестра и электронной системы хранения информации о детях с РН для динамического наблюдения, систематические осмотры детей для оценки зрительных функций в отдаленные сроки, усовершенствование системы предоставления организационно-методической помощи по данной проблеме.
В рамках проекта в отделения по выхаживанию недоношенных на базе детских областных клинических больниц выезжает мобильная бригада врачей института, которая проводит регулярные осмотры недоношенных детей первого месяца жизни для выявления группы риска. В случае необходимости требующим лечения детям проводят лазерные операции. А участие в проекте благотворительной организации дает возможность оказывать подобную помощь бесплатно.
За эти годы было обследовано более 3 тыс детей, выполнено более 16 тыс скрининговых осмотров, в том числе с применением единственной в Украине инновационной ретинальной камеры Panocam. С ее помощью можно получать объективную информацию о состоянии сетчатки глаз ребенка, фиксировать ее с помощью фотографий или видео и, при необходимости, передавать консультантам в реальном времени, хранить эту информацию и вести учет всех обследованных пациентов. За десятилетний период было своевременно проведено профилактическое лазерное лечение более 350 недоношенных детей с тяжелыми степенями РН, благодаря чему удалось сохранить им зрение.
C появлением микроинвазивных малотравматичных вмешательств РН рассматривается ВОЗ как потенциально преодолимая причина слепоты. Тем не менее нужно помнить, что и преждевременно рожденные дети без РН, и пациенты с саморегрессирующей формой РН, и те малыши, кому было проведено лазерное лечение, в дальнейшем остаются в зоне повышенного риска офтальмологической патологии.
Причины нарушения зрения имеют многофакторный характер, на что указывают многие авторы научных исследований. На рефракционный статус в основном влияют генетические, врожденные факторы и болезни глаз, возникшие в неонатальном периоде, в том числе и РН. Среди патологий органа зрения, которые развиваются у рожденных раньше срока детей, особое место занимают аметропии и расстройства бинокулярного зрения. Исследования последних лет показали, что у недоношенных детей с раннего возраста развивается миопия, в отличие от доношенных детей, для которых характерна гиперметропическая рефракция. Помимо изменений рефракции могут наблюдаться отклонения в развитии зрительного анализатора, изменение размеров, свойств и соотношения всех элементов глазного яблока. В литературе также имеются сообщения о повышенной частоте косоглазия и неврологических нарушений у детей, родившихся преждевременно. Этим аспектам проблемы уделяется недостаточно внимания, хотя своевременное выявление и адекватная коррекция рефракционных аномалий может существенно повлиять на формирование зрения и улучшить качество жизни маленьких пациентов.
С учетом всего вышесказанного крайне важным является то, что каждый врач, имеющий дело с ребенком, рожденным раньше срока, должен знать и помнить обо всех возможных рисках развития заболеваний, характерных для данной соматической проблемы. Необходимо учитывать особенности ведения таких детей, а именно то, что они нуждаются в регулярных осмотрах и пристальном внимании на всех этапах своего развития.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (467), листопад 2019 р.