6 листопада, 2016
Современный взгляд на диагностику и лечение дерматомикозов
Я.Ф. КутасевичГрибковые заболевания человека – патология, которая с поистине космической скоростью распространяется в настоящее время в нашей стране.
Причинами этого являются сниженная сопротивляемость организма за счет ухудшения материального положения и условий жизни в целом, экологические катастрофы, повышение частоты инфицирования вирусом иммунодефицита человека, миграция больших групп населения, дефицит медицинской помощи, особенно эпидемиологического контроля, неблагоприятные социальные условия, резко затруднившие борьбу с вездесущими возбудителями микозов, особенно микозов стоп. Микозы стоп не случайно сравнивают по быстроте распространения и встречаемости среди людей разных возрастных и профессиональных групп с простудными заболеваниями. По современным данным, не менее 20-30% больных, страдающих наиболее распространенными хроническими дерматозами, имеют микозы стоп.
В настоящее время известно более 500 видов грибков – потенциальных возбудителей микозов. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый пятый житель планеты поражен грибковой инфекцией. Среди амбулаторного контингента – 30% больных микозами стоп, почти у половины пациентов (47%) диагностирован онихомикоз.
По этиологическому признаку выделяют следующие микозы стоп и кистей:
- дерматофитные (помимо трех наиболее распространенных микозов, таких как руброфития (вызывается Trichophyton rubrum, рис. 1); эпидермофития стоп (обусловлен Trichophyton interdigitale); паховая эпидермофития (спровоцирован Epidermophyton inguinale), к этой же группе относят редкие поражения кожи и ногтей, обусловленные зооантропонозными грибами рода Trichophyton и Microsporum);
- дрожжевые микозы кожи и ногтей (вызываются грибами рода Candida – Candida albicans, Candida tropicalis и др. (рис. 2), к эксквизитным поражениям кожи можно отнести микоз, вызываемый грибами рода Pityrosporon);
- плесневые микозы кожи и ногтей (ключевые патогены – грибы рода Aspergillus, Penicillium и др.; рис. 3).
При микозе кистей и стоп и онихомикозах отмечаются нарушения целостности кожных покровов и создаются условия для присоединения вторичной инфекции. При этом возникают серьезные заболевания кожи в виде рожистого воспаления с последующим поражением кровеносных и лимфатических сосудов, возникновением тромбофлебита, лимфостаза и даже язвенно-вегетирующей пиодермии. Могут сопровождаться аллергизацией, крапивницей, бронхиальной астмой, ринитом, стойкими экзематозными реакциями, ухудшая качество жизни и социальную адаптацию.
В связи с вышеизложенным ранняя диагностика и своевременная адекватная терапия микозов и онихомикозов являются актуальными проблемами для микологов на современном этапе.
Классические методы диагностики микозов и онихомикозов, к которым относятся микроскопия патологического материала и выделение культуры возбудителя, недостаточно информативны, микроскопическое исследование не всегда позволяет определить ключевой патоген, а чувствительность культурального метода составляет приблизительно 50%. При этом культуральный метод требует значительных временных затрат. В связи с этим перспективным направлением в лабораторной диагностике онихомикозов и микозов является выявление генетических маркеров возбудителей микозов при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая дает возможность в короткие сроки (в течение суток) получить высокоспецифичный результат (чувствительность на уровне 90-98%). Поэтому использование молекулярно-генетических методов определения возбудителей микозов при помощи специфических праймеров позволяет расширить возможности в диагностике онихомикозов и атипичных форм дерматомикозов в более ранние сроки и назначить адекватную противогрибковую терапию, уменьшить тяжесть поражения, вероятность осложнений и ускорить процесс выздоровления.
Проведенные на базе нашего института работы позволили провести сравнительный анализ результатов стандартных методов исследования и ПЦР на наличие грибковой инфекции в ногтевых пластинках (рис. 4). Установлено, что чувствительность результатов ПЦР составила 91,9%, микроскопии – 75,9%, культурального исследования – только 44,3%. Специфичность показателей ПЦР равна 71,4%, микроскопии – 83,3%, культурального исследования – 100%.
Не всегда возможно отследить морфологические изменения в ногтевых пластинах при визуальном осмотре пациента, поэтому на современном этапе рекомендуется использование аппаратных методов исследования (дерматоскопии) для выявления ранних характерных признаков и структурных изменений в пораженных мицелием ногтевых пластинках, оценки степени тяжести онихомикоза и назначения своевременной адекватной терапии.
В ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» разработана шкала оценки степени тяжести поражения ногтевых пластинок с учетом клинических и дерматоскопических признаков.
Для оценки степени поражения ногтевых пластинок онихомикозом предложен индекс поражения ногтевой пластинки, который рассчитывается на основании суммарного количества баллов по каждому из семи клинических признаков:
- деформация поверхности ногтевой пластинки (рис. 5);
- изменение структуры свободного края (рис. 6);
- гиперкератоз ногтевой пластинки (рис. 7);
- неравномерность окраски ногтевой пластинки (рис. 8);
- наличие полостей между ногтевой пластинкой и ногтевым ложем (рис. 9);
- наличие туннелей в толщине ногтевой пластинки (рис. 10);
- атрофия ногтевой пластинки (рис. 11).
