24 січня, 2017
Післяопераційні ускладнення та летальність у хірургії гострокровоточивого колоректального раку: клініко-ендоскопічні аспекти проблеми
На IV З’їзді колопроктологів України, який відбувся 26-28 жовтня у м. Києві, провідними фахівцями були обговорені актуальні питання сучасної проктології. Новий алгоритм хірургічного лікування гострокровоточивого колоректального раку (ГКРР) від імені колективу авторів (П.Д. Фомін, П.В. Іванчов, О.М. Андрусенко, В.М. Сидоренко, О.А. Повч) представив професор кафедри хірургії № 3 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук Павло Васильович Іванчов.
Доповідач повідомив про результати масштабної науково-практичної роботи, у рамках якої було проаналізовано частоту ГКРР у структурі шлунково-кишкових кровотеч (ШКК) і визначено особливості його клінічного перебігу та фактори впливу на ступінь тяжкості кровотечі; встановлено значення ендоскопічних методів у діагностиці та зупинці активної кровотечі, а також профілактики ранніх рецидивів кровотечі; досліджено патоморфологічні особливості колоректального раку при його ускладненні гострою кровотечею; розроблено і впроваджено у клінічну практику алгоритм вибору хірургічної тактики у хворих на ГКРР; удосконалено способи оперативних втручань в умовах надання екстреної хірургічної допомоги; проаналізовано безпосередні результати лікування хворих на ГКРР.
В основу роботи покладено вивчення результатів терапії 241 хворого на ГКРР, що перебували на лікуванні у Київському міському центрі шлунково-кишкових кровотеч протягом 2003-2014 рр.
За даними дослідження, у структурі причин кишкових кровотеч (серед 1114 хворих) ГКРР посідає третє місце, поступаючись таким факторам ризику, як геморой та дивертикульоз. Частка чоловіків у цій когорті становила 52,3%, жінок – 47,7%. Вік пацієнтів – від 41 до 94 років (67,9+-10,3), серед хворих 81,3% становили особи літнього та старечого віку. Розвиток гострої геморагії спостерігався у 73,9% пацієнтів із вперше виявленим у клініці колоректальним раком; частка хворих з раніше встановленим в інших медичних закладах діагнозом дорівнювала 26,1%.
Під час аналізу особливостей клінічного перебігу захворювання було визначено, що ГКРР до моменту розвитку кровотечі у 38,8% випадків перебігав безсимптомно, у 22,4% пацієнтів відзначався малосимптомним та у 38,8% – маніфестним перебігом. Від початку захворювання до появи перших ознак кишкової кровотечі у пацієнтів з маніфестним та малосимптомним перебігом клінічні прояви спостерігалися до 1 міс у 4,6%, 1-3 міс – в 11%, 3-6 міс – у 29,4% та 6-12 міс – у 55% випадків.
У процесі вивчення структури злоякісних новоутворень колоректальної зони встановлено, що найчастіше пухлини формувалися в прямій (у 38,2% пацієнтів) та у сигмовидній кишці (17,4%). Інші локалізації були розподілені таким чином: сліпа кишка – 10%, висхідна – 6,6%, печінковий згин – 4,6%, поперечно-ободова – 5%, селезінковий згин – 2,5%, низхідна кишка – 3,7% та мультицентричний рак – 2,5%.
Щодо стадій колоректального раку, за яких відбулася ШКК, на підставі даних обстежень та патоморфологічних досліджень препаратів було визначено, що I стадія спостерігалася у 5,4%, II стадія – у 58,9%, III стадія – у 17% і IV стадія – у 18,7% випадків відповідно. Ступені тяжкості кровотеч при ГКРР були розподілені таким чином: помірний – у 41,1%, середній – у 20,3% і тяжкий – у 38,6% випадків.
Під час дослідження було здійснено аналіз факторів, які впливають на розвиток гострої геморагії при колоректальному раку: локалізація, глибина інвазії, морфологічні та гістологічні особливості пухлинних утворень. За результатами аналізу локалізації було встановлено, що всі злоякісні бластоми прямої кишки та лівої половини ободової кишки переважно супроводжувалися кровотечею помірного ступеня тяжкості (47,8 і 47% відповідно), а при ураженні правої половини частіше виникали тяжкі кровотечі (62,1%).
