25 грудня, 2019
Аутоімунний гепатит та неалкогольна жирова хвороба печінки: що нового в клінічних настановах
У попередньому номері (див. № 3, 2019 р., с. 8-9) ми почали знайомити читачів з клінічними настановами, що ґрунтуються на доказах, за темою «Алкогольна хвороба печінки», а також ключовими моментами європейських та американських рекомендацій 2018 р. щодо лікування пацієнтів з такою патологією. Обговорюючи зміни, що відбуваються у наданні медичної допомоги при захворюваннях печінки, продовжуємо аналізувати сучасні інформаційні матеріали – клінічні настанови «Аутоімунний гепатит» та «Неалкогольна жирова хвороба печінки».
Медико-технологічні документи зі стандартизації медичної допомоги при цих патологічних станах були розроблені ще в 2014 р. і затверджені наказом Міністерства охорони здоров’я України від 6 листопада 2014 р. № 826 (табл. 1, 3), тому ці клінічні настанови слід використовувати із засторогами.
У результаті інформаційного пошуку клінічних настанов за темою «Аутоімунний гепатит» за ключовими словами «autoimmune hepatitis» знайдено 2 клінічні настанови від організацій, що не були використані при підготовці попередньої редакції (табл. 2).
Клінічна настанова Грецької асоціації з вивчення печінки «Аутоімунний гепатит» (2019), та відповідна клінічна настанова Європейської асоціації з вивчення печінки (2015) не містять істотних нововведень. Наголошується, що діагноз аутоімунний гепатит слід припустити у будь-якого пацієнта з гострим і хронічним ураженням печінки, особливо на тлі гіпергаммаглобулінемії.
Важливу роль відіграє швидка своєчасна діагностика, оскільки нелікований аутоімунний гепатит характеризується високою смертністю.
Аутоімунний гепатит слід виключити за наявності іншого аутоімунного захворювання. Пацієнтам з аутоімунним гепатитом і цирозом через кожні 6 міс слід проводити ультразвукове дослідження печінки з метою скринінгу гепатоцелюлярної карциноми. Провідною стратегією в лікуванні залишається індивідуалізоване призначення кортикостероїдів.
Результати інформаційного пошуку за темою «неалкогольний стеатогепатит» та ключовими словами «nonalcoholic fatty liver disease», «nonalcoholic steatohepatitis» свідчать про оновлення клінічних настанов, використаних як похідних, а також про появу нових документів (табл. 4).
Згідно з клінічною настановою Американської асоціації з вивчення захворювань печінки «Діагностика та лікування неалкогольної жирової хвороби печінки» (2018), для визначення захворювання мають бути отримані докази стеатозу печінки за допомогою методів візуалізації або гістології, а також відсутності причин накопичення печінкового жиру, таких як значне чи тривале вживання алкоголю, застосування стеатогенних препаратів або наявність моногенного спадкового розладу. У більшості пацієнтів неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) зазвичай пов’язана із супутніми метаболічними захворюваннями, такими як ожиріння, цукровий діабет і дисліпідемія. Проте рутинний скринінг на НАЖХП у групах пацієнтів високого ризику, які відвідують центри первинної медичної допомоги з приводу діабету або ожиріння, сьогодні не рекомендується через невизначеність, пов’язану з діагностичними тестами та варіантами лікування, а також через відсутність знань, що стосуються довгострокових переваг і витрат на ефективний скринінг.
З метою виявлення пацієнтів із НАЖХП і високою ймовірністю фіброзу (III стадія) або цирозу (IV стадія) клінічно корисними інструментами можуть слугувати розрахункові індекси NAFLD fibrosis score (NFS; оцінка фіброзу при НАЖХП) або Fibrosis‑4 index (FIB‑4). Індекс NFS ґрунтується на 6 показниках, які можна легко визначити: вік, індекс маси тіла, гіперглікемія, кількість тромбоцитів, рівень альбуміну та співвідношення AСT/AЛT. Індекс NFS розраховують за формулою, доступною за посиланням http://gihep.com/calculators/hepatology/nafld-fibrosis-score/.
Індекс FIB‑4 визначають за алгоритмом, заснованим на оцінюванні кількості тромбоцитів, віку, AСT й AЛT, який пропонує подвійні порогові значення. Наприклад, у пацієнтів з оцінкою <1,45 фіброз малоймовірний, тоді як в осіб з оцінкою >3,25, ймовірно, фіброз прогресує (http://gihep.com/calculators/hepatology/fibrosis‑4-score/).
Можливість виконання біопсії печінки слід розглядати у пацієнтів з припущенням НАЖХП, у яких не можна виключити іншу етіологію стеатогепатиту та наявність і/або тяжкість супутнього хронічного захворювання печінки.
Фармакотерапія, спрямована насамперед на поліпшення стану печінки, має, як правило, обмежуватися лікуванням неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) і фіброзу, що підтверджений результатами біопсії.
Втрата маси тіла, як правило, знижує ступінь гепатостеатозу. Зниження маси тіла щонайменше на 3-5% необхідне для покращення стану печінки при стеатозі, але для поліпшення більшості гістопатологічних характеристик при НАСГ (включаючи фіброз) необхідне більш значне її зменшення – на 7-10%.
Метформін не рекомендується для лікування НАСГ у дорослих пацієнтів.
Піоглітазон покращує гістологію печінки у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу та без нього при НАСГ, що доведений за допомогою біопсії. Отже, його можна використовувати для лікування цих пацієнтів. Проте доти, доки подальші дані не підтвердять його безпеку й ефективність, піоглітазон не слід призначати для лікування НАЖХП без доведеного біопсією НАСГ.
Вітамін Е (α-токоферол) у добовій дозі 800 МО покращує гістологію печінки у дорослих без цукрового діабету 2 типу з підтвердженим біопсією НАСГ, отже, його можна призначати пацієнтам цієї групи. Проте доти, доки не стануть доступні дані, що підтверджують його ефективність, вітамін Е не рекомендується для лікування НАСГ у пацієнтів із цукровим діабетом, НАЖХП без біопсії печінки, цирозу, зумовленого НАСГ, або криптогенного цирозу.
Баріатричну хірургію передчасно розглядати як встановлений варіант специфічного лікування при НАСГ.
Урсодезоксихолева кислота не рекомендується для лікування пацієнтів з НАЖХП або НАСГ.
Омега‑3 жирні кислоти не слід використовувати як специфічне лікування при НАЖХП або НАСГ, але їх можна розглядати для лікування гіпертригліцеридемії у пацієнтів з НАЖХП.
Пацієнти з НАЖХП мають високий ризик серцево-судинної захворюваності та смертності. Отже, агресивну модифікацію факторів ризику серцево-судинної патології потрібно розглядати у всіх пацієнтів з НАЖХП.
Пацієнти з НАЖХП або НАСГ не схильні до високого ризику серйозних пошкоджень печінки, зумовлених застосуванням статинів. Отже, статини можна використовувати для лікування дисліпідемії у пацієнтів з НАЖХП і НАСГ, проте призначення статинів слід уникати в осіб із декомпенсованим цирозом, що сформувався на фоні НАЖХП.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (54), 2019 р.