5 березня, 2015

Дієта для пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу

Автори:

О.В. Швець, к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дієтологія», директор ДП «Державний науково-дослідний центр з проблем гігієни харчування МОЗ України», м. Київ

Цукровий діабет (ЦД) 2 типу є захворюванням, виникнення та прогресування якого пов’язане з нездоровим способом життя, зокрема з нездоровим харчуванням. Тому збалансована здорова дієта, що одночасно сприятиме нормалізації маси тіла пацієнта, є незамінною складовою комплексного лікування для компенсації діабету та попередження розвитку його ускладнень.

Корекція харчових звичок пацієнта та дотримання дієти є головною метою поведінкових змін, які необхідні для ефективного лікування діабету. Розуміння лікарем і пацієнтом основних принципів лікувального харчування є запорукою поступового наближення до головної мети – досягнення якості та тривалості життя хворого з діабетом, співставних із такими в осіб без цього захворювання.
Варто визнати, що комплаєнс стосовно рекомендацій із здорового харчування та фізичної активності у діабетиків залишається незадовільним. В одному з досліджень частота невиконання рекомендацій щодо дотримання дієти становила 62% і 85% – щодо фізичної активності (Hernandez-Ronquillo et al., 2003).
Чому більшість хворих не виконують лікарських настанов? Напевно, є кілька причин: складність дотримання рекомендацій, які пов’язані з підрахунком кількості калорій або окремих нутрієнтів, обмеження задоволення від споживання їжі, необхідність витрачати більше часу на приготування страв тощо. Однак лікарі мають і надалі докладати максимальних зусиль для пошуку необхідної мотивації та співпрацювати з пацієнтом для досягнення проміжних і головних цілей дієтотерапії. Серед перших можна визначити такі завдання, як покращення сну, зменшення маси тіла та підвищення толерантності до фізичного навантаження.
Належний комплаєнс щодо дотримання дієтичних рекомендацій є однією з ключових складових контролю глікемії при діабеті 2 типу. Водночас зменшення ваги може значно покращити толерантність до глюкози або навіть повністю відновити чутливість до інсуліну (Wing et al., 1994).

Персоніфікована дієта для пацієнта з діабетом 2 типу
Вислів «підбирається або призначається індивідуально» став своєрідним кліше не тільки щодо лікувального харчування, а й стосовно інших способів терапії. Часто є незрозумілим, що це означає і як це здійснити на практиці. Для персоніфікації дієти насамперед слід визначити вихідні дані – стан харчування хворого та його харчові уподобання і звички.
Харчовий статус людини оцінюють на підставі таких показників:
• індекс маси тіла (ІМТ);
• окружність талії;
• рівень глікемії;
• рівень загального холестерину, ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВП) та тригліцеридів.
Для вивчення харчових уподобань необхідно попросити пацієнта відтворити власний раціон за останні 24-48 год. З цією метою можна використовувати просту таблицю, до якої хворий власноруч вносить час вживання, опис спожитих продуктів харчування та напоїв, а також їх кількість (табл. 1).

Аналіз набору продуктів та напоїв, кількостей і часу їх вживання дозволяє сформувати перше враження про особливості харчування хворого та запропонувати зміни, які необхідні й будуть ефективними саме у цього пацієнта.
Дієта та фізична активність є незамінними й інтегральними складовими комплексного лікування пацієнта з діабетом 2 типу. У разі застосування лише фармакотерапії досить проблематичним є досягнення контролю над ключовими показниками: глікемією, рівнем артеріального тиску, масою тіла та вмістом ліпідів у крові. І навпаки, використання ефективної комплексної програми ведення пацієнтів із вперше встановленим діагнозом дозволяє знизити рівень глікозильованого гемоглобіну на 2% (Andrews et al., 2011).
Плідна співпраця лікаря з пацієнтом щодо змін у харчуванні має спрямовуватися на такі ключові аспекти:
• споживання такої кількості калорій, яка відповідає витратам енергії;
• підтримання нормальної маси тіла та збільшення фізичної активності;
• постійне споживання стабільної кількості вуглеводів під час основних прийомів їжі та перекусів;
• склад харчових продуктів;
• режим харчування;
• рекомендовані кількості споживання окремих продуктів.
Серед цих аспектів важко виділити універсально пріоритетні. Водночас склад продуктів та час прийому їжі мають велике значення для попередження значних коливань рівня глюкози у крові пацієнтів, які отримують інсулін або інші цукрознижувальні препарати.

