Ретинопатия недоношенных

24.12.2019

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сегодня в мире насчитывается 37 млн слепых и 124 млн слабовидящих. При этом каждый четвертый пациент утратил зрение в детстве. Среди детей младше 15 лет 1,5 млн являются слепыми. Одним из тех заболеваний, которое чаще всего становится причиной потери зрения, считается ретинопатия недоношенных (РН).

Ежегодно в мире рождается приблизительно 15 млн недоношенных детей. Общая частота преждевременных родов в настоящее время – ​показатель относительно стабильный: 5-18% от общего числа рождений (статистические данные 184 стран мира). Удельный вес преждевременных родов на 32-37-й нед гестации составляет более 80%, и большинство недоношенных детей могут выжить при наличии основного неонатального ухода.

Наибольшая дискуссия возникает вокруг проблемы преждевременных родов на сроке 22-27 нед беременности. Такие дети формируют основную группу риска по неонатальной смертности. Согласно данным ВОЗ, ежегодно более 1,1 млн недоношенных детей умирают от осложнений, связанных с преждевременными родами. Однако в последние более чем 40 лет благодаря техническим возможностям медицины и научным достижениям удается спасать все большее количество детей, рожденных раньше срока, а современная неонатальная помощь позволяет не просто сохранить им жизнь, но и обеспечить достойное ее качество.

Недоношенным считается ребенок, рожденный до 37-й нед гестационного возраста. Незавершенное развитие, незрелость органов на момент рождения, невозможность завершения органогенеза в благоприятных внутриутробных условиях не только представляют угрозу жизни такого ребенка, но и создают условия для развития инвалидности. По многочисленным данным, у преждевременно родившихся заболевания глаз и аномалии развития органа зрения выявляются в 5-10 раз чаще, чем у детей, рожденных в срок. Недоношенные дети имеют более высокий риск развития врожденной глаукомы, катаракты, миопии, косоглазия и др. Но наибольшую угрозу для этой категории пациентов представляет специфическая болезнь – ​РН, которая поражает незрелую сосудистую сеть сетчатой оболочки глаза. Сегодня РН занимает лидирующее место среди причин детской слепоты и слабовидения у преждевременно рожденных детей.

РН – ​вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глаза, в частности сетчатки, к моменту преждевременного рождения ребенка. В последнее десятилетие увеличение частоты случаев слепоты, ассоциированной с РН, было зарегистрировано в странах со средним и низким уровнем доходов, где, по мере повышения качества неонатального ухода за недоношенными детьми, повышалась частота выживаемости детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Это положило начало «третьей эпидемии» РН.

В течении РН выделяют 3 фазы: активную, регрессирующую и рубцовую.

Активная РН классифицируется по локализации, стадиям и длительности патологического процесса.

Стадии активной фазы РН:

  • 1-я – ​происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой с кровеносными сосудами и незрелой, или бессосудистой, зоной сетчатки.
  • 2-я – ​линия становится более заметной, формируясь в демаркационный вал («гребень»), который возвышается над поверхностью сетчатки.
  • 3-я – ​прогрессирование ретинопатии приводит к появлению экстраретинальной пролиферации и большому количеству хрупких новообразованных сосудов.
  • 4-я – ​ретинопатия продолжает прогрессировать, что ведет к появлению тракционной отслойки сетчатки. При этом различают 2 формы: 4а – ​отслойка не захватывает центральный отдел и 4б – ​в отслойку вовлекается центральная зона сетчатки.
  • 5-я – ​тотальная отслойка.

Отдельной формой является задняя агрессивная ретинопатия (ЗАРН), имеющая атипичную локализацию. Эта форма развивается рано и быстро, часто имеет молниеносное течение и крайне неблагоприятный прогноз. При обнаружении ЗАРН необходимо проведение лазеркоагуляции сетчатки в течение 48 часов.

Основные факторы риска развития РН – ​малый гестационный возраст и низкая масса тела при рождении. Частота развития РН имеет обратную корреляцию с гестационным возрастом и весом при рождении и составляет:

  • 65,8% – ​у детей с весом при рождении <1500 г;
  • 81,6% – ​у детей с весом при рождении <1000 г.

Согласно протоколу МОЗ Украины о лечении детей с РН № 683 от 21.09.2009 обследованию подлежат все недоношенные дети независимо от соматического статуса. Первый осмотр проводится у детей в возрасте 4 нед c момента рождения. Последующие осмотры осуществляются (при отсутствии заболевания) – ​1 раз в 2 нед, при наличии любой степени РН – ​1 раз в неделю. При отсутствии заболевания осмотры продолжаются до достижения ребенком 40-42 нед (возраст, в котором ребенок должен был появиться на свет). При наличии степени РН, не требующей хирургического лечения, осмотры должны проводиться более длительное время, до наступления регресса заболевания. В случае необходимости хирургического лечения протоколом предусмотрена лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки.

С 6-месячного возраста ребенку проводится офтальмологический осмотр для оценки зрительных функций (определение остроты зрения с помощью оптотипов Теллера, угла косоглазия методом Гиршберга, рефракции при полной циклоплегии, осмотр глазного дна). Такого рода осмотры должны проводиться регулярно с периодичностью 1 раз в 6-12 месяцев.

