15 листопада, 2016
Військові лікарі – про актуальність профілактики й лікування пухлин шкіри
12-13 травня в м. Вінниці на базі Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону відбулися I Збори військових дерматологів «Сьогодення дерматовенерології в Україні: стан, здобутки та напрями розвитку. Взаємозв’язок військової та цивільної служб». Захід мав формат науково-практичного семінару і відбувся під егідою Міністерства оборони України, зокрема його Військово-медичного департаменту. Серед цілої низки проблем, актуальних для військових дерматологів, учасники семінару обговорили питання профілактики, діагностики та лікування пухлин шкіри.
Роботу семінару відкрив начальник Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону, полковник медичної служби, кандидат медичних наук Сергій Олександрович Петрук. Він підкреслив, що військові дії, що відбуваються на теренах України, призвели до загострення проблем, наявних у роботі військової дерматологічної служби. Необхідно вжити заходів, які б запобігли зростанню захворюваності в майбутньому, адже захворювання шкіри є найбільш поширеними серед військовослужбовців.
Учасників конференції також привітав директор Військово-медичного департаменту Міністерства оборони України, генерал-майор медичної служби, кандидат медичних наук Андрій В’ячеславович Верба. Будучи хірургом за фахом, він високо оцінив ініціативу військових дерматологів організувати збори, побажав усім учасникам семінару плідної роботи.
На правах голови оргкомітету семінару його роль і значення прокоментував начальник відділення дерматовенерології Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону, підполковник медичної служби, лікар-дерматовенеролог Валерій Олександрович Кушнір. Він зазначив, що збори військових дерматологів відбуваються вперше і відповідають потребам часу. «Ми плануємо зробити такі збори щорічними. В Україні є п’ять військово-медичних центрів, де працюють потужні дерматологічні відділення, очолювані військовими дерматологами. Це представники рідкісної спеціальності, таких фахівців в Україні сьогодні лише 16. Загалом дерматовенерологія нами недооцінена, хоча в країнах Заходу вона належить до числа найбільш шанованих і високооплачуваних медичних спеціальностей, оскільки має справу з широким спектром різноманітних захворювань, включаючи онкологічні», – підкреслив він.
В.О. Кушнір розповів, що ідея зборів безпосередньо пов’язана з необхідністю посилення взаємозв’язку між військовою та цивільною дерматологічними службами. У прогресивних країнах для військових та цивільних дерматологічних служб створений єдиний комп’ютеризований реєстр пацієнтів, до якого забезпечено вільний доступ. В Україні помилки військово-медичних комісій воєнкоматів призводять до значних витрат державних коштів, коли до військової служби допускаються недостатньо обстежені особи, причому особливо це стосується саме дерматологічних захворювань. Тому питання налагодження зв’язків між військовою та цивільною службами, формування в Україні єдиного реєстру вкрай актуальне.
У межах семінару В.О. Кушнір обговорив проблеми диференційної діагностики меланоцитарних та немеланоцитарних невусів. Він нагадав, що пігментні невуси різних видів спостерігаються у переважної більшості світлошкірого населення світу. Основна небезпека меланоцитарних невусів полягає у можливому перетворенні на меланому. За даними європейських джерел, щорічний приріст захворюваності на меланому складає мінімум 2,1%, а в деяких країнах – 3,6 та 4,2% (в Україні близько 5%). На думку доповідача, винятковий приріст, який має місце в США і дорівнює 9,5%, не пов’язаний зі спалахом захворюваності, а свідчить про загальне поліпшення діагностики.
Згідно з даними Європейської асоціації дерматологів від 2014 року смертність від меланоми в країнах Європи сягає 25-26%. В Україні показники виживання помітно нижчі, що в першу чергу пов’язано з несвоєчасною діагностикою.
