4 жовтня, 2016
Новый меморандум ETFAD/EADV по диагностике и лечению атопического дерматита у детей и взрослых
Эксперты Европейской специальной рабочей группы по атопическому дерматиту (ETFAD) и Европейской академии дерматологии и венерологии (EADV) опубликовали меморандум по диагностике и лечению атопического дерматита (АД) у взрослых и детей. Это уже третье издание документа, в нем представлена обновленная информация, касающаяся данного заболевания.
В публикации приводится краткий обзор основных положений меморандума, относящихся к общим рекомендациям и местному лечению. Также в основном тексте документа содержатся разделы, посвященные фототерапии, аллергенспецифической иммунной терапии, антибактериальному, противовирусному и противогрибковому лечению, системной противовоспалительной терапии (включая прием иммуносупрессантов и биопрепаратов), витаминам и пробиотикам, образовательным программам для пациентов и их родителей.
Введение и дефиниция
АД (атопическая экзема, экзема) представляет собой неконтагиозное воспалительное хронически рецидивирующее заболевание кожных покровов, сопровождающееся интенсивным зудом и развивающееся преимущественно в семьях, члены которых страдают какой-либо атопической патологией (АД, бронхиальной астмой и/или аллергическим риноконъюнктивитом).
В основе АД лежит эозинофильное воспаление кожи с типичными возрастными особенностями локализации и морфологии поражений. АД является одним из наиболее частых заболеваний кожных покровов: его распространенность колеблется от 2-5% у лиц молодого возраста до 20% у детей.
Появление желтоватых чешуек на коже головы в первые месяцы жизни ребенка, известное как себорейный дерматит новорожденных, может быть первым клиническим проявлением АД, которое хорошо поддается монотерапии эмолентами. У детей до 3-летнего возраста патологические высыпания локализуются на лице (как правило, средняя часть лица свободна от сыпи), разгибательных поверхностях рук и ног, иногда сопровождаются мокнутием и образованием корочек. В старшем возрасте экзематозные поражения появляются на сгибательных поверхностях суставов (преимущественно поражаются шея и руки) и характеризуются выраженной сухостью кожи. Нарушение барьерной функции кожи проявляется увеличением трансдермальных потерь воды. Следствием расчесывания элементов сыпи, особенно в ночное время, является лихенификация. У взрослых больных встречается пруригоподобная форма АД, для которой типичны узловые поражения кожи с экскориацией и лихенификацией. Обострения заболевания часто начинаются с появления зуда без видимых поражений кожных покровов, впоследствии присоединяются эритема, папулы, инфильтрация.
В отсутствие специфических диагностических лабораторных маркеров диагноз АД устанавливается на основании клинических проявлений. Диагностические критерии Hanifin и Rajka включают зуд, типичную морфологию и локализацию, хроническое или рецидивирующее течение, отягощенный в отношении атопии индивидуальный либо семейный анамнез (для диагностики АД необходимо 3 из 4 больших критериев или 3 из 21 малого).
Лечение обострения АД представляет собой терапевтическую задачу, подразумевающую достижение быстрого и эффективного контроля над острыми симптомами заболевания без нарушения общего плана лечения, направленного на длительную стабилизацию, профилактику обострений и предупреждение побочных реакций. Обострение иногда может помочь выявить факторы, провоцирующие развитие заболевания (аллергию, инфекцию), поэтому в ходе первоначального обследования необходимо провести детальный расспрос об обстоятельствах появления сыпи и тщательное дерматологическое обследование, включая пальпацию лимфатических узлов и осмотр естественных отверстий, кожных складок. Профессиональный подход к оценке обострения создает предпосылки для формирования хорошей приверженности к лечению в дальнейшем. Пациент часто имеет собственное мнение о причине, вызвавшей обострение заболевания, поэтому пренебрежительные замечания врача могут вызвать у него или его родителей неудовлетворенность качеством медицинской помощи. Опасения больных по поводу появления побочных действий должны быть обязательно учтены.
Дефиниции лечебных стратегий
Длительная ремиссия без поражения кожных покровов и необходимости проведения медикаментозного лечения обычно считается синонимом излечения, при этом временные рамки промежутка, при котором терапевтическое вмешательство не требуется, все еще окончательно не определены. Ремиссия, достигнутая посредством устранения контакта с ирритантами/аллергенами и монотерапии эмолентами, не сопоставима с таковой, достигнутой при помощи приема иммуносупрессивных или биологических препаратов (табл. 1).
Базисная терапия и уход за кожей
АД – это хроническое заболевание, поэтому лечение данной патологии должно планироваться с долгосрочной перспективой и при условии тщательного анализа безопасности длительной терапии.
