Пути совершенствования терапии ГЭРБ

Статья в формате PDF.

В развитых странах мира гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой одно из наиболее распространенных соматических заболеваний, встречающихся в повседневной практике как гастроэнтерологов, так и врачей первичного звена здравоохранения. Несмотря на появление в их арсенале столь мощных кислотосупрессивных препаратов, как ингибиторы протонной помпы (ИПП), в свое время совершивших революцию в лечении кислотозависимых заболеваний, проблему эффективной терапии ГЭРБ нельзя считать полностью решенной, ​поскольку по-прежнему существует категория пациентов, у которых симптомы этого заболевания сохраняются даже при проведении стандартной терапии ИПП. Вопросам дальнейшего совершенствования терапии ГЭРБ в рамках IX Украинской гастроэнтерологической недели, которая состоялась 29-30 сентября в Харькове, посвятила свое выступление руководитель отдела восстановительного лечения больных гастроэнтерологического профиля ГУ «Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии» МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей практики и медицинской реабилитации Одесского национального медицинского университета Наталья Владимировна Драгомирецкая.

– ГЭРБ представляет собой заболевание, при котором рефлюкс желудочного содержимого в пищевод приводит к развитию эзофагита, а также симптомов, нарушающих качество жизни пациента, или серьезных долгосрочных осложнений, таких как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Развитию патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), под которым подразумевается высокая частота и/или длительность эпизодов заброса агрессивного содержимого желудка в пищевод, способствует нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Функцио­нирование физиологического антирефлюксного механизма нарушается при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), частота выявления которой в популяции варьирует от 3 до 33%, а у лиц пожилого возраста достигает 50%. Снижение тонуса НПС выявляют у 60% пациентов с ГЭРБ, однако механизмы возникновения транзиторных релаксаций НПС, которые играют ведущую роль в патогенезе ГЭРБ, изучены недостаточно (R.V. Lord, 2009; G.R. Kohn, 2013; J.J. Hyun, 2011).
В последние годы в патофизиологии ГЭРБ все большее значение придается формированию в желудке так называемого кислотного «кармана» – ​слоя кислоты непосредственно возле кардии, образующегося при недоста­точном перемешивании пищи с желудочным содержимым. В норме после еды буферные свойст­ва пищи должны снижать кислотность желудочного содержимого. Однако, вследствие различий интенсивности моторики в разных отделах желудка, после еды в нем образуются два слоя химуса с различными значениями рН: в верхнем слое (кислотный «карман») в области дна желудка – ​1,6-1,7, а в нижнем слое (тело желудка) – ​>4,4 (J. Fletcher, 2001).

Постпрандиальный кислотный «карман» может сохраняться в течение 2 ч после приема пищи, провоцируя кислотный ГЭР как у здоровых лиц, так и у пациентов с ГЭРБ (A.T. Clarck, 2008, 2009; H. Beaumont, 2010).

Следует отметить, что у большинства пациентов с ГПОД кислотный «карман» увеличен в размере и может располагаться над диафрагмой, а это, в свою очередь, способствует увеличению выраженности ГЭР (H. Beaumont, 2010).
В результате воздействия патологического ГЭР на слизистую оболочку пищевода у пациентов с ГЭРБ развивается ряд клинических ­симптомов, повреждений и осложнений, таких как эзофагит, эрозии, стриктуры пищевода, ­пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Кроме того, у пациентов с ГЭРБ зачастую отмечаются такие диспепсические симптомы, как боль и тяжесть в эпигастрии после еды, ­отрыжка, вздутие живота, которые характерны для функциональной диспепсии – ФД (F. Guillemot, 2005; H. Neumann, 2008). Причем характерная для ФД жалоба на тяжесть в эпигастрии после еды встречается у больных с ГЭРБ даже чаще, чем ее класси­ческий симптом – изжога. Высокая частота ­сопутствующей симптоматики ФД в группе пациентов с ГЭРБ в сравнении с пациентами без данного заболевания была подтверждена в ходе целого ряда масштабных клинических исследований (Л.Б. Лазебник, А.А. Машарова, 2011; Y.W. Noh et al., 2010; S. Ohara et al., 2011; S.S. Yarandi, 2013). У больных в возрасте до 60 лет ГЭРБ также часто сочетается с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны – ​хрони­ческим панкреатитом, стеатозом печени, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе и хроническим холециститом, которые также могут сопровождаться симптомами диспепсии. Такие симптомы значительно снижают качество жизни пациентов.
Основой терапии ГЭРБ является использование антисекреторных препаратов, наиболее эффективными из которых являются ИПП, назначаемые в стандартных дозах. Под­держи­вающая терапия с использованием стандартной или половинной дозы ИПП обеспечивает ремиссию у 80-90% пациентов с эрозивным эзофагитом в течение года (В.Т. Ивашкин и соавт., 2014). Однако при эндоскопически негативной ГЭРБ (НЭРБ), частота которой в структуре ГЭРБ достигает 60-70%, часть пациентов не отвечают на терапию не только стандартными, но даже удвоенными дозами ИПП. При этом повышение эффективности лечения ГЭРБ ИПП за счет увеличения дозировки препарата и продолжительности терапии может приводить к развитию нежелательных явлений, которые обусловлены длительной кислотосупрессией, в частности, к нарушению абсорбции кальция, железа и цинка, а также ряда лекарственных препаратов. Вследствие длительной кислотосупрессии также возможно изменение нормальной микрофлоры желудка и кишечника, повышение риска развития инфекций дыхательных путей и ЖКТ и нарушение иммунологической реактивности организма (Е.И. Ткаченко и соавт., 2009).
Одной из ведущих причин рефрактерного к терапии ИПП течения ГЭРБ является недостаточная приверженность пациентов к лечению: несоблюдение режима питания и временных рамок приема ИПП, способствующее возникновению ночных кислотных «прорывов». Кроме того, кислотосупрессивная терапия не устраняет нарушения моторно-эвакуаторной функции органов эзофагогастродуоденальной и желчевыделительной систем, гиперсенситивность пищевода и цитотоксическое воздействие на слизистую оболочку пищевода таких агрессивных компонентов рефлюктата, как желчные кислоты, лизолецитин и панкреатические ферменты (О.Я. Бабак, 2009; И.В. Маев и соавт., 2012; M.F. Dixon et al., 2001). Установлено, что патологический рефлюктат, содержащий пепсин, трипсин, соляную кислоту, оказывает стимулирующее действие на эпителиальные клетки, что приводит к выработке провоспалительных цитокинов: интер­лейкина‑1β (ИЛ), ИЛ‑6, ИЛ‑8 и ИЛ‑10 (L. Cheng et al., 2009; X. Fu et al., 2006). Развивающееся вследствие этого хроническое воспаление происходит с вовлечением в патологический процесс фибробластов, мышечных, иммунных и эндотелиальных клеток, приводя к фиброзу, еще большему ухудшению двигательной функции пищевода и формированию аденокарциномы (R.F. Souza et al., 2009).
Современный взгляд на патогенез ГЭРБ и ее осложнения предполагает дифференцированный и комплексный подход к лечению этого заболевания с включением ИПП, прокинетиков, антацидов и альгинатов – ​соединений альгиновой кислоты на основе морских водорослей.