На думку доповідача, наразі відчувається потреба у спеціалізованих порадниках або схемах обстеження пацієнтів з невусами та іншими новоутвореннями шкіри. На міжнародному рівні таких порадників немає, пропонується дотримуватися принципів скринінгу (збір скарг, анамнез, проведення дерматоскопії). Візуального обстеження за допомогою лупи недостатньо, щоб диференціювати меланоцитарні та немеланоцитарні невуси; важливо правильно зібрати анамнез. На основі аналізу закордонних та вітчизняних джерел літератури, а також власного клінічного досвіду В.О. Кушнір з колегами запропонували алгоритм обстеження невусів і різновидів раку шкіри. Розроблена авторами анкета включає в себе низку запитань, що стосуються віку пацієнта, скарг, даних особистого й сімейного анамнезу тощо. Окрім діагностичних цілей, анкета має велике освітнє значення: вона покликана допомогти практичному лікарю інформувати пацієнта про можливі ускладнення, фактори ризику, ознаки злоякісного переродження новоутворень шкіри та необхідність своєчасного лікування. Ліквідація безграмотності серед населення дуже важлива і має здійснюватися в щоденній рутинній практиці у межах прийому, а не лише на рівні окремих заходів або виїзних тематичних лекцій. Слід донести до пацієнтів правильне бачення проблеми: будь-яке утворення на шкірі, схоже на пухлину, є приводом для звернення до лікаря. Військові лікарі здебільшого виявляють меланому випадково, під час обстеження з приводу інших захворювань.
«Хочеш миру – готуйся до війни» – на думку доповідача, обстежуючи пацієнта, потрібно керуватися цим принципом й завжди очікувати найгіршого. Лише після ретельного огляду, розпитавши пацієнта та проаналізувавши всі фактори ризику, можна говорити про доброякісність новоутворення. В.О. Кушнір також нагадав колегам необхідність професійного формулювання військово-медичного діагнозу.
Діяльність військового дерматолога регламентується наказом міністра оборони України від 14.08.2008 № 402 «Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України». Згідно зі ст. 10 цього наказу новоутворення шкіри та пiдшкiрних тканин оцінюються військовими дерматологами в специфічному ракурсі: як такі, що унеможливлюють (пункт «а») чи ускладнюють (пункт «б») носіння військової форми одягу, взуття або спеціального спорядження.
У такому ракурсі особливе значення мають множиннi меланоцитарні чи немеланоцитарні невуси. У медичному описі необхідно зазначати локалізацію всіх новоутворень (під час огляду оцінюються 12 анатомічних ділянок). У наказі № 402 як множинні згадуються «два i більше» ураження на одній анатомічній ділянці. Проте це не співпадає із загальноприйнятою нормою, яка на сьогодні становить 30-100 родимих плям на тілі (що відповідає 8-9 на кожній з 12 анатомічних ділянок). Відповідно до порадників Європейської та Американської асоціацій лікарів, нормою є близько 25 утворень на одній анатомічній ділянці.
Згідно зі ст. 10, за наявності доброякісних новоутворень шкіри має бути запропоноване лікування. До пункту «б» відносять невуси, які здіймаються над рівнем шкіри і розташовуються в ділянках комірця, обличчя, манжетів, поясу, а також у зоні контакту взуття з тілом людини; для військових пілотів та парашутистів у цей перелік включено ділянку тіла, що контактує з лямками парашуту. За наявності невусів у будь-якій із зазначених ділянок слід видаляти новоутворення, при інших локалізаціях рекомендоване динамічне спостереження (огляд кожні 4-6 місяців). Немає достовірних підтверджень тому, що само собою механічне травмування невуса призводить до злоякісного переродження. Строк після видалення невусів чи злоякісних новоутворень шкіри, в який може бути прийняте рішення про допуск військовослужбовця до роботи, має визначатися індивідуально.
Немеланомному раку шкіри присвятила свою доповідь старший науковий співробітник науково-дослідного відділення пухлин шкіри та м’яких тканин Національного інституту раку, кандидат медичних наук Марія Олександрівна Кукушкіна. Вона зазначила, що, за даними Національного канцер-реєстру за 2013 рік, рак шкіри посідає друге місце в структурі онкологічної захворюваності як серед чоловіків (після раку легені), так і серед жінок (після раку молочної залози), а також перше місце серед міського населення України. У 2013 р. зареєстровано майже 20 тис. випадків базальноклітинного і плоскоклітинного раку шкіри, тобто 46 випадків на 100 тис. населення. І це не найбільший показник: у США щороку реєструється близько мільйона випадків немеланомного раку шкіри, у Німеччині – 195 тис. випадків, що в 10 разів перевищує показник в Україні (у перерахунку на кількість населення). Разючі відмінності в захворюваності можуть бути спричинені проблемами з реєстрацією раку шкіри в Україні (коли лікарі видаляють базаліоми без офіційного повідомлення про лікування), а також низьким рівнем розвитку трансплантології (як відомо, на тлі імуносупрессії ризик розвитку раку шкіри підвищується).