Очищение
Очищать кожные покровы следует тщательно, но в то же время бережно и осторожно, чтобы удалить корочки и механически устранить бактериальное загрязнение в случае бактериальной суперинфекции. Для этой цели могут использоваться гипоаллергенные очищающие средства с антисептиком или без такового, не раздражающие кожные покровы; они выпускаются в различных галеновых формах (синтетические моющие средства, водные растворы). Учитывая кратковременность действия некоторых антисептиков, большое значение отводится механическому очищению. Уровень рН кожи следует поддерживать в физиологическом диапазоне (в пределах 5-6). У детей раннего возраста легче выполнить первую стадию деликатного очищения кожи при помощи подгузника на пеленке, а не непосредственно в ванне. Дальнейшее очищение при помощи быстрого ополаскивания проводится в чуть теплой ванне. Сокращенная длительность купания (только 5 мин) и использование специальных масел для ванны (на протяжении 2 последних минут купания) направлены на предотвращение дегидратации эпидермиса. Европейские эксперты рекомендуют принимать ванну, особенно новорожденным, не чаще 3 раз в неделю, но последние проспективные исследования, в которых сравнивались различные режимы купания (2 раза vs 1 раз в неделю), доказали, что частота и длительность гигиенических процедур не оказывают значимого влияния на степень увлажнения кожи. Как правило, топические эмоленты наносят после ванны/душа и последующего деликатного высушивания кожи, оставляющего последнюю немного влажной.
Терапия эмолентами
АД ассоциирован с нарушением барьерной функции кожи, что облегчает проникновение аллергена вглубь кожных покровов, а также повышает предрасположенность к раздражению и последующему кожному воспалению. Стоимость высококачественных гипоаллергенных эмолентов достаточно высока; данный факт значительно ограничивает их широкое применение. Терапия эмолентами является безрецептурной и требует ежедневного применения больших доз препаратов (30 г/сут, или 1 кг/мес, для взрослых). Аппликация эмолентов на воспаленную кожу плохо переносится, поэтому они применяются после купирования обострения заболевания. Наиболее оптимальным считается нанесение защитных мазей, которые также могут использоваться в качестве масел для ванн или геля для душа (рис.).
Гидратация кожи взрослых, как правило, достигается посредством 2-кратной аппликации (в течение суток) увлажняющих средств, содержащих глицерол, а при условии хорошей переносимости – препаратов с концентрацией мочевины 5%. Эмульсии, мицеллярные растворы, а также масла для ванн помогают купировать обострение заболевания. Использование эмолентов уменьшает сухость и зуд во время лечения АД, а также улучшает барьерную функцию кожи. Существуют данные доказательной медицины относительно применения эмолентов для предотвращения развития АД в группах риска, уменьшения объема терапии ТКС и снижения сухости кожи. Следует избегать использования эмолентов, содержащих потенциально аллергогенные белки растительного происхождения (арахис, овес, пшеница) в наиболее уязвимых группах – у детей в возрасте до 2 лет.
Элиминационные стратегии
АД ассоциирован с реакциями гиперчуствительности немедленного и замедленного типа к аллергенам окружающей среды, в том числе к пище и веществам для ингаляции. Развитие АД чаще всего связывают с такими пищевыми аллергенами, как коровье молоко, куриные яйца, пшеница, соя, фундук, арахис. У детей старшего возраста, подростков и взрослых необходимо учитывать вероятность развития перекрестной пищевой аллергии. Течение заболевания могут осложнять различные ирританты, в том числе химические вещества и физические факторы.
Пищевая аллергия
Примерно у трети детей со среднетяжелым и тяжелым течением АД имеет место пищевая аллергия. Распространенное представление о том, что пищевая аллергия является частой причиной АД, ошибочно. Родителей следует предупреждать о том, что общие элиминационные диеты не рекомендуются, поскольку могут оказывать неблагоприятное влияние. Основным способом лечения детей, страдающих АД и имеющих доказанную пищевую аллергию, является тщательный уход за кожей, а определению и элиминации триггерных факторов отводится менее значимая роль.