Залежно від морфологічного типу злоякісних уражень, при екзофітних формах у більшості хворих спостерігалися кровотечі помірної тяжкості (54,3%), тоді як при ендофітних формах переважали кровотечі тяжкого ступеня (49,1%), в основному при виразково-інфільтративному ураженні (54,4%).
Під час аналізу глибини пухлинної інвазії було визначено, що зі збільшенням індексу Т зростала частота тяжких кровотеч, і при Т4 частота кровотеч тяжкого та середнього ступеня сягала 70%.
При різних гістологічних формах ГКРР встановлено таку залежність: переважно тяжкі геморагії спостерігалися у хворих із низьким ступенем диференціювання клітин (G3), і максимальну їх кількість було зафіксовано при низькодиференційованих аденокарциномах (70,7%).
У ході низки патоморфологічних дослiджень біопсійного, операційного та секційного матеріалів було вперше визначено вплив тканинно-стромальних факторів і особливостей пухлинної ангіоархітектоніки на перебіг пухлинних колоректальних кровотеч. Периваскулярно було виявлено інфільтрацію еозинофілів, активація яких зумовлювала дилатацію судин, та великої кількості дегранулюючих тучних клітин, які, виділяючи гепарин, перешкоджали згортанню крові у просвіті судин. У зоні некрозу кров у більшості судин не згорталася, або спостерігалося часткове утворення тромботичних мас (тромбоемболів) у рідкій крові навіть у разі явного пошкодження стінки судини.
Розвиток абсцесу в ділянці росту пухлини підвищував імовірність пошкодження стінок кровоносних судин унаслідок літичної дії ферментів, які виділяються гранулоцитами, що на тлі відсутності згортання крові, деформації та порушення архітектоніки стінки товстої кишки, обструкції лімфатичних колекторів, наростання внутрішньотканинного тиску і збільшення об’єму венозного відтоку в перифокальних зонах призводить до рясних кровотеч.
Після отримання клінічних даних основні зусилля були спрямовані на розробку лікувальної тактики при ГКРР. Найбільше значення має проведення ендоскопічного дослідження з метою як верифікації джерела кровотечі, його топічних та морфологічних характеристик, так і визначення стану гемостазу, що є ключовим моментом для розробки подальшої схеми лікування. У цьому контексті у клініці було модифіковано й адаптовано класифікацію активності кровотеч до колоректальної локалізації пухлин, у зв’язку з чим отримано свідоцтво про реєстрацію авторського права. Наявність ендоскопічних стигмат першої групи було зареєстровано у 29,2% хворих, другої групи – у 66%, третьої групи – у 4,8%.
Під час аналізу частоти виявлення стигмат залежно від локалізації було встановлено, що у хворих із пухлинами правої половини товстої кишки (ТК) відсутня активна кровотеча. Остання спостерігалася виключно у пацієнтів з ураженням лівої половини ТК і прямої кишки, що свідчить про наявність більш інтенсивних, але короткочасних кровотеч із гемодинамічно значущим компонентом при лівих локалізаціях пухлини, а також вказує на більш високу частоту кровотеч правої половини ТК тяжкого ступеня. Водночас не було зафіксовано жодного випадку активних кровотеч з правої половини ТК, що свідчить про меншу інтенсивність, але більшу тривалість цих кровотеч, унаслідок чого відбувається хронічна анемізація хворих.
Ключовим моментом дослідження була розробка алгоритму хірургічної тактики лікування аналізованої групи пацієнтів (рис.).
Основним кроком є раннє ендоскопічне обстеження кишечника з метою верифікації джерела кровотечі й визначення стану гемостазу. Після визначення активності кровотечі залежно від встановленої групи необхідно вжити заходів щодо здійснення ендоскопічного гемостазу у хворих з наявністю активної пухлинної кровотечі, а також профілактики розвитку рецидиву кровотечі в пацієнтів зі стигматами зупиненої кровотечі. Після цього хворих розподіляли на групи залежно від прогностичних факторів ризику розвитку рецидивів кровотечі. Далі здійснювали відповідний ендоскопічний моніторинг, під час якого визначалися показання до проведення операції та терміни оперативних втручань чи відсутність показань до виконання хірургічних втручань у разі наявності неоперабельних пухлин.