Споживання калорій
Цукровий діабет 2 типу часто виникає на фоні метаболічного синдрому. Тому відновлення балансу надходження/витрат калорій є актуальним, і при цьому слід враховувати такі персональні особливості пацієнта:
• актуальна маса тіла та її відношення до бажаної ваги;
• історія зміни маси тіла;
• розподіл жирової тканини та окружність талії;
• ступінь розвитку м’язової маси;
• спадковість;
• рівень глікозильованого гемоглобіну.
Якщо маса тіла пацієнта протягом останніх років є наближеною до нормальних показників ІМТ, то споживання калорій можна вважати адекватним. У хворих з надмірною вагою та ожирінням основою комплексного лікування діабету 2 типу має бути гіпокалорійна дієта. Обмеження надходження енергії (калорій) досить швидко здатне сприяти зменшенню вмісту глюкози у крові навіть ще до втрати маси тіла (Wing et al., 1994).

Оцінка потреби в енергії
Для визначення адекватної калорійності щоденної дієти у пацієнтів із ЦД 2 типу існують різноманітні підходи з використанням інструментальних досліджень і формул різної складності. Згідно із сучасними рекомендаціями ВООЗ та Інституту медицини (США) потреби в енергії визначаються з урахуванням віку, статі, маси тіла, зросту й рівня фізичної активності людини (табл. 2).

Приблизна оцінка добової калорійності, необхідної для підтримання стабільної нормальної ваги, може виглядати так (Dasgupta et al., 2006):
• чоловіки та жінки з високою фізичною активністю – 33 ккал/кг маси тіла на добу;
• більшість жінок, чоловіки з мінімальною фізичною активністю, дорослі після 55-річного віку – 29 ккал/кг;
• жінки з мінімальними фізичними навантаженнями, дорослі з ожирінням – 22 ккал/кг;
• вагітні, жінки в період лактації – 33-35 ккал/кг.
Безумовно, більшість пацієнтів не мають потреби в ретельному підрахунку кожної спожитої калорії та визначенні їх співвідношення з отриманими під час обчислень цифрами. Водночас небагато хворих бажають витрачати на це час. Тому найбільш раціональним підходом для оцінки адекватності енергетичної щільності дієти є регулярне зважування та підрахунок ІМТ. Цей нескладний показник визначається за формулою:
ІМТ = вага, кг : зріст у квадраті, м²
Нормальний ІМТ становить 18,5-24,9 кг/м². Відповідно, його збільшення >25 кг/м² або зменшення <18,5 кг/м² потребує адекватної корекції калорійності щоденної дієти.

Підтримання нормальної маси тіла та збільшення фізичної активності
Мотивування пацієнтів до зміни способу життя для нормалізації ваги є запорукою ефективного контролю глікемії та попередження ускладнень діабету. Зменшення надмірної маси тіла дозволяє коригувати два основні метаболічні фактори діабету 2 типу: інсулінорезистентність і порушену секрецію інсуліну (Henry et al., 1985).
Навіть якщо хворий на діабет не досягне ідеальної для себе ваги шляхом обмеження кількості спожитих калорій та збільшення фізичної активності, втрата 5-10% від вихідної маси тіла сприятиме суттєвому покращенню біохімічних і гемодинамічних показників (Pasanisi et al., 2001).