Кроме влияния на развитие РН гестационного возраста и массы тела при рождении следует учитывать пренатальные и перинатальные факторы, влияние медицинских вмешательств, сопутствующие заболевания ребенка, а также факторы риска со стороны матери, которые играют немаловажную роль во время наблюдения детей с РН.

На протяжении десяти лет инициативная группа специалистов ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» оказывает помощь детям с РН в Одесской, Николаевской, Херсонской областях. До 2014 г. в этот список входила и АР Крым. С 2017 г. благодаря сотрудничеству с БО «Фонд семьи Нечитайло» программа помощи недоношенным детям продолжила свое развитие в рамках проекта «Хочу видеть. Южный регион».

Основная задача проекта – ​оказание медицинской помощи недоношенным детям непосредственно в отделениях по выхаживанию недоношенных на базе детских областных клинических больниц Одесской, Николаевской и Херсонской областей. А именно: систематический скрининг всех детей группы риска по РН, диагностика всех новорожденных из групп риска с применением новейших технологий и принципов научно-доказательной медицины, при необходимости – ​своевременное проведение лазерного лечения с помощью современной мобильной лазерной системы. Проект также предусматривает создание реестра и электронной системы хранения информации о детях с РН для динамического наблюдения, систематические осмотры детей для оценки зрительных функций в отдаленные сроки, усовершенствование системы предоставления организационно-методической помощи по данной проблеме.

В рамках проекта в отделения по выхаживанию недоношенных на базе детских областных клинических больниц выезжает мобильная бригада врачей института, которая проводит регулярные осмотры недоношенных детей первого месяца жизни для выявления группы риска. В случае необходимости требующим лечения детям проводят лазерные операции. А участие в проекте благотворительной организации дает возможность оказывать подобную помощь бесплатно.

За эти годы было обследовано более 3 тыс детей, выполнено более 16 тыс скрининговых осмотров, в том числе с применением единственной в Украине инновационной ретинальной камеры Panocam. С ее помощью можно получать объективную информацию о состоянии сетчатки глаз ребенка, фиксировать ее с помощью фотографий или видео и, при необходимости, передавать консультантам в реальном времени, хранить эту информацию и вести учет всех обследованных пациентов. За десятилетний период было своевременно проведено профилактическое лазерное лечение более 350 недоношенных детей с тяжелыми степенями РН, благодаря чему удалось сохранить им зрение.

C появлением микроинвазивных малотравматичных вмешательств РН рассматривается ВОЗ как потенциально преодолимая причина слепоты. Тем не менее нужно помнить, что и преждевременно рожденные дети без РН, и пациенты с саморегрессирующей формой РН, и те малыши, кому было проведено лазерное лечение, в дальнейшем остаются в зоне повышенного риска офтальмологической патологии.

Причины нарушения зрения имеют многофакторный характер, на что указывают многие авторы научных исследований. На рефракционный статус в основном влияют генетические, врожденные факторы и болезни глаз, возникшие в неонатальном периоде, в том числе и РН. Среди патологий органа зрения, которые развиваются у рожденных раньше срока детей, особое место занимают аметропии и расстройства бинокулярного зрения. Исследования последних лет показали, что у недоношенных детей с раннего возраста развивается миопия, в отличие от доношенных детей, для которых характерна гиперметропическая рефракция. Помимо изменений рефракции могут наблюдаться отклонения в развитии зрительного анализатора, изменение размеров, свойств и соотношения всех элементов глазного яблока. В литературе также имеются сообщения о повышенной частоте косоглазия и неврологических нарушений у детей, родившихся преждевременно. Этим аспектам проблемы уделяется недостаточно внимания, хотя своевременное выявление и адекватная коррекция рефракционных аномалий может существенно повлиять на формирование зрения и улучшить качество жизни маленьких пациентов.

С учетом всего вышесказанного крайне важным является то, что каждый врач, имеющий дело с ребенком, рожденным раньше срока, должен знать и помнить обо всех возможных рисках развития заболеваний, характерных для данной соматической проблемы. Необходимо учитывать особенности ведения таких детей, а именно то, что они нуждаются в регулярных осмотрах и пристальном внимании на всех этапах своего развития.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (467), листопад 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

28.02.2024 Терапія та сімейна медицина Алгоритм терапії міофасціального больового синдрому

Міофасціальний больовий синдром (МФБС), що характеризується розвитком м’язової дисфункції та формуванням локальних хворобливих ущільнень в уражених м’язах, негативно впливає на якість життя пацієнта і потребує адекватного лікування....

19.02.2024 Терапія та сімейна медицина Перспективи застосування езетимібу

Попри значний прогрес протягом останніх десятиліть у вивченні та лікуванні дисліпідемії, атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (ССЗ) лишаються однією з основних причин смерті в усьому світі (Tsao et al., 2022). Як основному чиннику ризику метаболічних захворювань і атеросклеротичних ССЗ дисліпідемії притаманний аномальний ліпідний профіль, зокрема високий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) (≥160 мг/дл, або ≥4,1 ммоль/л), низький рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) (<40 мг/дл, або <1,0 ммоль/л) або високий рівень тригліцеридів (≥200 мг/дл, або ≥2,3 ммоль/л)....