Таким чином, за показаннями було проведено 105 операцій, хірургічна активність при цьому становила 42,6%. У ранньому відстроченому порядку прооперовано 92,4% хворих, екстрено – 7,6%. Загалом частка радикальних операцій становила 83,8%; у 15,9% випадків ці втручання були комбінованими (доповненими лімфодисекцією D2 у 87,4% хворих). Нерадикально прооперовано 16,2% пацієнтів; хірургічні втручання у 9 випадках (52,9%) були доповнені алкоголізацією метастазів печінки, у 6 випадках (35,3%) – фенестрацією очеревини.
У групі прооперованих хворих у ранньому післяопераційному періоді зареєстровано розвиток ускладнень у 12,4% пацієнтів: після радикальних втручань – у 6,8%, нерадикальних – у 41,2%; у ранньому відстроченому періоді – у 9,3%, після екстрених операцій – у 4 (50%).
З метою поліпшення результатів хірургічного лікування у клінічну практику впроваджено низку оперативних втручань на основі застосування ендоскопічних циркулярних та лінійних зшивальних апаратів, а також використання електрозварювальних технологій, моно- та біполярної електрохірургії, ультразвукової дисекції тканин, що дало можливість забезпечити проведення операцій «у сухому полі», скоротити час операції, спростити її і забезпечити абластичність.
Зі 105 прооперованих хворих 4 померли, що становить 3,8%: із 83,8% радикально оперованих пацієнтів помер 1 (1,1%), із 16,2% нерадикально оперованих хворих померли 3 (17,6%). Не були прооперовані 136 пацієнтів, зокрема у зв’язку з відмовою від оперативного лікування – 60,3%, наявністю вираженої супутньої соматичної патології – 18,4% та констатацією неоперабельності процесу – 21,3% хворих. Кожен восьмий пацієнт у цій групі помер, тобто летальність становила 11,8%.
Здійснено аналіз результатів лікування хворих у двох періодах: перший – з 2003 по 2010 р. (148 пацієнтів) – відповідає етапу розробки алгоритму хірургічної тактики на основі ретроспективного аналізу результатів лікування пацієнтів; другий – з 2011 по 2014 р. (93 хворих) – відповідає впровадженню у клінічну практику розроблених лікувально-тактичних підходів.
Таким чином, впровадження розробленого алгоритму дало змогу зменшити частоту виконання екстрених операцій з 13,6 до 0% і забезпечити проведення оперативного лікування у ранньому відстроченому періоді майже у 100% хворих у другому періоді порівняно з першим. Це дало можливість проведення лімфодисекції в об’ємі D2. Таким чином, досягнуто зменшення загальної післяопераційної летальності удвічі, збільшення хірургічної активності на 10%, зниження післяопераційної летальності з 6,8 до 0% із забезпеченням 100% виконання оперативних втручань у ранньому відстроченому періоді, що дає можливість проведення операцій в умовах мінімальної операційної гіповолемії, з виконанням радикальних оперативних втручань і D2 лімфодисекції у 92,4% хворих згідно зі всіма онкологічними стандартами.
На підставі результатів дослідження автори дійшли таких висновків.
• У структурі причин кишкових кровотеч частка ГКРР становить 21,6%, при цьому у 73,9% хворих саме розвиток кишкової кровотечі спонукав до первинної діагностики колоректального раку.
• Кишкова кровотеча була першим клінічним проявом колоректального раку у 38,8% хворих, у 61,2% визначалися клінічні симптоми пухлинного ураження різного ступеня, що передували розвитку геморагії протягом 1-6 міс у 45% пацієнтів, 6-12 міс – у 55% хворих.
• При ГКРР помірна крововтрата спостерігалася у 41,1% пацієнтів, середнього ступеня – у 20,3%, тяжкого – у 38,6%, при цьому тяжку крововтрату частіше реєстрували при виразково-інфільтративних та дифузно-інфільтративних карциномах правої половини ободової кишки з пухлинною інвазією Т3-Т4 і низьким ступенем диференціювання (G3).
• Під час патоморфологічних досліджень ГКРР встановлено, що розвиток кишкових кровотеч пов’язаний із некрозом пухлини і пошкодженням стінки кровоносних судин раковими комплексами та запальним інфільтратом, що має більш виражений характер при низькодиференційованих аденокарциномах з інфільтративно-виразковою формою росту. У ділянці росту пухлини в тканинах значно зростає концентрація протизгортальних факторів, що зумовлює наявність рідкої крові в просвіті судин, навіть в умовах пошкодження. Це перешкоджає згортанню крові та призводить до розвитку тривалої кровотечі.
Підготувала Марія Стафейчук