Мета програми зі зменшення маси тіла
Початкові рекомендації щодо схуднення та збільшення фізичної активності передбачають втрату до 10% вихідної ваги та 30 хв фізичної активності майже щодня протягом тижня. Після досягнення цих перших цілей слід розглянути вплив зменшення маси тіла на контроль глікемії та узгодити з пацієнтом подальші завдання. В окремих дослідженнях було продемонстровано, що пацієнти з діабетом взагалі важче втрачають вагу, і особливо це стосується хворих, які отримують інсулін (Pi-Sunyer, Blackburn et al., 2007).
На підставі вихідного рівня глікемії натще можна визначити ступінь необхідної втрати маси тіла для досягнення оптимального контролю. В одному емпіричному дослідженні втрата ваги, необхідна для нормалізації рівня глюкози натще, становила 10 кг (16% від вихідної маси тіла) при рівні глікемії від 6 до 8 ммоль/л. У разі більш високого початкового показника глікемії – від 12 до 14 ммоль/л – необхідна більш значна втрата маси тіла – 22 кг, тобто 35% від вихідної ваги (UK Prospective Diabetes Study 7, 1990).

Стратегії зі зменшення надмірної ваги
Обов’язковою основою таких стратегій є гіпокалорійна дієта з дефіцитом ≥500 ккал/добу. Такий підхід забезпечує поступове зниження ваги приблизно на 500 г на тиждень. Більш швидкого темпу зниження надмірної ваги можна досягти за допомогою ультрагіпокалорійних дієт із зменшенням надходження калорій до 1200 ккал і нижче. Значне обмеження надходження енергії створює умови для формування дефіциту певних нутрієнтів. Тому в таких випадках доцільно консультувати пацієнтів спільно з дієтологом.
На рисунку наведено основні стратегії із зменшення надмірної ваги та дані щодо їх потенційної ефективності.

Рис. Стратегії зі зменшення надмірної ваги та їх потенційна ефективність

Сьогодні з метою корекції надмірної ваги та лікування ожиріння використовують десятки різноманітних дієтичних підходів. Але їх ефективність полягає в одному – людина має дотримуватися рівня споживання калорій, який є нижчим за їх витрати. Це було доведено результатами метааналізу 48 рандомізованих досліджень (загальна кількість учасників – 7286). В огляді порівнювалися дані, отримані у пацієнтів, які дотримувалися дієти з різним вмістом макронутрієнтів (низьковуглеводної, низькожирової та високобілкової) із відсутністю дієтичних втручань (контрольна група) (Johnston et al., 2014). Усі варіанти досліджених дієт зумовлювали достовірну втрату ваги (6-8 кг протягом 6 міс) порівняно з контрольною групою. Через 12 міс спостереження втрата маси тіла становила на 1-2 кг менше порівняно з результатом, продемонстрованим через півроку. Різниця у втраті ваги на тлі дотримання різних варіантів дієт була статистично недостовірною.

Заміна страв
Комбінація гіпокалорійної дієти з уживанням продуктів із високою харчовою цінністю та фіксованою калорійністю замість традиційних страв може суттєво покращити ефективність втручань з метою корекції надмірної ваги та лікування ожиріння.
Використання готових харчових продуктів із фіксованою калорійністю порівняно із звичайною гіпокалорійною дієтою продемонструвало більш суттєву втрату ваги у 119 пацієнтів із ЦД 2 типу (-3,0 кг +/-5,4 кг проти -1,0 кг +/-3,8 кг) з одночасним покращенням глікемічного контролю, якості життя та комплаєнсу через рік спостереження (Metz et al., 2000).
Вживання пацієнтами із ЦД 2 типу рідких замінників страв (протеїнових коктейлів) також сприяє достовірно більшій втраті ваги та зниження рівня глікемії натще порівняно з аналогічною за калорійністю звичайною дієтою (Yip et al., 2001).

Фармакотерапія та хірургія
Лікарські засоби, які зумовлюють втрату маси тіла, можуть бути обґрунтованим вибором у хворих із недостатньою ефективністю дієтичних інтервенцій. Водночас довготривала користь і ризик від фармакотерапії залишаються належним чином не вивченими.
Баріатрична хірургія може розглядатися в якості методу лікування ожиріння у хворих з ІМТ ≥35 кг/м². Після оперативного втручання спостерігається суттєве покращення глікемічного контролю, зменшення захворюваності та смертності, асоційованої з ожирінням (American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes, 2014).