Таким образом, степень тяжести с учетом оценки дерматоскопических критериев обозначена как минимальная (от 1 до 4 баллов), умеренная (от 5 до 19 баллов), выраженная (от 11 до 21 балла). При минимальной степени тяжести рекомендуется назначение только наружной противогрибковой терапии. При умеренной степени тяжести необходимо оценивать количество пораженных ногтевых пластинок и наличие сопутствующей патологии, после чего делается вывод о необходимости назначения системных антимикотиков. При выраженной степени тяжести целесообразно использовать комбинированную терапию, включающую системную (при отсутствии противопоказаний) и наружную противогрибковую терапию.
Использование индекса поражения ногтевых пластинок в оценке структурных изменений позволяет на ранних этапах и в процессе саногенеза отследить наличие положительной динамики, а в случае ее отсутствия – своевременно откорректировать назначенную терапию.
Для верификации онихомикоза необходимо знание его клинико-эпидемиологических особенностей в зависимости от вида возбудителя.
Так, например, поражение ногтевых пластинок дерматофитами, как правило, сочетается с патологическими изменениями кожи кистей и стоп (чаще отмечаются множественное поражение ногтевых пластинок, дистально-латеральная форма, при этом ногтевые валики в процесс не вовлекаются).
В отличие от микозов, вызванных дерматофитами и дрожжевыми грибами, плесневым микозам не свойственно сочетанное поражение кожи и ногтей: поражаются или только кожа, или только ногти. Отмечается изолированное изменение ногтевых пластинок при интактной коже; в начале заболевания обнаруживается только изменение цвета ногтевой пластинки (как правило, это проксимально-подногтевая форма), у пожилых людей ногтевые пластинки уплотняются, а у молодых – размягчаются. При поражении ногтевых пластинок плесневыми грибами наблюдается склонность к формированию подногтевых гранулем.
Второе место в структуре основных возбудителей микозов занимают грибы рода Candida. Из 196 видов широко распространенных в природе условно-патогенных грибов рода Candida наибольшее значение в патологии кожи и ногтей имеют обычные сапрофиты кожи и ее придатков – C. albicans, C. tropicalis, C. krusei. В результате проведенных исследований установлено, что у здоровых людей не удается вызвать кандидозные паронихии и онихии, помещая суспензию грибов рода Candida в подногтевые и околоногтевые пространства. Переход грибов из сапрофитического состояния в паразитическое – носительства в кандидоз – происходит при неполноценности неспецифических и специфических факторов защиты, когда в 26-160 раз возрастает относительная патогенность грибов. Основную роль в возникновении заболевания играют трофические нарушения, обусловленные нервно-сосудистой патологией. Кандидозные онихии и паронихии наблюдаются у 50-70% больных, страдающих сосудистыми нарушениями, болезнью Рейно. При ряде дерматозов происходит суперинфицирование очагов поражения грибами рода Candida в результате снижения иммунологической резистентности. Грибы обнаруживаются у 25-43% больных экземой, атопическим дерматитом, красным плоским лишаем, пузырчаткой, кожными опухолями. Они отягощают основной патологический процесс и являются причиной развития резистентности к лечению, лекарственной непереносимости, гиперкератотических и язвенных образований. В последние годы мы все чаще отмечаем наслоение грибов рода Candida при длительном применении искусственных ногтей. У женщин кандидозные паронихии возникают в три раза чаще. Обычно поражаются ногтевые валики пальцев кистей (70%). Вначале частично или полностью нарушается целостность надногтевой кожицы, затем она исчезает. Задний и заднебоковой валики отекают, краснеют, появляется воспалительный подушкообразно нависающий над ногтем валик, сопровождающийся незначительным зудом и болезненностью. Характерно отсутствие отделяемого при надавливании. Поверхность околоногтевых валиков покрывается серовато-беловатыми чешуйками. Иногда паронихии приобретают хроническое течение с рецидивами и ремиссиями. В подобных случаях изменяются ногтевые пластины. Они становятся коричневыми, крошащимися, отделяющимися от ложа и имеют как бы срезанные края. Ногтевые пластинки при кандидозных онихиях имеют поперечные волнообразно расположенные борозды, появляющиеся у основания ногтя со стороны луночки.
Наличие атипичных дерматомикозов, осложненных пиодермией, требует точного выявления возбудителя посредством применения высокоточного молекулярно-генетического метода и специфических праймеров.
Лечение онихомикозов сегодня – вполне реальная задача. Оптимальной стратегией является комбинированная терапия, включающая системные антимикотики, удаление пораженной части ногтевой пластинки онихолитическим средством с последующим наружным применением противогрибковых средств (рис. 12). Комбинированная терапия оказалась эффективнее монотерапии системными препаратами. Местное лечение (без использования системных антимикотиков) состоит из удаления пораженной части ногтевой пластинки и аппликации противогрибковых средств наружного действия и самостоятельно может быть применено лишь при легких степенях поражения ногтевых пластинок либо при невозможности (противопоказаниях) проведения системной терапии.
Быстрое отрастание ногтевых пластинок ускоряет микологическую элиминацию и улучшает клиническую эффективность комплексного лечения, снижает риск побочных эффектов и реакций вследствие применения длительной антифунгальной терапии. Поэтому актуальным в современной дерматологии является разработанный в институте комплексный метод лечения онихомикозов с использованием системных противогрибковых препаратов и патогенетических средств, улучшающих структуру ногтевых пластинок и ускоряющих их отрастание.
Комплексный подход к диагностике и лечению социально значимой патологии с учетом современных технологий и лекарственных средств даст возможность улучшить качество жизни населения и будет способствовать укреплению здоровья нации.