6 лютого, 2020
Парекоксиб оказывает выраженное аналгезирующее действие и опиоидсберегающий эффект при больших хирургических ортопедических вмешательствах
Ортопедические операции являются широко распространенными и в то же время относятся к наиболее болезненным хирургическим вмешательствам. Для обеспечения эффективного обезболивания, снижения потребления опиоидов и улучшения послеоперационных результатов в ортопедической хирургии, как и при большинстве других серьезных операций, в настоящее время рекомендуется использовать мультимодальный аналгетический подход.
В купировании умеренной и сильной боли эффективны опиоиды, однако они обусловливают значительное количество нежелательных явлений, включая сонливость, спутанность сознания, тошноту, рвоту, кожный зуд, запор и др. Эти побочные эффекты усиливают стресс у пациента, нередко требуют дополнительного лечения, еще больше замедляют мобилизацию больного и, соответственно, увеличивают время восстановления и госпитализации. Кроме того, опиоиды недостаточно эффективны в купировании боли, связанной с движением, что является проблемой при ранней мобилизации и физической реабилитации.
Для снижения потребления опиоидов и частоты связанных с ними побочных эффектов современные клинические руководства по лечению послеоперационной боли рекомендуют мультимодальную аналгезию, подразумевающую дополнение опиоидов или даже их замену аналгетиками других классов – нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), ингибиторами циклооксигеназы‑2 (коксибами) и/или парацетамолом.
Парекоксиб – инъекционный коксиб длительного действия, который одобрен более чем в 80 странах мира для купирования послеоперационной боли. Поскольку парекоксиб является селективным ингибитором циклооксигеназы‑2, он характеризуется меньшим риском развития кровотечений и гастроинтестинальных нежелательных явлений по сравнению с неселективными НПВП. Его применение также не связано с повышением риска осложнений со стороны центральной нервной системы.
Анализ, проведенный E. Diaz-Borjon и соавт. (2017), был посвящен оценке эффективности и опиоидсберегающего эффекта парекоксиба после больших ортопедических операций.
Методы
Авторы использовали данные масштабного международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования, посвященного изучению безопасности и эффективности парекоксиба в лечении боли после разных хирургических вмешательств (N.A. Nussmeier et al., 2006). Для анализа они отобрали пациентов, которым была проведена серьезная ортопедическая операция.
Все участники указанного исследования в послеоперационный период были рандомизированы для получения парекоксиба (с последующим переводом на вальдекоксиб) или плацебо. Парекоксиб назначали по следующей схеме: в день операции – 40 мг внутривенно, затем по 20 мг каждые 12 ч внутривенно или внутримышечно в течение как минимум 3 дней. С такой же кратностью вводили плацебо. При недостаточном обезболивании пациентам основной и контрольной групп была разрешена дополнительная аналгезия морфина сульфатом (парентерально в виде контролируемой пациентом аналгезии или болюсно по мере необходимости). Другое обезболивание не допускалось.
Исследователи оценивали такие параметры, как средняя интенсивность боли в течение суток на 2-й и 3-й день после операции (индекс SPI‑24); влияние боли на функциональные показатели (общую активность, настроение, ходьбу, отношения с другими людьми и сон); суммарное количество потребленного морфина за 2-й и 3-й день; частота нежелательных явлений (НЯ), связанных с введением опиоидов, на 2-й и 3-й день (тошнота, рвота, слабость, сонливость, спутанность сознания, неспособность сосредоточиться, головокружение, зуд, затруднение мочеиспускания, запор); оценка качества обезболивания врачами и пациентами (по шкале от 1 до 4 баллов); частота НЯ, связанных с лечением.
Результаты
Количество пациентов с большими ортопедическими вмешательствами составило 139 в группе плацебо и 142 в группе парекоксиба (по 138 пациентов в каждой группе получили по меньшей мере по одной дозе исследуемого препарата или плацебо). Исходные характеристики были сходными между группами. Наиболее распространенными операциями были вмешательства на коленном и тазобедренном суставах (преимущественно тотальное эндопротезирование), а также шейном отделе позвоночника.