Підвищення фізичної активності
Фізичні вправи є важливим та незамінним компонентом комплексного лікування пацієнтів із ЦД. Користь від підвищення рівня фізичної активності полягає у покращенні глікемічного контролю, зменшенні ваги та ризику супутніх захворювань (гіпертензії, дисліпідемії та депресії) і покращенні якості життя.
ВООЗ рекомендує для дорослих щоденні фізичні вправи помірної інтенсивності впродовж 30 хв. Пацієнти, перед якими стоїть завдання зменшення та контролю ваги, потребують більшої фізичної активності – виконання вправ тривалістю 60-90 хв щодня з більшою інтенсивністю навантажень.
Хворі на ЦД і особливо особи, які отримують фармакотерапію (інсулін або препарати сульфонілсечовини), повинні контролювати рівень глікемії до та після фізичних вправ. Щонайменше такий підхід має бути обов’язковим на початку впровадження програми із розширення фізичної активності.

Гіпоглікемія
Пацієнти, які приймають інсулін або оральні цукрознижувальні препарати, що підвищують секрецію інсуліну, мають бути проінформовані про необхідність мати під рукою легкі закуски (із вмістом 10-15 г вуглеводів) для попередження гіпоглікемії або її лікування під час та після фізичних вправ. Однак більш прагматичним є підлаштування дози та часу прийому препаратів відповідно до збільшення фізичної активності або зменшення споживання їжі.
У разі зниження рівня цукру у крові <3,9 ммоль/л пацієнт має отримати 10-15 г вуглеводів з високим глікемічним індексом при рівні глікемії 2,9-3,9 ммоль/л та 20-30 г вуглеводів з високим глікемічним індексом при рівні цукру <2,8 ммоль/л. Повторний контроль глікемії слід здійснити через 15 хв. Введення вуглеводів необхідно повторити, якщо рівень цукру залишається <3,9 ммоль/л.

Зміна ваги на фоні фармакотерапії цукрового діабету
Підвищення маси тіла є одним з поширених побічних ефектів застосування протидіабетичних препаратів, включаючи інсулін та багато пероральних лікарських засобів (Ness-Abramof et al., 2005).
В одному з досліджень середнє підвищення маси тіла у пацієнтів з діабетом 2 типу, які отримували інсулінотерапію, становило 8,7 кг (Henry et al., 1993). Застосування низьких доз інсуліну або препаратів сульфонілсечовини асоціювалося із збільшенням ваги на 3,5-4,8 кг порівняно з відсутністю таких змін при використанні метформіну (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1995). В інших дослідженнях також було продемонстровано зменшення маси тіла на тлі лікування метформіном (Belcher et al., 2005; Saenz et al., 2005).
Застосування піоглітазону та розиглітазону призводить до суттєвого збільшення ваги тіла, що залежить від дози та часу застосування препаратів. Частково це може бути зумовлено затримкою рідини, що водночас має негативні наслідки при супутній серцевій недостатності.
Навпаки, застосування агоністів глюкагоноподібного пептиду-1 асоціюється з помірним зменшенням маси тіла (Poon et al., 2005). Інгібітори дипептидилпептидази IV не викликають статистично значущої зміни ваги пацієнтів.

Споживання постійної кількості вуглеводів
Постійний час прийому їжі та стабільна щоденна кількість вуглеводів попереджають коливання вмісту цукру у крові і виникнення гіпоглікемії. Це особливо важливо для пацієнтів, які приймають інсулін, препарати сульфонілсечовини та інших секретагогів (Sheard et аl., 2004).
Застосування гнучких режимів дозування інсуліну з комбінованим використанням інсуліну тривалої та короткої дії дозволяє коригувати дозу препарату залежно від кількості вуглеводів у стравах.

Підрахунок кількості вуглеводів
Мета навчання пацієнтів із ЦД 2 типу підрахунку кількості вуглеводів у стравах та закусках полягає у забезпеченні глікемічного контролю за умови стабільного споживання певної кількості вуглеводів. Важливим є формування та використання навичок для свідомого розподілу загальної кількості вуглеводів у грамах у кожній порції їжі протягом дня. Спосіб підрахунку кількості вуглеводів має бути мінімально складним. Ендокринолог або дієтолог повинні навчити хворого визначати розмір порції та вміст вуглеводів у ній (табл. 3).