Аэроаллергены
Результаты клинических и экспериментальных исследований убедительно доказывают, что аэроаллергены являются значимыми триггерными факторами АД. Описаны случаи обострения экзематозных поражений кожи после контакта аэроаллергенов с кожей или их ингаляций, но испытания элиминационных стратегий демонстрируют противоречивые результаты. Рутинное диагностическое обследование при подозрении на аллергию к аэроаллергенам включает определение уровня специфического IgE при помощи кожных скарификационных тестов или исследования in vitro, однако оба этих метода имеют низкую прогностическую значимость. Учитывая, что в настоящее время отсутствует стандартная провокационная проба для больных с аэроаллергенопосредованным АД, целесообразность применения специфических элиминационных стратегий следует рассматривать у пациентов с высоким уровнем сенсибилизации и хроническим среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (табл. 2).,
Контактная аллергия
Контактная аллергия диагностируется у 40-65% больных АД и является причиной ухудшения состояния кожных покровов. Исследование при помощи патч-тестов рекомендуется больным с упорным течением заболевания, атипичной локализацией высыпаний, ухудшением состояния без видимой причины, а также пациентам, которым, вероятно, будут назначены системные препараты. Чаще всего необходимо исследовать эмульгаторы, ароматизаторы, консерванты, кортикостероиды и другие компоненты топических препаратов. Детям с длительно текущим дерматитом кистей рук и стоп рекомендуется проведение скарификационных тестов для выявления контактной аллергии и диагностики аллергического контактного дерматита.
Больным АД свойствен высокий риск развития профессионального контактного дерматита. Атопия усиливает действие ирритантов и аллергенов, воздействующих на парикмахеров, уборщиц, рабочих металлообрабатывающей промышленности, механиков, медицинских сестер; среди представителей перечисленных профессий экзема кистей рук является чрезвычайно распространенным заболеванием.
Топическая противовоспалительная терапия
Эффективность топической терапии зависит от 3 фундаментальных принципов: достаточной силы используемого препарата, адекватной дозировки и корректной аппликации. Топические препараты, особенно мазь, всегда следует наносить на увлаженную кожу. Если эмоленты и противовоспалительные топические средства необходимо использовать на одном и том же участке, то сначала следует провести аппликацию крема, а затем (через 15 мин) нанести мазь. Даже без применения влажного обертывания топическая терапия занимает много времени: пациентам следует планировать длительность одного сеанса в пределах 30 мин. Обычно в течение суток достаточно проведения одной хорошо организованной процедуры; при наличии мокнутий может потребоваться более интенсивное лечение на протяжении нескольких дней.
Влажные обертывания
Дети и взрослые с острой фазой заболевания, мокнутием и эрозивными повреждениями кожи иногда плохо переносят стандартную топическую терапию; в таких случаях могут использоваться влажные обертывания вплоть до прекращения мокнутия. Влажные повязки с растворами ТКС применяются на протяжении более 14 дней (обычно более 3 дней), это безопасный вариант экстренного вмешательства, которое временно увеличивает системную биоактивность кортикостероидов. Необходимо наблюдение специализированной медицинской сестры для мониторинга течения заболевания и обучения пациентов и их родителей.
Кортикостероиды
ТКС – широко применяющиеся противовоспалительные препараты, которые наносятся на кожные покровы при наличии показаний (зуд, бессонница, рецидив высыпаний). В соответствии с классификацией Niedner ТКС ранжируются по силе действия: от слабых (класс I) до очень сильных (класс IV). Сильные и очень сильные ТКС (соответственно класс III и IV) чаще угнетают функцию надпочечников по сравнению с представителями I (слабые) и II (умеренно сильные) классов; но их системное действие может стремительно уменьшаться, что обусловлено быстрым восстановлением барьерной функции кожи. Врачам следует знать не только эту классификацию, но и американскую, которая предусматривает распределение ТКС на семь групп: от VII (самые слабые) до I (самые сильные). Не рекомендуется использовать очень сильные ТКС для лечения АД, особенно у детей. Риск развития побочных эффектов ниже при использовании относительно новых ТКС с коротким периодом полувыведения, таких как предникарбат, флутиказон и мометазон. Хорошо спланированное системное лечение АД может быть более безопасным и целесообразным, чем длительное применение очень сильных ТКС. Для рутинной терапии обострения заболевания, как правило, достаточно однократной аппликации сильного ТКС в течение 3-6 дней. При легком течении заболевания небольшое количество ТКС, наносимое 2-3 р/нед (месячное количество для новорожденных – 15 г, для детей школьного возраста – 30 г, для подростков и взрослых – 60-90 г), ассоциированное с применением эмолентов по собственному усмотрению, позволяет поддерживать значения индекса SCORAD в пределах 15-20. Использование подобных количеств даже сильных ТКС обычно не приводит к развитию системных и локальных побочных эффектов. Самый эффективный путь снижения суммарной дозы ТКС и профилактики возникновения стероидассоциированных побочных действий заключается не в уменьшении их дозировки во время обострения заболевания, а в постоянном применении эмолентов в комбинации с ранним назначением противовоспалительных средств для стабилизации течения заболевания и профилактики развития обострения, требующего интенсивного лечения.