У структурі немеланомного раку шкіри в Україні близько 70% припадає на базаліоми, близько 20% – на плоскоклітинний рак шкіри. На жаль, більше 5% складають випадки неуточненого гістологічного типу (у діагнозі зазначено лише «рак шкіри»). Щорічний приріст захворюваності на базаліому становить близько 2%. Що стосується плоскоклітинного раку шкіри, спостерігається тенденція до зменшення захворюваності серед чоловіків і жінок.
Згідно з порадником Національної онкологічної мережі США (NCCN) 2016 року, важливими несприятливими факторами прогнозу є розмір пухлини >2 см, локалізація (ураження центральної частини обличчя, ділянки навколо очей, носа, губи і вуха), гістологічна структура та відсутність чітких меж пухлини. Наявність рецидиву з високою вірогідністю свідчить про ризик рецидивів у майбутньому.
На відміну від меланоми, для немеланомного раку шкіри в результатах гістологічного дослідження обов’язково має зазначатися ступінь диференціювання пухлини. На відміну від багатьох інших пухлин, базаліомі і плоскоклітинному раку в разі ураження реґіонарних лімфатичних вузлів може бути присвоєно IV стадію захворювання, навіть якщо відсутні метастази у внутрішніх органах.
Для лікування первинно-локалізованих пухлин застосовуються хірургічні та нехірургічні методи. Вибір лікування залежить від ступеня диференціації клітин пухлини, її розміру й локалізації, від віку і загального стану хворого, а також терапевтичних можливостей і обмежень кожного методу. За даними численних досліджень, ефективність хірургічного лікування становить близько 98%. При базаліомах вважається достатнім хірургічний відступ 4-6 мм, при плоскоклітинному раку відступ збільшують до 1,5-2 см (за винятком зон, де такий відступ спричинить виразний дефект або дисфункцію органа). Альтернативою стандартному хірургічному лікуванню є мікрографічна хірургія за Мосом, яка демонструє найкращі результати, але в Україні вона не впроваджена.
Метастазування базаліом – явище рідкісне (приблизно 0,5% від всіх випадків захворювання), проте становить актуальну проблему. Прогноз у пацієнтів з таким діагнозом вкрай несприятливий, їх виживання подібне до такого при генералізованій меланомі шкіри. Більш поширеною проблемою є місцеворозповсюджені форми базаліом, які унеможливлюють ефективне хірургічне лікування.
В Україні доступні два методи лікування місцеворозповсюдженої та генералізованої базаліоми: місцева чи системна хіміотерапія (ефективність якої доволі низька), або сучасна таргетна терапія, спрямована на пригнічення сигнального шляху Hedgehog. Цей сигнальний шлях активується більше ніж у 90% базаліом. Цікаво, що селективний інгібітор Hedgehog був виділений з рослини (чемериці каліфорнійської, Veratrum califomicum), яка привернула увагу дослідників через серйозний тератогенний ефект, що спостерігався у свійських тварин від її вживання.
Перші публікації щодо застосування інгібіторів сигнального шляху Hedgehog при базаліомах з’явилися у 2009 р. Це були вражаючі повідомлення, оскільки ефект мав місце у 60% хворих, які на той час вже вичерпали інші можливості для лікування, причому тривалість відповіді зберігалася 12 місяців. У січні 2012 р. перший інгібітор Hedgehog (препарат Еріведж) був ухвалений Управлінням з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA). Завершуючи доповідь, М.О. Кукушкіна розповіла про власний досвід лікування препаратом Еріведж, який фахівці Національного інституту раку отримали завдяки участі в дослідженні. За результатами даного дослідження, ефект від використання препарату Еріведж спостерігався у 43% пацієнтів з місцеворозповсюдженою формою базаліоми та у 30% хворих на метастатичну базаліому.
Насичена програма зборів охопила різні теоретичні, практичні та організаційні аспекти діяльності військової дерматології і венерології, включала активні дискусії та спілкування в кулуарах. Серед інших питань учасники обговорювали необхідність грамотної організації ранньої діагностики меланоми і немеланомного раку шкіри.
Підготувала Катерина Котенко