Споживання вуглеводів та глікемічний контроль
Можливості поліпшення глікемічного контролю частково пов’язані з введенням інсуліну відповідно до спожитої кількості вуглеводів, оскільки це визначає рівень постпрандіальної глікемії. Пацієнти із ЦД 2 типу, які не мають надмірної ваги або які не намагаються схуднути, можуть досягти кращого контролю глікемії шляхом певного обмеження споживання вуглеводів: 30-45 г вуглеводів на основний прийом їжі, 15-20 г на перекус, але не менше 130 г на добу.
Моніторинг рівня глюкози натще та після прийому їжі дозволяє встановити ефективний зв’язок між дієто- та фармакотерапією (Evert et al., 2013).

Cклад харчових продуктів і страв
Макронутрієнтний склад
Оптимальна композиція макронутрієнтів у дієті має бути персоніфікованою, заснованою на цілях контролю маси тіла, інших метаболічних потребах (гіпертензія, дисліпідемія, нефропатія) та харчових звичках.
У систематичному огляді досліджень, у яких оцінювали вплив макронутрієнтного складу раціону харчування на результати лікування пацієнтів з діабетом, було визначено декілька дієтичних підходів, спрямованих на покращення контролю глікемії та зменшення кардіоваскулярного ризику (Wheeler et al., 2010). В одному з досліджень дієта з високим вмістом мононенасичених жирів була асоційована з помірним зменшенням артеріального тиску порівняно з високим споживанням вуглеводів (Shah et al., 2005). Високобілкові дієти у пацієнтів із ЦД 2 типу можуть підвищувати ризик нефропатії (Nordmann et al., 2006). Зазвичай цей контингент хворих споживає більше жирів, насичених жирів та холестерину, ніж рекомендовано. Середнє споживання насичених жирів становить 13% від добової калорійності; 85% пацієнтів перевищують рекомендовану 7% частку такого жиру (Vitolins et al., 2009). Тому пацієнти із ЦД 2 типу мають зменшувати вживання жиру, а також споживати більше корисних білків, рослинних харчових волокон, незамінних вітамінів та мінералів. Тип жиру, який споживається, є критичним для попередження та лікування супутніх кардіоваскулярних захворювань. Насичений жир і трансжир (гідрогенізований рослинний жир) є атерогенними, тоді як мононасичені та поліненасичені жири (зокрема, омега-3-поліненасичені жирні кислоти) є протекторними. Крім того, існують певні докази того, що високий рівень співвідношення насичених жирів до поліненасичених асоціюється з високим показником глікозильованого гемоглобіну та інсулінорезистентності у хворих з діабетом 2 типу (Lovejoy et al., 2002).
Низьковуглеводні дієти схвалені частиною експертів та демонструють позитивні результати (щодо контролю глікемії, зниження рівня холестерину та зменшення ваги) у короткотривалих дослідженнях (Bloch et al., 2005). У більш тривалих дослідженнях (спостереження протягом чотирьох років) низьковуглеводний варіант середземноморської дієти (≤50% складних вуглеводів, ≥30% мононенасичених та поліненасичених жирів) порівнювався з низькожировою дієтою (<30% жиру) у 215 пацієнтів з надмірною вагою із вперше виявленим ЦД 2 типу. У хворих, рандомізованих у групу з низьковуглеводним варіантом середземноморської дієти, була достовірно нижчою потреба у прийомі антигіпертензивних ліків (44 проти 70%) (Esposito et al., 2009). Через рік після початку дослідження втрата ваги була більшою у групі середземноморської дієти (абсолютна різниця становила 2 кг), однак ця різниця зникла через три й чотири роки спостереження. Через вісім років у групі середземноморської дієти було встановлено більш пізню необхідність ініціації прийому цукрознижувальних препаратів (4,8 проти 2,8 року у разі застосування низькожирової дієти) (Esposito et al., 2014).
Порівняльна важливість інших дієтичних факторів залишається остаточно не вивченою, у тому числі кількості білка, типів жирів, харчових волокон (особливо розчинних), кислотного складу їжі, режимів технологічної обробки продуктів, рівня та якості перетравлення і всмоктування різних нутрієнтів.