Зуд является ключевым симптомом, использующимся для оценки ответа на проводимую терапию; не следует начинать уменьшать дозу дозы ТКС до полного исчезновения зуда. Алгоритм перехода от ежедневного применения препаратов к поддерживающей фазе лечения не стандартизирован. Некоторые эксперты предпочитают постепенно уменьшать дозу ТКС во избежание появления синдрома отмены. Эта стратегия предполагает переход на более слабый ТКС или продолжение применения более сильного ТКС с уменьшением частоты нанесения.
Топические ингибиторы кальциневрина
ТИК характеризуются высокой противовоспалительной и противозудной активностью и небольшим спектром побочных действий, свойственных ТКС (атрофия кожи). Выбор класса ТИК следует проводить индивидуально, учитывая чувствительность пораженной кожи, вероятность развития побочных эффектов, а также экономические аспекты терапии. Для местной терапии АД разрешены два ТИК, не содержащие кортикостероидов: мазь такролимуса и крем пимекролимуса. Противовоспалительное действие этих препаратов обусловлено ингибированием продукции провоспалительных цитокинов Т-клетками, а противозудное действие опосредовано ингибированием дегрануляции тучных клеток. Противовоспалительное действие 0,1% мази такролимуса сопоставимо с таковым ТКС средней степени активности, тогда как у 1,0% крема пимекролимуса оно намного ниже. Безопасность такролимуса и пимекролимуса доказана в ходе различных клинических исследований, подтвердивших отсутствие негативных проявлений при применении этих препаратов в рутинной клинической практике. Наиболее частым побочным эффектом при нанесении ТИК является транзиторное чувство жара и жжения в месте аппликации на протяжении первых нескольких дней лечения. Оно появляется через 5 мин после аппликации ТИК и может сохраняться более часа, но интенсивность и длительность неприятных ощущений обычно уже через неделю уменьшаются (при условии 2-кратной аппликации в течение суток). Несколько дней инициальной терапии ТКС перед началом лечения ТИК могут уменьшить неприятное чувство жжения, поэтому следует рекомендовать перекрестное использование препаратов в течение 1-й недели. У пациентов, принимающих ТИК, может возникать транзиторное чувство жжения после употребления алкоголя, но это неприятное ощущение можно нивелировать посредством приема перед этим 500 мг ацетилсалициловой кислоты. Ни один из ТИК не вызывает атрофии кожных покровов, поэтому на деликатных участках (периорбитальная, периоральная и подмышечные области, гениталии, паховые складки) применение ТИК более целесообразно, чем использование ТКС. Также эти препараты показаны для проведения длительной топической терапии.
Данные доклинических и клинических исследований не подтверждают увеличения риска развития лимфомы, других видов неоплазий или фотомутагенности, но длительный пероральный прием такого ингибитора кальциневрина, как циклоспорин, ассоциирован с возрастанием риска фотомутагенности у пациентов, перенесших трансплантацию солидных органов. Поэтому больным, получающим ТИК, следует рекомендовать пользоваться солнцезащитными средствами.
Эффективность длительной монотерапии такролимусом подтверждена у детей и взрослых; данные доказательной медицины, освещающие безопасность его применения у детей младше 2 лет, немногочисленны. Безопасность крема пимекролимуса изучалась у новорожденных и детей раннего возраста в комбинации с ТКС, причем последний назначался только при обострении заболевания. Оба ТИК разрешены к применению в ЕС уже более 2 лет.
Проактивная терапия
Традиционно топическая противовоспалительная терапия назначается только при наличии высыпаний; лечение этими препаратами прекращается при исчезновении видимых кожных повреждений. Этот традиционный реактивный подход в последнее десятилетие был дополнен концепцией проактивной терапии, которая определяется как комбинация предопределенного длительного низкодозового противовоспалительного лечения, наносимого на ранее поврежденные участки кожи, в сочетании с аппликацией эмолентов на всю поверхность тела и регулярными контрольными клиническими осмотрами. При проактивной терапии топический препарат наносится обычно 2 р/нед на ранее пораженные участки кожи, лечение начинается только после полного исчезновения всех видимых высыпаний. При этом эмоленты продолжают ежедневно наноситься как на ранее поврежденные участки кожных покровов, так и на интактную кожу. Имеющиеся клинические данные свидетельствуют, что стероиды, такие как метилпреднизолона ацепонат и флутиказона пропионат, могут применяться на протяжении 3 мес, а мазь такролимуса – в течение года.
Статья печатается в сокращении.
Wollenberg A. ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. JEADV 2016; 30: 729-747.
Перевела с англ. Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України» № 17 (390), вересень 2016 p.