Возможности широкого применения альгинатов в комплексной терапии ГЭРБ в последние годы вызывают особый интерес клиницистов, поскольку при приеме через 15-20 минут после еды эти препараты формируют альгинатный плот-барьер на поверхности содержимого желудка, механическим путем препятствуя ГЭР. Точно рассчитанная доза антацидов в препарате прицельно нейтрализует кислоту кислотного «кармана» – основной источник кислых рефлюксов. (F.C. Hampson et al., 2005, 2010).

Альгинаты ограничивают проксимальное перемещение содержимого рефлюктата, а во время эпизодов ГЭР создаваемый аль­гинатами защитный барьер может перемещаться в пищевод вместо кислого содержимого ­же­лудка. На фармацевтическом рынке Украины ­альгинаты представлены такими препа­ратами, как Гавискон, Гавискон Форте и Гавискон Двойного действия. Последний по сравнению с препаратом Гавискон имеет более высокое содержание антацидного компонента – ​кальция карбоната (325 мг/10 мл в суспензии для орального применения и 187,5 мг в жевательных таблетках против 160 мг/10 мл и 80 мг соответственно). С помощью импеданс-рН-метрии было показано, что Гавискон Двойного действия снижает частоту кислых рефлюксов и проксимальной миграции рефлюктата по пищеводу, за счет чего уменьшает количество и выраженность симптомов ГЭРБ (M.A. Kwiatek et al., 2010, 2012; W.O. Rohof et al., 2013). При этом сочетанный прием альгинатов и ИПП не влияет на фармакокинетику последних, а ИПП не влияют на скорость образования и продолжительность сохранения альгинатного барьера. Изменения интенсивности симптомов ГЭРБ после приема препарата Гавискон Двойного действия были недавно изучены в ходе двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования (E. Thomas et al., 2014). Было показано, что на фоне терапии препаратом Гавискон Двойного действия отмечается статистически значимое ослабление таких симптомов ГЭРБ, как изжога, регургитация и диспепсия, а также их сочетаний.
Таким образом, в настоящее время ГЭРБ следует рассматривать как заболевание со сложным, многокомпонентным патогенезом, которое часто сочетается с множественной сопутствующей патологией, вследствие чего лечение пациентов с ГЭРБ должно быть комплексным и индивидуализированным. При редких эпизодах изжоги (1 раз в неделю и реже) либо при наличии катарального эзофагита возможно проведение антирефлюксной терапии альгинатами. Больным с НЭРБ также показана антирефлюксная терапия альгинатами. При НЭРБ, устойчивой к указанной терапии, необходимо обратить внимание на психосоматическое состояние больного, дополнив лечение препаратами с антидепрессивным действием. При наличии эрозивно-язвенных поражений пищевода приоритетным является назначение ИПП.

Для достижения максимального эффекта возможно сочетанное применение ИПП и альгинатов (Гавискон, Гавискон Форте, Гавискон Двойного действия).

При наличии изжоги, симптомов диспепсии, дуоденогастрального и билиарного рефлюксов рекомендуются в разных комбинациях ИПП, прокинетики, антациды и альгинаты. Такой комплексный и строго индивидуализированный подход с использованием вышеперечисленных лекарственных средств, влияющих на многие звенья патогенеза ГЭРБ, позволяет повысить эффективность лечения этого распространенного заболевания, снизить риск развития осложнений и значительно улучшить качество жизни больных.

Подготовила Елена Терещенко