Глікемічний індекс
Харчові продукти, які містять однакову кількість вуглеводів, по-різному впливають на рівень глікемії залежно від глікемічного індексу. Останній суттєво зменшується при збільшенні вмісту харчових волокон. Для пацієнтів із ЦД 2 типу переважне споживання продуктів з низьким глікемічним індексом забезпечує помірну користь у контролі постпрандіальної глікемії. У метааналізі досліджень, в яких порівнювалася ефективність дієт з різним глікемічним індексом, було встановлено достовірне зменшення рівня глікозильованого гемоглобіну на 0,4-0,5% (Thomas et al., 2009).

Споживання алкоголю
Помірне споживання алкоголю разом із вживанням їжі не викликає значного збільшення рівня глікемії або інсуліну в сироватці крові. Водночас вуглеводні компоненти змішаних алкогольних напоїв можуть викликати підвищення вмісту цукру у крові. Для хворих, які вирішили споживати алкоголь, його добова кількість має бути обмежена однією дозою для жінок, однією-двома дозами – для чоловіків (одна доза становить приблизно 10 мл чистого етанолу). Алкоголь слід споживати з їжею. Програми, спрямовані на зменшення надмірної ваги, мають враховувати калорії алкогольних напоїв.

Дієтичні добавки
Деякі вітаміни та мінерали, ймовірно, можуть покращувати глікемічний контроль у пацієнтів з діабетом 2 типу (Deng et al., 2012). Зокрема, у деяких рандомізованих дослідженнях додаткове споживання хрому забезпечило покращення контролю глікемії у діабетиків, але не серед осіб із нормальною толерантністю до глюкози (Balk et al., 2007). Однак цих даних поки що недостатньо, щоб рекомендувати широке застосування добавок із хромом за відсутності встановленого дефіциту.
Рослинні дієтичні добавки на основі кориці рекламуються в якості природного засобу лікування діабету 2 типу (Akilen et al., 2010). У проведених метааналізах отримано суперечливі результати. Наприклад, метааналіз 10 клінічних досліджень із застосуванням Cinnamomum cassia у середній дозі 2 г/добу протягом 4-16 тижнів у пацієнтів із ЦД 2 типу не продемонстрував достовірного корисного впливу використання кориці на рівень глікозильованого гемоглобіну та сироватковий рівень інсуліну (Leach et al., 2012). Наявних на сьогодні наукових даних недостатньо для обґрунтованих висновків щодо користі препаратів на основі кориці для хворих з діабетом 2 типу.

Режим харчування
Постійний час прийому їжі є дуже важливим аспектом харчування пацієнтів із ЦД 2 типу, які отримують інсулін або інсулінові секретагоги. Використання бігуанідів, тiазолiдиндiонiв, інгібіторів альфа-глюкозидази та нових препаратів інсуліну швидкої дії сприяє більш гнучкому режиму харчування.
Інсулінові режими засновані на щоденних ін’єкціях приблизно однакових доз інсуліну, водночас необхідним є стабільне споживання приблизно однакових кількостей вуглеводів.
Постійний рівень споживання вуглеводів також рекомендується і пацієнтам з діабетом 2 типу, які отримують препарати, що стимулюють секрецію інсуліну, наприклад сульфонілсечовину.