Парекоксиб продемонстрировал значительное более выраженное обезболивающее действие на 2-й и 3-й день после операции, при этом среднее значение индекса SPI‑24 было соответственно на 22% (<0,001) и 17% (p=0,004) меньше, чем в группе плацебо.
Лечение парекоксибом также обеспечило значительное уменьшение выраженности функциональных нарушений, обусловленных болью, по сравнению с группой плацебо – на 32% на 2-й день (р<0,001) и на 27% на 3-й день (р=0,003).
Пациентам в группе парекоксиба потребовалось на 28% меньше морфина через 24 ч (р=0,008) и на 33% меньше через 48 ч (р<0,001) по сравнению с группой плацебо. Одновременно с этим существенно сократился риск развития многих НЯ, характерных для опиоидов (слабость, сонливость, неспособность сосредоточиться, спутанность сознания, тошнота и рвота). Общий относительный риск (ОР) развития ≥1 (ОР=0,71; р<0,01), ≥2 (ОР=0,55; р<0,001) и ≥3 (ОР=0,33; р<0,001) опиоидассоциированных симптомов на 3-й день был значительно ниже в группе парекоксиба по сравнению с группой плацебо.
Оценка эффективности обезболивания парекоксибом как пациентами, так и врачами была значительно выше, чем плацебо (оба р<0,001). Так, в группе парекоксиба оценили лечение как отличное 42% пациентов и 46% врачей, в то время как в группе плацебо – 21 и 19% соответственно. Частота неудовлетворенности аналгезией, напротив, была значительно выше в группе плацебо – 32 и 35% vs 13 и 8% в группе парекоксиба.
Общая частота НЯ, связанных с лечением, была сопоставима в обеих группах (плацебо – 55,8%, парекоксиб – 58,7%).
Обсуждение
Результаты этого анализа в целом согласуются с таковыми проведенных ранее плацебо-контролируемых исследований парекоксиба при отдельных ортопедических вмешательствах. Например, существенное уменьшение выраженности послеоперационной боли обеспечивало применение парекоксиба у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного (T.P.Jr. Malan et al., 2003; E.R. Viscusi et al., 2008) и коленного суставов (Y. Zhu et al., 2014; R.C. Hubbard et al., 2003), а также различные вмешательства на позвоночнике (K. Jirarattanaphochai et al., 2008). Почти во всех этих исследованиях парекоксиб существенно уменьшал потребность в опиоидах по сравнению с плацебо.
В рассматриваемом в этой публикации исследовании не оценивали выраженность боли во время движения, что особенно важно у пациентов после ортопедического хирургического вмешательства. Однако в других клинических испытаниях было установлено, что парекоксиб существенно уменьшает болевые ощущения, связанные с движением (S.F. Barton et al., 2002; G.B. Bikhazi et al., 2004). Кроме того, еще одно плацебо-контролируемое исследование показало, что парекоксиб обеспечивает увеличение диапазона движений по сравнению с плацебо после тотального эндопротезирования коленного сустава (Y. Zhu et al., 2014).
Выводы
Согласно результатам проведенного анализа, послеоперационное применение парекоксиба обеспечивает значительный аналгетический и опиоидсберегающий эффект после серьезных ортопедических вмешательств. Таким образом, он является хорошим вариантом для тех пациентов, у которых успех операции во многом зависит от ранней мобилизации и физической реабилитации.
По материалам E. Diaz-Borjon, A. Torres-Gomez, M. Noyes Essex et al. Parecoxib Provides Analgesic and Opioid-Sparing Effects Following Major Orthopedic Surgery: A Subset Analysis of a Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. Pain Ther. 2017 March 2.
Реферативный перевод с англ. Натальи Мищенко
Напечатано при поддержке Представительства «Пфайзер Экспорт Би. Ви.» в Украине
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 4 (60), 2019 р.