Рекомендовані рівні споживання окремих продуктів
Загалом рекомендації щодо збільшення споживання здорових продуктів та обмеження вживання некорисних істотно не відрізняються від аналогічних для осіб без діабету. Пацієнту із ЦД 2 типу мають бути запропоновані такі важливі акценти та обмеження.
• Слід споживати складні вуглеводи з низьким глікемічним індексом, джерелом яких є овочі, фрукти, цільні злаки та знежирені молочні продукти.
• Доцільно заохочувати дотримання варіантів здорової дієти – з низьким вмістом жиру, середземноморської, вегетаріанської, лакто-ово-вегетаріанської.
• Якість жиру має більше значення, ніж його кількість. Споживання насичених жирів і трансжирів збільшує ризик кардіоваскулярних хвороб. Навпаки, моно- та поліненасичені жири мають протекторний ефект щодо атеросклерозу. Слід замінювати насичені жири (наприклад, м’ясо, сир, морозиво) на ненасичені (наприклад, рибу, горіхи) та максимально скоротити споживання трансжирів.
• Загальна кількість холестерину має бути обмежена на рівні 300 мг/добу.
• Обмеження кількості білка в раціоні є доволі проблематичним, зважаючи на необхідність одночасного обмеження споживання вуглеводів та жирів. Інші заходи, спрямовані на забезпечення контролю артеріального тиску, мають більше значення для зменшення кардіоваскулярного ризику та збереження функції нирок. Середній рівень споживання протеїнів має становити 10-25% від добової калорійності. Підбір індивідуальної кількості білка здійснюється індивідуально та забезпечується за рахунок вживання нежирного м’яса, риби, яєць, бобових та обмеження червоного м’яса та технологічно оброблених продуктів з нього.
• Споживання рослинних харчових волокон має бути забезпечене на рівні 14 г на 1000 ккал на добу. Більший рівень споживання може покращувати контроль глікемії.
• Слід рекомендувати та детально пояснювати необхідність обмеження споживання солі <5 г/добу. При супутній артеріальній гіпертензії може бути доцільним ще більше зменшення кількості солі в раціоні харчування.
• Харчові продукти зi зниженим вмістом цукрози можуть використовуватися в якості заміни інших вуглеводів.
• Цукор та цукрозамінники без калорійності слід вживати в обмеженій кількості.

Покращення комплаєнсу щодо дієтичних рекомендацій у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу
Головними чинниками виконання настанов лікаря щодо змін у харчуванні та способі життя вважають мотивацію та бажання хворого, співпрацю та довіру між лікарем і пацієнтом, ясність та доцільність наданих рекомендацій.
Перш ніж визначити необхідні інтервенції щодо способу життя та харчових звичок пацієнта, необхідно максимально з’ясувати вихідні дані. Корисною буде інформація про рівень фізичної активності, шкідливі звички, освіту, наявність вільного часу та харчові уподобання. Останні найкраще можуть бути вивчені за допомогою тижневого відтворення меню або принаймні денного відтворення дієти.
Аналіз отриманих даних дозволить встановити, які зміни в харчуванні та способі життя є доцільними та можуть бути впроваджені пацієнтом. Слід утримуватися від заборони споживання окремих харчових продуктів – краще оперувати термінами «обмеження» та «заміна».
Ключовим моментом у вирішенні складного питання перебудови щоденних звичок є власна мотивація хворого та підтримка оточуючих. Від лікаря при цьому вимагається витримка та готовність відповідати на численні питання, використовуючи доступні пояснення та визначаючи чергові цілі та завдання.
Висновки
• Незважаючи на загальне визнання важливості дієти в компенсації ЦД 2 типу і попередженні його ускладнень, більшість пацієнтів стикаються з певними складнощами у виконанні дієтичних рекомендацій. Лікувальне харчування слід призначати всім без винятку хворим одночасно або без фармакотерапії.
• Зменшення споживання калорій є абсолютно необхідним за наявності надмірної ваги у пацієнтів із ЦД 2 типу.
• Втрата від 5 до 10% від вихідної маси тіла для хворих з ІМТ 25-29,9 кг/м² є корисною для всіх пацієнтів і покращує контроль глікемії.
• При ожирінні слід застосовувати і інші методи корекції ваги, включаючи фармакотерапію та баріатричну хірургію.
• Збільшення маси тіла може бути зумовлено використанням протидіабетичних препаратів.
• Стабільний щоденний рівень споживання вуглеводів з їх рівномірним розподілом протягом дня забезпечує кращий глікемічний контроль на тлі застосування фармакотерапії.
• Макро- та мікронутрієнтний склад дієти для хворих з діабетом 2 типу істотно не відрізняється від здорової дієти в осіб без діабету.
• Покращення виконання дієтичних рекомендацій можна досягти шляхом максимальної мотивації хворих, надання індивідуальних порад, заснованих на аналізі звичного харчування кожного пацієнта.

Номер: Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (28) грудень 2014 р.